高利教授采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治腦梗X的思路

高利教授采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治腦梗X的思路 233中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志2019年3月第26卷第2期Chin JTCM WMCrit Care，March2019，Vol.26，No.2名醫(yī)經(jīng)驗(yàn)高利教授采用中西醫(yī)結(jié)合方法診治腦梗死的思路宋玨嫻1黃禮媛1王細(xì)文2王平平1王寧群11首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京100053；2江西省靖安縣中醫(yī)院，江西靖安330600通信作者宋玨嫻，Email songjuexianvip.163.【摘要】目前，腦血管病的“四高”特點(diǎn)和年輕化趨勢仍然是危害我國人民健康的主要問題。 據(jù)此，高利教授一直致力于腦血管疾病危險(xiǎn)因素的探討和中西醫(yī)結(jié)合診療實(shí)踐。 為使廣大西醫(yī)同道能理解并接受，高利教授把中醫(yī)證候?qū)W與現(xiàn)代病因病理學(xué)相結(jié)合，對腦梗死進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合分期分型，創(chuàng)新性地將其簡化為4個證型并給予相應(yīng)的中醫(yī)辨證治療,使廣大中西醫(yī)醫(yī)生能從宏觀到微觀全面認(rèn)識腦梗死的病情，并使患者在辨證治療在獲得了較好的臨床療效。 經(jīng)過多年的總結(jié)積累，高利教授對腦梗死的診療已形成了鮮明的臨床和學(xué)術(shù)特色。 【關(guān)鍵詞】腦梗死，急性期；中西醫(yī)結(jié)合；診療思路基金項(xiàng)目北京市中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程高利名醫(yī)傳承工作站項(xiàng)目（京中科字xx136）DOI10.3969/j.issn.1008-9691.2019.02.024Professor GaoLis thoughtson diagnosis and treatment of cerebral infarction byintegration of traditional Chinese and western medicine Song Juexian1,Huang Liyuan1,Wang Xiwen2,Wang Pingping1,Wang Ningqun11Department ofNeurology,Xuanwu Hospital,Capital MedicalUniversity,Beijing100053,China;2Jingan CountyHospital ofTraditional Chinese Medicine,Jingan330600,Jiangxi,ChinaCorresponding author:SongJuexian,Email:songjuexianvip.163.【Abstract】Presently thefour highcharacteristics andrejuvenation trendsof cerebrovasculardiseases arestill themain problemsthat endangerthe healthof ourpeople.Aordingly,Professor GaoLi hasbeen mittedto thediscussion ofrisk factorsfor cerebrovasculardiseases andthe practiceof usingintegration of traditional Chinese and western medicine fordiagnosisand treatmentofthese diseases.In orderto enablethe majorityof westernmedicine doctorsto understandand aepthis idea,Professor GaoLi binestraditional Chinesemedicine(TCM)syndromes withmodern etiologyand pathology,classification ofstages andtypes of cerebral infarctionby Chineseand westernmedicine,the acutecerebralinfarctionpatients aresimplified innovativelyinto fourTCM syndromesand appropriatetreatments aregiven tothem,so thatthe majorityoftraditional Chineseand westernmedicinedoctors canprehensively recognizethe conditionof thisdisease frommacroscopic tomicroscopic pointsof view.By hisabove binationoftraditionalChineseandwesternmedicinereasoning,the patientsobtained bettercurative effect.After multipleyears ofsummary andaumulation ofhis experiences,Professor GaoLi hasdeveloped thedistinct clinicaland academiharacteristics forthe diagnosisandtreatmentofcerebralinfarction.【Key words】Acute cerebralinfarction;Integration oftraditionalChineseandwesternmedicine;Diagnosis andtreatment ideasFundprogram:Beijing MunicipalAdministration ofTraditional ChineseMedicine XinhuoInharitance3+3EngineeringProject,Gaoli FamousOld TraditionalChineseMedicineDoctor InheritingOffice Station(Jingzhong Branchxx136)DOI10.3969/j.issn.1008-9691.2019.02.024多年來，雖然政府部門對腦血管疾病的防治進(jìn)行了大量投入，但其發(fā)病率高、致殘率高、復(fù)發(fā)率高、病死率高的“四高”特點(diǎn)和年輕化趨勢仍無明顯變化。 高利教授在腦血管疾病的臨床診療中，對腦血管疾病的危險(xiǎn)因素進(jìn)行了多年探討，最早提出胃腸道疾病是導(dǎo)致腦血管疾病危險(xiǎn)因素的觀點(diǎn)，并在臨床上根據(jù)患者臨床表現(xiàn)，把中醫(yī)辨證與現(xiàn)代病因病理學(xué)相結(jié)合，從中西醫(yī)結(jié)合角度將復(fù)雜的腦梗死急性期簡單地分為4個證型，既簡化了復(fù)雜的中醫(yī)辨證，又為腦梗死的分型提供了參考依據(jù)，使中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)生能既宏觀又微觀地認(rèn)識和診治本病。 本人有幸?guī)煶杏诟呃淌?，親聆教誨并付諸實(shí)踐，深感受益頗多。 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腦梗死病因認(rèn)識的不斷提高，腦梗死不同時期的病理學(xué)變化已逐漸明晰，治療方法亦逐漸多樣化，目前的治療方法有擴(kuò)容、抗凝、降纖溶、抗血小板聚集、抗氧自由基、腦保護(hù)、溶栓等，并已基本達(dá)到普及。 多年來的臨床實(shí)踐表明，溶栓治療療效明顯但不良反應(yīng)頗多，由于其嚴(yán)格的時間窗限制和適應(yīng)證，能接受溶栓治療的患者很少，抗血小板聚集和他汀類藥物治療有一定療效但不良反應(yīng)也不少見，而其他治療方法單獨(dú)使用且能獲益者并未得到公認(rèn)。 高利教授根據(jù)多年的中西結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)，將腦梗死不同時期病理學(xué)變化與患者證候結(jié)合起來，將腦梗死分為三期四型三期為急性腦梗死后的炎性損傷期（急性期）、損傷與修復(fù)并存期（亞急性期）、神經(jīng)修復(fù)期（恢復(fù)期）；四型為痰熱型、痰濕型、氣虛型和陰虛型。 臨床依據(jù)此分期分型進(jìn)行治療效果顯著。 1分期1.1炎性損傷期（急性期）一般認(rèn)為，腦梗死急性期為1014d，此期的病理學(xué)變化以炎性損傷、自由基損傷為主。 臨床上，患者除了有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征外，大都有口氣臭穢、舌苔黃厚或黃膩、口渴喜飲、口中黏痰、大便干燥或不爽等表現(xiàn)，根據(jù)病灶部位及大小可出現(xiàn)昏迷或無昏迷；大部分患者血清C-反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素（IL- 1、 6、8）或腫瘤壞死因子（TNF）等炎癥因子有不同程度增高，少數(shù)病例可有白細(xì)胞計(jì)數(shù)或中性粒細(xì)胞輕度升高。 中醫(yī)學(xué)將此期歸屬于熱證（痰熱型）范疇，為實(shí)證（邪實(shí)），顯示出了痰熱之邪234中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志2019年3月第26卷第2期Chin JTCM WMCrit Care，March2019，Vol.26，No.2在腦梗死急性期的主導(dǎo)地位。 在治療原則上應(yīng)以清熱化痰、通腑瀉濁為主。 用藥方面除基礎(chǔ)西藥外，常加用醒腦靜注射液靜脈滴注（靜滴），同時口服或鼻飼院內(nèi)中藥協(xié)定處方“痰火方”。 本課題組前期研究顯示，患者服用“痰火方”后癥狀和體征及中醫(yī)證候評分等均出現(xiàn)不同程度好轉(zhuǎn)，血清炎癥因子明顯下降，影像學(xué)檢查顯示病灶不同程度局限化，周圍水腫減輕，提示腦梗死急性期主要是由炎性損傷導(dǎo)致的神經(jīng)元凋亡，病理學(xué)表現(xiàn)與中醫(yī)學(xué)熱證（痰熱型）密切相關(guān)，運(yùn)用清熱化痰、通腑瀉濁法治療是行之有效的1。 1.2損傷與修復(fù)并存期（亞急性期）腦梗死患者多在35d或更長一段時間后癥狀開始好轉(zhuǎn)，隨著機(jī)體自身調(diào)節(jié)機(jī)制和藥物療效的顯現(xiàn)，神經(jīng)損傷與修復(fù)并存。 高利教授認(rèn)為，此期持續(xù)時間長短取決于患者的體質(zhì)、年齡、病灶大小及合并癥等因素。 病灶小、自身調(diào)節(jié)功能良好的患者可能較快轉(zhuǎn)入以神經(jīng)修復(fù)為主，而病灶較大、自身調(diào)整功能不全的患者可能需要更長的時間，推測神經(jīng)元修復(fù)啟動的時間可能與機(jī)體自身調(diào)節(jié)功能相關(guān)。 鑒于人體進(jìn)化的完美性，神經(jīng)元修復(fù)遲早會啟動，損傷持續(xù)時間及神經(jīng)元修復(fù)開始的早晚與患者體質(zhì)及病灶大小有密切關(guān)系。 此期中醫(yī)痰熱證候逐漸減輕，部分患者出現(xiàn)氣短乏力、汗出、納差或小便不利等表現(xiàn)，病情較重者還可出現(xiàn)二便失禁，此時舌苔由黃轉(zhuǎn)為白潤，呈現(xiàn)氣虛（脾腎兩虛）兼痰濕證候。 在治療上，應(yīng)以補(bǔ)益脾腎為主，在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用中藥培元通腦膠囊（含何首烏、肉蓯蓉等補(bǔ)腎類藥物），或院內(nèi)中藥協(xié)定處方“氣虛方”與“痰濕方”并用，對有言語不清或意識障礙的患者可加用院內(nèi)中藥協(xié)定處方“開竅方”。 臨床證實(shí)，此期在補(bǔ)虛瀉濁原則指導(dǎo)下的用藥可使患者癥狀和體征顯著好轉(zhuǎn)，提示腦梗死后損傷與修復(fù)并存的病理學(xué)變化與中醫(yī)學(xué)氣虛型、痰濕型密切相關(guān)，補(bǔ)虛和瀉濁是此期的治療原則。 1.3神經(jīng)修復(fù)期（恢復(fù)期）腦梗死急性期造成了腦神經(jīng)元不同程度的凋亡，神經(jīng)功能受到相應(yīng)損傷，患者常出現(xiàn)癱瘓、失語、記憶力下降、反應(yīng)遲鈍等癥狀和體征。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“腎為先天之本”“腎藏志”，提示人的精神情志活動與腎臟功能密切相關(guān)。 腎精盛衰直接關(guān)系到腦髓的盈虧，決定了大腦認(rèn)知功能和行為的正常與否。 高利教授認(rèn)為，神經(jīng)元數(shù)量的絕對減少相當(dāng)于中醫(yī)的腎精虧虛，應(yīng)采用填補(bǔ)腎精的方法進(jìn)行治療。 現(xiàn)代藥理學(xué)研究亦表明，填補(bǔ)腎精中藥有修復(fù)神經(jīng)損傷的作用，可改善腦損傷后的各項(xiàng)功能2-3，此期應(yīng)使用填補(bǔ)腎精、健脾益氣、活血通絡(luò)的藥物治療，以改善腦梗死恢復(fù)期患者的癥狀和體征。 2分型通過臨床實(shí)踐積累，高利教授將復(fù)雜的中醫(yī)辨證與臨床疾病特點(diǎn)、病因病理學(xué)和影像學(xué)結(jié)合將腦梗死分為4型，目的是使廣大中西醫(yī)同道都能理解、接受并重復(fù)。 2.1痰熱型此型多見于炎癥損傷期（急性期），患者平素體質(zhì)較好，病灶偏大或部位在腦干。 患者除有神經(jīng)科體征外，多伴有面紅發(fā)熱、口氣臭穢、渴喜冷飲、口干口苦、心煩易怒、舌苔黃厚、舌體暗紅（或紫）、大便干而臭、小便色黃等主要證候特點(diǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢測血清炎癥因子或中性粒細(xì)胞升高可作為此型的參考依據(jù)。 2.2痰濕型此型三期均可見，患者平素體質(zhì)多偏虛，屬急性期者病灶一般不大，亦可由急性期病灶較大者轉(zhuǎn)化而來。 患者除有神經(jīng)科體征外，頭身沉重、偏側(cè)肢體無力或麻木、氣短、脘腹痞滿、口淡納呆、胸悶惡心、大便不爽、小便淋漓或有泡沫、舌苔膩（或滑）是主要證候特點(diǎn)。 實(shí)驗(yàn)室檢測血清炎癥因子多不高或短時間輕度升高可作為此型的旁證。 2.3氣虛型此型三期均可見，患者平素體質(zhì)偏虛，病灶一般不大，亦可由急性期病灶較大者轉(zhuǎn)化而來。 患者除有神經(jīng)科體征外，多表現(xiàn)為面色晄白、神疲乏力、氣短懶言、畏寒惡風(fēng)、手足不溫或有潮汗、大便稀薄或排便不爽、舌體胖大或暗淡。 甲癬、腳癬或雙足掌顏色發(fā)黃，腳掌皮膚角化過度可作為此型的旁證4。 2.4陰虛型此型三期均可見，患者平素體質(zhì)多陰陽不調(diào)。 患者除有神經(jīng)科體征外，兩顴暗紅、口唇色紅、心煩不寐、眩暈耳鳴、潮熱盜汗、手足心熱為此型的主要證候特點(diǎn)。 舌體瘦小、色暗紅，少苔或無苔可作為此型的旁證。 3腦梗死4型的中西醫(yī)結(jié)合治療原則隨著時間的推移，患者可因個人體質(zhì)、危險(xiǎn)因素、病灶大小和部位不同以及合并癥的差異呈現(xiàn)不同的證候變化。 對腦梗死的診療思路首先應(yīng)明確其屬于哪期，而后根據(jù)分期確定分型。 高利教授根據(jù)多年觀察發(fā)現(xiàn)，4型的臨床比例由高到低分別為痰熱型、痰濕型、氣虛型和陰虛型，認(rèn)為血瘀是各類腦梗死的共性。 臨床以相關(guān)西藥為基礎(chǔ)用藥，再根據(jù)證型加用中藥，收效良好。 痰熱型治療以清熱化痰、通腑泄?jié)釣橹鳎谖魉幓A(chǔ)上加用“痰火方”，有意識障礙者可酌情加用安宮牛黃丸。 痰濕型治療以健脾化濕為主，在西藥基礎(chǔ)上加用“痰濕方”，有意識障礙者可酌情加用蘇合香丸。 氣虛型治療以補(bǔ)益脾腎為主，在西藥基礎(chǔ)上加用“氣虛方”，亦可加用大活絡(luò)丸或華佗再造丸，有意識障礙者加用“開竅方”。 陰虛型治療以養(yǎng)陰益氣為主，在西藥基礎(chǔ)上加用“陰虛方”，亦可加用六味地黃丸或知柏地黃丸。 在上述用藥基礎(chǔ)上，無論哪種證型都同時加用活血化瘀藥物，常用中成藥有脈血康膠囊或通心絡(luò)膠囊，血瘀證明顯且大便干結(jié)者可選用大黃蟄蟲丸。 應(yīng)當(dāng)明確的是，因多種因素影響，臨床往往出現(xiàn)復(fù)雜的臨床綜合征，應(yīng)明確主要矛盾并確立治則。 參考文獻(xiàn)1劉倩,羅玉敏,宋玨嫻,等.中藥“痰火方”對腦血管造影患者血Fib、CRP、PAgT的影響J.北京中醫(yī)藥,xx,28 (6):407-408.Liu Q,Luo YM,Song JX,et al.Effect ofthe Chineseformulae dealingwith phlegmfire onFib,CRP andPAgT ofbrain angiographypatientsJ.Beijing JTradit Chin Med,xx,28 (6):407-408.2李林,魏海峰,張?zhí)m,等.中醫(yī)“腎生髓,腦為髓?！爆F(xiàn)代生物學(xué)基礎(chǔ)探討J.中國中藥雜志,xx,31 (17):1397-1400,1417.DOI:10.3321/j.issn:1001-5302.xx.17.001.Li L,Wei HF,Zhang L,et al.Modern biologicalbasis ofChinese medicaltheory thatkidney nouri