骶管麻醉.doc

骶管麻醉一、 簡(jiǎn)介骶管阻滯麻醉是將麻醉藥品經(jīng)骶裂孔注入骶部硬膜外的一種方法,是簡(jiǎn)單的單次硬膜外麻醉。正好位于督脈的腰俞穴部位，故有學(xué)者稱(chēng)其為“腰俞穴”麻醉。 適應(yīng)范圍廣：下腹部手術(shù)，腹股溝疝手術(shù),前列腺電切術(shù)，肛門(mén)肛管部手術(shù)，會(huì)陰部手術(shù)，如鞘膜積液,包皮環(huán) 特點(diǎn)：選點(diǎn)清楚,操作簡(jiǎn)單易行,松弛作用好,安全并發(fā)癥少,適應(yīng)范圍廣。二、形態(tài)與變移骶裂孔的形態(tài)、變異較大，寬度4MM-16MM，高度3MM-20MM，有人報(bào)告：骶裂孔形態(tài)多呈倒三角形（23%）、長(zhǎng)方形（19.4%）、方形（11.3%）、亦有馬蹄形（20%）、不規(guī)則形（15%）。有的無(wú)骶角、無(wú)骶裂孔、骶角不對(duì)稱(chēng)、尾骨骶化等變異。所有這些變異都會(huì)在骶管麻醉中造成障礙。還有一些肥胖病人根本摸不到任何標(biāo)記。骶角缺如或不明顯，必然引起觸摸骶角定位或從尾骨尖向上定位的困難。骶裂孔狹窄或方向偏歪等變異又是穿刺失敗的另一原因。故很多醫(yī)生甚至麻醉專(zhuān)家謝榮也認(rèn)為該部位穿刺成功率較低，約75%左右，在一定程度上減弱了它的使用價(jià)值。三、骶管內(nèi)容與穿刺關(guān)系 骶管為硬膜外腔，硬脊膜囊下端平第二骶椎的下緣，自硬膜囊止端至骶裂孔的平均距離為4.7CM。是硬膜外的最低端，所以是最安全的。但有少數(shù)人終止變異，可能前方即是硬膜囊。骶角下端到硬膜囊下端的距離；男性；5.7CM至7.5CM，女性；4.5-6.4CM這可作為穿入深度的參考值。臨床不應(yīng)超過(guò)3CM，囊在骶管內(nèi)緊貼后壁而遠(yuǎn)離前壁，前部布滿(mǎn)椎內(nèi)靜脈血管網(wǎng)，吻合豐富，血管固定不活動(dòng)，后方較稀疏。故穿刺針前部潛行易出血。四、定位方法A：直接觸摸法；兩骶角之間B：間接觸摸法，尾骨尖法定位 首先以食指摸到尾骨尖拇指向上4-6CM，以拇指壓此處突出標(biāo)志即兩骶骨角和第四骶骨嵴，然后在其中心觸摸凹陷和裂孔，作十字切痕，作為穿刺點(diǎn)。C：表面定位法；大小三角法 從患者左右髂后上棘連線(xiàn)與骶裂孔中點(diǎn)形成一個(gè)呈倒等腰三角即大三角。下頂角即為骶裂孔，即小三角。黃氏總括為“三角形中有三角，三角下部是三角”。下丁角即為穿刺部位，此總括頗為簡(jiǎn)明易記。D：丁氏垂線(xiàn)法 兩髂后上棘連線(xiàn)中點(diǎn)（即骶2棘突中點(diǎn)），垂直向下連線(xiàn)8cm，即可捫及凹陷。E；表面標(biāo)志法 S2棘突中點(diǎn)到骶角連線(xiàn)中點(diǎn)的距離為5.77.5CM，即可從上到下沿正線(xiàn)定位。F：5骨突定位法 黃氏采用5骨突定位，認(rèn)為其骨性標(biāo)志三角形的上角為骶中嵴末端膨隆處，三角形的兩下角為左右骶角，在其下有兩尾角與骶角呈正方形關(guān)系。因此在體表定位時(shí)這個(gè)三角形和正方形的五骨突，不管找到其中幾個(gè)，都能找出穿刺點(diǎn)部位。J；臀紋末端與骶尾關(guān)節(jié)聯(lián)合定位法 肥胖及局部變異者比較成功，俯臥位時(shí)臀紋末端及骶尾關(guān)節(jié)上方12CM左右的凹陷處定位。五、穿刺技巧 取左側(cè)臥位，雙下肢屈曲，以510ml注射器手感操作較為靈敏，在選點(diǎn)處垂直進(jìn)針0.51cm即能成功。肥胖患者骶角標(biāo)志不清晰時(shí)，免去皮膚局麻造成的腫脹，直接穿刺更能增加成功率。在三角的骶裂孔中分三區(qū)，上區(qū)易失敗，中區(qū)易成功，下部易麻醉不全。若骶孔較長(zhǎng)細(xì)而狹窄時(shí)，斜入法針尖穿過(guò)黃韌帶，進(jìn)入骶管的行程比垂直進(jìn)針要長(zhǎng)，穿過(guò)韌帶時(shí)的落空感明顯一些。在通常垂直不能刺入骶管時(shí)，亦可在常規(guī)穿刺點(diǎn)上下左右少許移位，一般試穿均能成功。 穿刺成功四要素的標(biāo)志：（1）落空感。（2）抽無(wú)回液回血。（3）推藥無(wú)阻力、針芯無(wú)壓縮回彈現(xiàn)象。（4）注藥后組織無(wú)腫脹。如針頭誤入深部脂肪組織推藥雖阻力不大，但可見(jiàn)皮下麻藥積聚而輕微隆起。穿刺成功后用2%利多卡因78ml快速注入，注完后再回抽無(wú)液，即拔針，十分鐘即可達(dá)到麻醉目的。 六、不良反映及處理 骶管麻醉屬于小范圍麻醉，全身影響小，一般是安全的，但亦有少數(shù)病例在麻醉過(guò)程中有中毒癥狀、出血、低血壓，甚至全脊麻等A.穿刺出血 在不良反應(yīng)中出血比較常見(jiàn)，有人報(bào)告穿刺一次成功而出血者占26%，我在臨床沒(méi)有這么多，僅約0.6%。多發(fā)生在落空感不明顯，穿刺較深損傷骶管內(nèi)靜脈叢。特別是碰抵骶管，在前壁推進(jìn)，損傷和誤入血管的機(jī)率較高。對(duì)回抽有血者立即退針改向上少許移位、試穿成功、回抽無(wú)血即注藥，再有血者即放棄，改用局麻。對(duì)回抽無(wú)血，注藥后有癥狀者，不能否認(rèn)因回抽而產(chǎn)生負(fù)壓，使血管壁阻塞了針口，形成單項(xiàng)活瓣。所以對(duì)穿刺不理想者，要邊推邊抽，發(fā)現(xiàn)有血立即停藥拔針，以減少麻藥進(jìn)入、滲入血管引起麻醉不全，或中毒癥狀。B誤入蛛網(wǎng)下腔引起全脊麻，是一種嚴(yán)重的并發(fā)癥。脊髓末端一般平第二骶椎下緣，異常骶裂孔，裂口位置高，蛛網(wǎng)膜終室異常降低，穿刺進(jìn)入蛛網(wǎng)下腔的機(jī)率就越高。附用小劑量氯胺酮可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。 預(yù)防全脊麻措施：采用穿刺點(diǎn)“寧低勿高”。尾骨尖向上5cm為宜，“寧直勿斜”，“垂直進(jìn)針”?！皩帨\勿深”，“入腔即?！薄Ｗ⑺帯皩幧傥鸲唷?。注藥78ml足夠，“邊推邊抽”的原則進(jìn)行。密切觀察麻醉平面，若足大趾麻痹，活動(dòng)受限，提示全脊麻的可能，作好搶救。C腰腧麻醉致特異性反應(yīng)罕見(jiàn)，救治不及時(shí)，后果嚴(yán)重。注藥后出現(xiàn)脈緩BP0/0，昏迷H，P驟停七、小兒肛門(mén)手術(shù)骶管麻醉的鎮(zhèn)痛問(wèn)題1.采用靜脈套管針、持續(xù)骶管麻醉用于小兒肛腸外科手術(shù)是一種理想的選擇。小兒骶裂孔清楚，容易辨認(rèn)，骶管腔小，硬膜菲薄，神經(jīng)纖細(xì)，骶管給藥容易阻滯完善，能滿(mǎn)足無(wú)痛、松馳的要求。持續(xù)骶管可重復(fù)注藥，有效降低局麻藥中毒的危險(xiǎn)。安全并發(fā)癥少，特別是適用嬰幼兒手術(shù)，有獨(dú)到之處。2.小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛的關(guān)鍵找準(zhǔn)用藥劑量骶管內(nèi)曲馬多2MG/KG時(shí)鎮(zhèn)痛效果，最為滿(mǎn)意。附用小劑量氯胺酮可延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間。48H無(wú)需鎮(zhèn)痛者達(dá)60%。它的優(yōu)點(diǎn)在于：痛苦小，在麻醉下，使病人在無(wú)疼痛的狀態(tài)下完成手術(shù)，較局麻減少了反復(fù)進(jìn)針，同時(shí)避開(kāi)了疼痛敏感區(qū)，從而大大減輕患者痛苦。進(jìn)針遠(yuǎn)離病灶，減少水腫、皮下淤血及感染機(jī)會(huì)。效果好，麻醉完全，肛門(mén)松馳，術(shù)野清晰，保證了手術(shù)順利進(jìn)行。持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)。安全可靠，并發(fā)癥少。3.藥物濃度和劑量：以往多以應(yīng)用利多卡因、布比卡因?yàn)橹?。左旋?