治療喉返神經麻痹醫(yī)案幾則.doc

治療喉返神經麻痹醫(yī)案幾則一、什么是聲帶癱瘓或喉返神經麻痹聲帶的運動受到大腦神經的支配。當支配聲帶運動的神經功能正常時，則聲帶可以內收、外展而無障礙，從而正常地發(fā)出聲音，否則，若支配聲帶運動的神經受到損傷或病變影響，聲帶就不能正常運動而出現運動癱瘓，從而產生以聲音嘶啞為主要表現的臨床癥狀，因此稱為聲帶癱瘓。由于支配聲帶運動的神經主要是喉返神經（也可能與喉上神經有關。這兩支神經均來源于第對腦神經迷走神經），因此，臨床醫(yī)生對于聲帶癱瘓也習慣性地稱為喉返神經麻痹。在解剖上，由于左側喉返神經是迷走神經從胸腔分出，繞過主動脈弓上行至喉，行程路徑較右側為長（右側喉返神經由迷走神經從右鎖骨下動脈處分支后上行至喉），故臨床以左側喉返神經麻痹更多見。二、哪些原因可以引起聲帶癱瘓或喉返神經麻痹下述原因均引起聲帶癱瘓，除了喉肌與喉關節(jié)疾病原因外，其他原因均屬于喉的神經麻痹所致，其中主要是喉返神經麻痹，有時亦存在喉上神經麻痹。1、中樞性病變：病位在腦，如腦動脈血栓形成、腦腫瘤、多發(fā)性腦脊髓硬化癥、癲癎、震顫性麻痹、腦軟化癥等，均有可能引起與聲帶運動有關的神經中樞功能障礙，從而產生聲帶癱瘓。是否由于顱內病變所致，一是需要了解有無上述疾病的某些癥狀與體征，二是通過頭部CT、MRI等檢查，從而可以作出判斷。2、周圍性病變：神經中樞以下的病變，均屬于周圍性病變。常見者有：（1）外傷：包括顱腦外傷（包括手術）、頸部外傷（包括手術）、胸腔外傷（包括手術）等。臨床上最常見的是甲狀腺手術損傷與頸部外傷，從而使喉返神經受到直接的損傷，產生聲帶癱瘓。（2）機械性壓迫與牽拉：如頸部腫瘤、頸部淋巴結腫大、甲狀腺腫瘤、主動脈瘤、食管癌、胸腔縱膈腫瘤、咽旁腫瘤、鼻咽癌向顱底侵犯（以及鼻咽癌放療對迷走神經的損傷）、肺尖部位病變、左心室擴大、胸腺壓迫等，均有可能引起喉返神經麻痹。可以進行相應的檢查以明確病因診斷。（3）周圍神經炎：某些急性病或急性傳染性疾病可以引起周圍神經炎，從而導致喉返神經麻痹。如病毒性感冒（流感）、帶狀皰疹、白喉、猩紅熱、麻疹、傷寒、急性風濕病等。一般在發(fā)生喉返神經麻痹前曾有這些疾病的明確病史。某些化學品或或重金屬亦可發(fā)生中毒性神經炎導致聲帶癱瘓。（4）原因不明。臨床上，約有1/3的病例難以查清病因。有些人認為這些病因不明者，亦可能與病毒感染有關。3、喉肌與喉關節(jié)疾?。汉淼募∪獠】梢砸鹇晭Оc瘓，如重癥肌無力（多為雙側性聲帶癱瘓）、喉結核、傷寒、破傷風等。喉的關節(jié)病變（喉部CT或MRI可以明確診斷），如環(huán)杓關節(jié)炎，氣管插管時環(huán)杓關節(jié)脫位，可以引起聲帶癱瘓。4、功能性障礙：如功能性喉痙攣、功能性內收肌癱瘓（癔病性失音），從而表現出聲帶癱瘓的癥狀，但與精神因素密切相關，越是精神緊張，越出現發(fā)音無力而致聲音嘶啞，甚至情急之下突然講話發(fā)不出聲音，而當神經狀態(tài)放松時，做好講話準備時再發(fā)音時，講話發(fā)音就可以基本正常。三、如何診斷聲帶癱瘓與喉神經麻痹1、病史：可能有外感、頸部外傷（或手術）、氣管插管，以及上述其他可能引起聲帶癱瘓的疾病病史。2、常見癥狀：聲帶癱瘓與喉神經麻痹時，主要出現以下癥狀：（1）聲音嘶?。郝曇羲粏?，或有漏氣感，嚴重時完全不能發(fā)音或僅有耳語聲?？砂橛兄v話費力，容易聲音疲勞，或劇烈運動時自覺短氣。（2）嚴重的喉返神經麻痹患者（雙側完全性喉返神經麻痹），可以出現吸氣性呼吸困難、喘鳴或窒息。（3）如果伴有喉的感覺神經麻痹時，則伴有進食時容易發(fā)生嗆咳（誤吸入氣管），尤以雙側感覺神經麻痹時更容易出現。（4）少數情況下，可伴有喉痛感。2、檢查方法：（1）常用纖維喉鏡檢查以明確診斷。主要體征有聲帶固定不能進行外展、內收的運動，可表現為單側或雙側聲帶癱瘓。臨床上以單側癱瘓、右側癱瘓者居多。環(huán)杓關節(jié)炎時，該部位可出現充血性改變。病情較輕者，可見聲帶松弛無力，運動失靈。（2）為了查明聲帶癱瘓是何病變引起的，有時需要進一步檢查顱腦CT、MRI，或胸部CT、MRI，以及頸部彩色B超，等。其中，左側聲帶麻痹時，最好進行肺部CT檢查，以排除，以排除左胸腔內病變造成的喉返神經麻痹（左側的喉返神經經過胸腔主動脈弓，容易受到主動脈形態(tài)改變性病變、肺部腫瘤的壓迫等影響）。（3）喉肌電圖與喉肌誘發(fā)電位檢測：對于喉返神經麻痹的預后、手術后損傷喉返神經的再生情況有診斷有較重要的參考價值。五、西醫(yī)如何治療聲帶癱瘓或喉返神經麻痹1、病因治療：（1）由于顱內疾病所致，首先治療顱內疾病，等顱內疾病好轉后，再考慮治療聲帶癱瘓。（2）由于各種腫瘤侵犯、壓迫引起的喉返神經麻痹，首先治療腫瘤，等腫瘤病變得到解決后，再考慮治療聲帶癱瘓。（3）由于周圍神經炎或原因不明引起的聲帶癱瘓，可以使用以下藥物治療。急性期，強的松30mg，早晨頓服；紅霉素0.25g，口服，4次/日。維生素B120mg，口服，3次/日；維生素B12100ug，肌注，1次/日。血管擴張劑，可用煙酸0.2g，口服，3次/日。ATP 40mg，口服，3次/日。此外，也還可以口服促進神經功能的某些藥物，如甲鈷胺，以及具有活血化瘀通絡作用的中成藥。（4）喉肌病變引起者，如重癥肌無力、喉結核、傷寒、破傷風，首先考慮治療原發(fā)疾病。（5）喉關節(jié)病變引起者，如環(huán)杓關節(jié)炎引起聲帶癱瘓，一是急性期以內治方法治療關節(jié)炎，二是在慢性期行環(huán)關節(jié)撥動手術；氣管插管引起環(huán)杓關節(jié)脫位，進行環(huán)杓關節(jié)撥動手術治療，多可恢復正常。（6）功能性障礙引起的聲帶癱瘓，以暗示療法、內治法為主。（7）對于手術或外傷所致喉返神經者，根據檢查情況，可考慮行喉返神經修復手術。2、理療：可用紅外線、紫外線照射、，以及電刺激療法。主要適合于周圍神經炎、手術與外傷后（神經未斷者）、原因不明者，喉返神經功能有可能得以恢復者。3、杓狀軟骨撥動術：可以反復多次進行（據報道有反復十余次撥動者）。主要適應證為環(huán)杓關節(jié)炎引起的環(huán)杓關節(jié)固定，以及氣管插管引起的環(huán)杓關節(jié)脫位，效果最好；也可用于其他原因所致的聲帶癱瘓，有可能改善發(fā)音質量，但不能恢復聲帶運動。4、局部注射：根據病情的不同，采用藥物、自體脂肪、人膠原蛋白之類，進行局部黏膜下注入。局部注射的方法可以改善發(fā)音質量，但不能使聲帶癱瘓的狀態(tài)得到康復。5、手術治療；根據病情的不同，有多種傳統(tǒng)手術方法或改進型手術方法可供選擇應用。這些手術方法，都只能改善發(fā)音質量，而不能使聲帶運動功能得到恢復。6、舌下神經喉返神經吻合術：國外報道，采用將舌下神經與受損的喉返神經吻合手術，從而恢復喉神經功能，治愈部分性（不完全性）聲帶癱瘓。7、其他：如果雙側聲帶完全性癱瘓引起呼吸困難者，需要氣管切開，以緩解呼吸困難。六、中醫(yī)如何治療聲帶癱瘓或喉返神經麻痹中醫(yī)藥對于聲帶癱瘓的治療具有較好療效，往往具有改善發(fā)音質量與促進神經功能恢復的雙重效果。主要方法為內服湯劑（辨證論治）、針灸療法、中成藥。1、辨證論治：（1）氣血瘀滯證：多因頸部手術、外傷后聲音嘶啞，或有喉部異物感，聲帶運動障礙。舌淡紅，或有瘀點，脈弦緩或澀。治以益氣活血，祛瘀通絡。補陽還五湯加減：黃芪15g 當歸尾10g 赤芍10g 地龍6g 川芎10g 桃仁10g 紅花6g 白花蛇1條 水蛭6g 郁金10g。（2）風邪入絡證：因外感風邪，突然嘶啞失音，喉中不適，伴惡寒、微熱、頭痛。間接喉鏡檢查見一側聲帶固定，舌質淡，苔薄白，脈浮。治以祛風通絡，宣肺開音。六味湯合牽正散：桔梗10g 甘草6g 薄荷6g 荊芥10g 僵蠶10g 防風6g 白附子6g 全蝎6g 石菖蒲10g 蜈蚣2條。（3）血瘀痰凝證：多見于中老年人，聲音嘶啞。檢查見聲帶運動障礙。舌質青紫，苔或膩，脈弦滑或弦澀。治以逐瘀祛痰，通絡開音。補陽還五湯合二陳湯加減：黃芪30g 當歸尾15g 赤芍10g 地龍6g 川芎10g 桃仁10g 紅花10g 法夏10g 陳皮10g 茯苓15g 甘草6g 水蛭6g 土鱉蟲6g。2、針刺治療：體針法：啞門、風府、天突、上廉泉、足三里，每次23穴，平補平瀉法，每天次。10次為療程。耳針法：肺、心、咽喉、聲帶、毛細血管。埋針，或用王不留行貼壓，日次。穴位敷貼：用馬錢子、川烏、生膽星各3g，研細末，分成等份，每次用份，置于膠布塊上，貼于患側人迎、水突，23日更換次，次為療程。水針法：病程不可超過6個月者，取人迎穴注射，藥物可用新斯的明0。5mg，或Vita B12100ug，或0。2利多卡因2ml，每天或隔天1次，5次1療程。3、中成藥：常用大活絡丹、小活絡丸，任選一種，一般需要服用三個月以上；以及其他某些具有活血化瘀通絡作用的其他中成藥。七、聲帶癱瘓或喉返神經麻痹相關問答1、哪些情況下，喉返神經麻痹不須治療而可得以自愈？如果能夠解除引起喉返神經麻痹的原發(fā)病因，一般是指腫瘤、胸腔病變等對喉返神經的壓迫、牽拉，在原發(fā)病得到有效治療后，喉返神經麻痹是可以在36個月內得以恢復正常功能的，其前提是喉返神經并未受到損傷。頸部手術、胸腔手術等，如果手術時對喉返神經有牽拉等影響，容易出現喉返神經麻痹。此種情況下，只要沒有損傷喉返神經，也是有希望可以自愈的，一般需要 36個月的時間。以上情況，如果在36個月后聲音無明顯改善情況，應當考慮進行治療，否則很有可能難以自愈。2、喉返神經麻痹后，為何未治治療，經過6個月左右，原本癱瘓的聲帶仍然不能正常運動，但聲音卻有所改善？正常情況下，發(fā)音時雙側聲帶向中線相互靠攏并閉合，呼吸時雙側聲帶向外抻展，形成較寬敞的聲門裂。在單側喉返神經麻痹的病態(tài)下，由于一側聲帶癱瘓并處于外展位，離中線有距離，發(fā)音時，雙側聲帶就不能靠攏、閉合，出現了發(fā)音時的聲門裂隙，因此發(fā)音質量變得較差或很差。但由于人體自我適應性修復功能，將逐漸使正常運動的一側聲帶在發(fā)音時向癱瘓側的聲帶盡可能地靠攏，經過一段時間的調整后，發(fā)音時兩側聲帶的距離就能夠靠攏或者完全閉合，于是發(fā)音的質量就得以改善或正常了。如果經過6個月以上仍然不能達到理想的調整狀態(tài)，從西醫(yī)學角度而言，這就需要手術治療，以改善發(fā)音質量，但不能恢復癱瘓聲帶的運動功能（如果是進行神經修復手術，則可以恢復聲帶的運動）；從中醫(yī)學角度而言，既可促使聲帶盡早完成功能調整進展，亦可恢復神經功能，使癱瘓的聲帶能夠運動，從而達到完全治愈的目的。3、甲狀腺手術（或頸部手術、外傷）后聲音嘶啞，能否恢復，如何治療？甲狀腺手術損傷神經（未切斷，或切斷后已經做神