事故致因理論.ppt

事故致因理論 1 安全認(rèn)識(shí)論 2 危害與事故模型 3 危害與事故模型 防護(hù)失敗 手套老化 4 事故致因理論 事故頻發(fā)傾向理論因果連鎖論能量意外釋放理論軌跡交叉理論系統(tǒng)安全理論 5 一 事故頻發(fā)傾向 1919年由英國(guó)M Greenwood提出 指?jìng)€(gè)別人容易發(fā)生事故的 穩(wěn)定的 個(gè)人的內(nèi)在傾向 認(rèn)為事故頻發(fā)傾向者的存在是工業(yè)事故發(fā)生的主要原因 6 預(yù)防事故措施 人員選擇即通過(guò)嚴(yán)格的生理 心理檢驗(yàn) 從眾多的求職人員中選擇身體 智力 性格特征及動(dòng)作特征等方面優(yōu)秀的人才就業(yè) 人事調(diào)整把企業(yè)中的事故頻發(fā)傾向者調(diào)整崗位或解雇 7 二 因果連鎖論 1931年由美國(guó)W H Heinrich提出 認(rèn)為事故的發(fā)生不是一個(gè)孤立的事件 而是一系列互為因果的原因事件相繼發(fā)生的結(jié)果 8 事故因果連鎖 9 事故金字塔 10 人的不安全行為的形成 遺傳 社會(huì)環(huán)境或管理缺陷 心理 生理上的弱點(diǎn) 安全意識(shí)低下 缺乏安全知識(shí)及技能等缺點(diǎn) 人的不安全行為 11 人為失誤 人為失誤 未能達(dá)到意圖所要求的結(jié)果的精神 身體活動(dòng) 因此 不僅是動(dòng)作 行為出錯(cuò)是失誤 判斷 決定錯(cuò)誤也是失誤 有時(shí)對(duì)自己來(lái)說(shuō)是 意圖達(dá)到的結(jié)果 但對(duì)同事 對(duì)上級(jí)來(lái)說(shuō)則不然時(shí) 也可視為 失誤 失誤 的相對(duì)性有的時(shí)候即使相同的行為 由于所處狀況和所要求的水平不同 有的可判斷為失誤 有的就不是失誤 12 人為失誤 人為失誤的產(chǎn)生過(guò)程人們是如何處理接收到的信息 如何付諸與行動(dòng)的呢 人腦的信息處理過(guò)程大致可分為三個(gè)階段 1 輸入階段2 媒介階段3 輸出階段人為失誤的三種類(lèi)型 輸入失誤 媒介失誤 輸出失誤 針對(duì)三種類(lèi)型的失誤 采取不同的對(duì)策 輸入失誤 設(shè)法使表示 顯示等易看 易懂媒介失誤 修改教育的方法輸出失誤 改良工具 加強(qiáng)操作方法等方面的培訓(xùn) 13 錯(cuò)覺(jué)與失誤 信息處理的第一階段發(fā)生的失誤 輸入失誤 在信息處理過(guò)程的入口處發(fā)生失誤 那么 以后的判斷 行動(dòng)也會(huì)出錯(cuò) 圖1 14 圖2 圖3 圖4 15 錯(cuò)覺(jué)與失誤 人會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué)的原因與人高度發(fā)達(dá)的信息處理能力有關(guān) 近的東西和遠(yuǎn)的東西相比 都是遠(yuǎn)的看上去長(zhǎng) 圖6 圖5 16 錯(cuò)覺(jué)與失誤 人產(chǎn)生知覺(jué)的過(guò)程有兩個(gè)途徑 自上而下的過(guò)程與自下而上的過(guò)程 自上而下的過(guò)程 從預(yù)測(cè) 期待 經(jīng)驗(yàn)等出發(fā) 在此基礎(chǔ)上處理信息 產(chǎn)生知覺(jué) 自下而上的過(guò)程 利用眼 耳 皮膚等身體部位接收光 聲等感覺(jué)信息 利用神經(jīng)回路和人腦的信息處理 產(chǎn)生知覺(jué) 17 18 看上去像什么 答案 牛 左側(cè)有朝這邊的臉 右側(cè)為肩的周?chē)?19 Q1右邊黑色部分如果看成是羽毛裝飾 則像是美國(guó)印地安人 如果看成是黑影子 則像是穿著登山服背朝后站著的愛(ài)斯基摩人的全身像 Q2中間的U字形線 如果看成是鼻子 則像是皮毛披肩包著下巴的老太太的臉 如果看成是下巴 則像是肩披披肩的年輕女子的側(cè)身姿勢(shì) 20 耶穌的頭像 留著長(zhǎng)發(fā)和蓄著胡須 21 乞討的少年 雅各的夢(mèng) 22 如何防止錯(cuò)覺(jué) 不發(fā)生錯(cuò)覺(jué)的信息傳遞方式 1 準(zhǔn)確 清楚地傳遞信息由于受周?chē)h(huán)境 前后信息和接收人的預(yù)測(cè) 期待等的影響 相同的信息有時(shí)會(huì)被感覺(jué)為意思完全不同的信息 因此 必須設(shè)法以正確的表達(dá) 清楚的顯示 清晰的通訊來(lái)傳遞信息 所以 你應(yīng)該注意經(jīng)常檢查周?chē)脑O(shè)施 儀表是否看得清 其它裝置是否聽(tīng)得清楚等 23 如何防止錯(cuò)覺(jué) 2 使信息重復(fù)同時(shí)利用兩種信息系統(tǒng)傳遞信息 例如顏色和文字等 對(duì)于防錯(cuò)覺(jué)可發(fā)揮很大作用 如果通過(guò)視覺(jué)和聽(tīng)覺(jué)兩種以上的感覺(jué)形式傳遞信息 即使一種形式發(fā)生錯(cuò)覺(jué) 其他形式還能糾正 3 顯示現(xiàn)在在哪里由于判斷不清在哪里而引起的失誤很多 在哪里 不僅是指地理的 空間的位置 還包括作業(yè)進(jìn)行到哪里這一時(shí)間的位置 24 如何防止錯(cuò)覺(jué) 防止錯(cuò)覺(jué)的巧妙設(shè)計(jì) 1 利用形 色 聲進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì) 減少錯(cuò)覺(jué)發(fā)生的幾率 紅色表示禁止 停止 有危險(xiǎn)感 方向盤(pán)向右轉(zhuǎn)是右轉(zhuǎn)彎 右側(cè)物體的開(kāi)關(guān)在右邊 操作桿抬起是增加 尊重這種顏色 形狀特征與人的理解之間的關(guān)系 并加以利用是非常重要的 與此相抵觸的設(shè)計(jì)則會(huì)產(chǎn)生錯(cuò)覺(jué) 導(dǎo)致失誤的操作 25 如何防止錯(cuò)覺(jué) 使位置 形狀 顏色標(biāo)準(zhǔn)化位置 形狀 顏色等盡可能按統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計(jì) 這會(huì)有助于防止錯(cuò)覺(jué)及判斷錯(cuò)誤 如 右邊東西總是在右邊 紅色的東西在哪里也應(yīng)該是紅的 26 管道識(shí)別 27 如何防止錯(cuò)覺(jué) 防止錯(cuò)覺(jué)的方法 加強(qiáng)意識(shí)手示呼叫 用手指指著辨識(shí)或操作的對(duì)象 并喊出其名稱(chēng)或意思 有助于預(yù)防錯(cuò)覺(jué) 手示呼叫的作用 1 用動(dòng)作 聲音使大腦活躍起來(lái) 2 用手指著 可把對(duì)象帶入視覺(jué)工作的視野中心 3 視野中心捕捉到的視覺(jué)信息與自己喊出的聽(tīng)覺(jué)信息相對(duì)照 通過(guò)這一過(guò)程所達(dá)到的效果是提高意識(shí) 可使發(fā)生失誤的概率減少到三分之一以下 28 如何防止錯(cuò)覺(jué) 防止錯(cuò)覺(jué)造成的失誤 設(shè)備的改良固然重要 但加強(qiáng)心理防范也不能忽視 對(duì)工作的熱情 與同事的人際關(guān)系 團(tuán)體配合好壞 對(duì)公司的信任 對(duì)家庭的牽掛等等 這些對(duì)工作注意力造成的影響非常大 如果不安 煩惱 就會(huì)使注意力下降 發(fā)生導(dǎo)致失誤的錯(cuò)覺(jué)的概率也會(huì)增大 所以加強(qiáng)心理防范非常重要 29 如何防止錯(cuò)覺(jué) 失誤者種種創(chuàng)造 不穩(wěn)重型自己容易犯錯(cuò)誤 所以寬容別人的錯(cuò)誤 總是做著什么 但也經(jīng)常犯錯(cuò) 有時(shí)會(huì)突發(fā)奇想 做一些讓人意想不到的事 30 如何防止錯(cuò)覺(jué) 從容 呆板型自己很少犯錯(cuò)誤 但對(duì)別人的錯(cuò)誤也寬容 工作慢慢悠悠 這種類(lèi)型的人會(huì)一步步地對(duì)周?chē)a(chǎn)生影響 31 如何防止錯(cuò)覺(jué) 謹(jǐn)慎 嘮叨型自己很少犯錯(cuò)誤 所以對(duì)別人的錯(cuò)誤也很?chē)?yán)厲 從容地花時(shí)間正確地完成工作 對(duì)別人的失誤尖銳地指出 32 如何防止錯(cuò)覺(jué) 爽快 挑剔性自己動(dòng)不動(dòng)就出錯(cuò) 卻對(duì)別人出錯(cuò)也很?chē)?yán)厲 工作有成績(jī) 但也常出錯(cuò) 如果能從自己的錯(cuò)誤中吸取教訓(xùn) 也會(huì)妥善對(duì)待別人的錯(cuò)誤 33 造成不安全行為和狀態(tài)的主要原因 不正確的態(tài)度技術(shù) 知識(shí)不足身體不適不良的工作環(huán)境 34 物的不安全狀態(tài)的形成 設(shè)計(jì) 制造缺陷 使用 維修保養(yǎng)不善 物的不安全狀態(tài) 35 事故預(yù)防的基本原則 工程技術(shù)方面改進(jìn)說(shuō)服教育人事調(diào)整懲戒 36 3E原則 Engineering 工程技術(shù) 運(yùn)用工程技術(shù)手段消除不安全因素 實(shí)現(xiàn)生產(chǎn)工藝 機(jī)械設(shè)備等生產(chǎn)條件的安全 Education 教育 利用各種形式的教育和訓(xùn)練 使職工樹(shù)立 安全第一 的思想 掌握安全生產(chǎn)所必須知識(shí)和技術(shù) Enforcement 強(qiáng)制 借助于規(guī)章制度 法規(guī)等必要的行政 乃至法律的手段約束人們的行為 37 三 能量意外釋放理論 1961年由Gibson和Haddon提出 認(rèn)為事故是一種不正常的或不希望的能量釋放 38 預(yù)防事故思路 防止能量或危險(xiǎn)物質(zhì)的意外釋放 防止人體與過(guò)量的能量或危險(xiǎn)物質(zhì)接觸 約束 限制人體與能量接觸的措施叫做屏蔽 39 事故預(yù)防措施 用安全的能源代替不安全的能源 限制能量 防止能量蓄積 緩慢地釋放能量 設(shè)置屏蔽設(shè)施 在時(shí)間和空間上把能量與人隔離 信息屏障 40 四 軌跡交叉理論 人的運(yùn)動(dòng)軌跡與物的運(yùn)動(dòng)軌跡發(fā)生意外交叉 即人的不安全因素和物的不安全狀態(tài)發(fā)生在同一時(shí)間 同一空間 或者說(shuō)相遇時(shí) 則將在此時(shí)間和空間發(fā)生事故 41 預(yù)防事故措施 在設(shè)計(jì)生產(chǎn)工藝時(shí)盡量減少或避免人與物的接觸 避免人的不安全行為與物的不安全狀態(tài)同時(shí)出現(xiàn) 嚴(yán)格操作規(guī)程 42 五 系統(tǒng)安全理論 該理論是二十世紀(jì)五十到六十年代在美國(guó)研制洲際導(dǎo)彈的過(guò)程中產(chǎn)生的 系統(tǒng)安全指在系統(tǒng)壽命周期內(nèi)應(yīng)用系統(tǒng)安全管理及系統(tǒng)安全工程原理 識(shí)別危險(xiǎn)源 Hazard 并使其危險(xiǎn)性 Risk 減至最小 從而使系統(tǒng)在規(guī)定的性能 時(shí)間和成本范圍內(nèi)達(dá)到最佳的安全程度 43 系統(tǒng)安全理論研究的對(duì)象 系統(tǒng)安全理論把人 機(jī)械 環(huán)境作為一個(gè)系統(tǒng) 整體 研究人 機(jī)械和環(huán)境之間的相互作用 反饋和調(diào)整 從中發(fā)現(xiàn)事故的致因 揭示出預(yù)防事故的途徑 44 事故是由系統(tǒng)內(nèi)部若干相互影響的因素引起 45 系統(tǒng)安全理論的原理 系統(tǒng)安全理論是接受了控制論中的負(fù)反饋的概念發(fā)展起來(lái)的 機(jī)械和環(huán)境的信息不斷地通過(guò)人的感官反饋到人的大腦 人若能正確地認(rèn)識(shí) 理解 做出判斷和采取行動(dòng) 就能化險(xiǎn)為夷 避免事故和傷亡 反之 如果所面臨的危險(xiǎn)未能察覺(jué) 認(rèn)識(shí) 未能及時(shí)地做出正確的響應(yīng)時(shí) 就會(huì)發(fā)生事故和傷亡 46 系統(tǒng)安全理論研究的問(wèn)題 機(jī)械的運(yùn)行情況和環(huán)境的狀況如何 是否正常 人的特性如何 是否正常 人對(duì)系統(tǒng)中危險(xiǎn)信號(hào)的感知 認(rèn)識(shí)理解和行為響應(yīng)如何 機(jī)械的特性與人的特性是否容配 人的行為響應(yīng)時(shí)間與系統(tǒng)允許的響應(yīng)時(shí)間是否相容等 47 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故發(fā)生的原因 系統(tǒng)安全理論認(rèn)為事故的發(fā)生是來(lái)自人的行為與機(jī)械特性間的失配或不協(xié)調(diào) 是多種因素互相作用的結(jié)果 因此 系統(tǒng)安全理論并不關(guān)注事故的表面原因 而是注意對(duì)事故深層次原因的研究 48 評(píng)價(jià)系統(tǒng)好壞的指標(biāo) 性能 能力 速度 產(chǎn)品質(zhì)量等指標(biāo) 時(shí)間 產(chǎn)品提交時(shí)間 方案提出時(shí)間等 費(fèi)用 研制費(fèi)用 使用費(fèi)用 停產(chǎn)損失等 可靠性 完成預(yù)定功能的概率 安全性 耐故障性等 適應(yīng)性 在運(yùn)行期間環(huán)境發(fā)生變化時(shí)的適應(yīng)性 49 可靠性分析 可靠性 系統(tǒng) 設(shè)備 元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成預(yù)定的功能的性能 通常用概率來(lái)定量描述 可靠度 系統(tǒng) 設(shè)備 元件等在規(guī)定的條件下和在預(yù)定的時(shí)間內(nèi)完成預(yù)定的功能的概率 50 故障及故障率 故障 系統(tǒng) 設(shè)備 元件運(yùn)行過(guò)程中性能低下而不能完成預(yù)定的功能時(shí)稱(chēng)為故障 故障率 單位時(shí)間內(nèi)發(fā)生故障的比率 51 現(xiàn)代安全系統(tǒng) 安全系統(tǒng) 人 管理 機(jī) 環(huán) 能量 信息 52 系統(tǒng)安全的三個(gè)命題 加拿大的道格拉斯提出 不可能根除一切危險(xiǎn)源和危險(xiǎn) 可以減少來(lái)自現(xiàn)有危險(xiǎn)源的危險(xiǎn)性 寧可減少總的危險(xiǎn)性而不是只徹底去除幾種選定的危險(xiǎn) 53 創(chuàng)新概念 改變了人們只注重操作人員的不安全行為而忽視硬件的故障 Fault 在事故致因中作用的傳統(tǒng)觀念 開(kāi)始考慮如何通過(guò)改善物的系統(tǒng)的可靠性來(lái)提高復(fù)雜系統(tǒng)的安全性 從而避免事故 沒(méi)有一種事物是絕對(duì)安全的 54 預(yù)防事故措施 嚴(yán)格系統(tǒng)的生命周期 控制危險(xiǎn)源 努力把后果嚴(yán)重的事故的發(fā)