淺析糖皮質激素的不良反應.doc

中成藥 淺析糖皮質激素的不良反應糖皮質激素為維持生命所必需，對人體的生理作用是多方面的。超生理量的糖皮質激素具有抗感染、抗過敏和抑制免疫反應等多種藥理作用，常被運用于治療各類應激反應、免疫性疾病和炎癥狀態(tài)。其臨床應用非常廣泛，但是不適當?shù)氖褂没蜷L期大劑量使用可導致多種不良反應和并發(fā)癥，甚至危及生命。本文將已知的糖皮質激素的副作用做一總結。 1常見的不良反應 1.1庫欣綜合征長期超生理劑量應用可引起水、鹽、糖、蛋白質及脂肪的代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖（俗稱滿月臉、水牛背）、痤瘡、多毛、無力、低血鉀、浮腫、高血壓、糖尿等。一般無需特殊處理，在停藥后可自行消失，必要時可對癥治療。凡有高血壓、動脈硬化、心腎功能不全的患者應慎用糖皮質激素。對同時應用強心甙和利尿劑的患者應注意補充鉀鹽。 1.2誘發(fā)或加重感染糖皮質激素的抗感染作用，其主要機制是抑制炎癥促進因子；抑制抗原抗體反應；降低毛細血管通透性，減輕毒素對機體的損害，從而減輕炎癥反應的癥狀。但激素無抗菌能力，而且抑制抗體形成，干擾體液和細胞免疫功能，使感染擴散。由于糖皮質激素有強大的抗細菌內毒素作用，可減少內源性致熱源的釋放，并能抑制下丘腦對致熱源的反應，有較好的退熱作用。在臨床實踐中，人們往往求效心切，把激素當成“退熱藥”，結果患者表面上解除了發(fā)熱，但感染卻擴散，病情進一步發(fā)展或在病毒感染的基礎上并發(fā)細菌感染、真菌感染等。曾有報道4例分別為“急性化膿性中耳炎”、“左頜下急性蜂窩織炎”、“上呼吸道感染”、“結核性腦膜炎”患者，因治療中濫用激素而死亡。所以一般感染性疾病應用激素必須嚴格掌握用藥指征，且劑量宜小，療程宜短；僅重危細菌感染出現(xiàn)嚴重毒血癥者可短期應用大劑量激素，且必須同時應用足量有效的抗感染藥物。病原不明的細菌感染、耐藥性細菌、真菌及病毒感染均應忌用。 1.3精神神經癥狀此癥多在使用激素數(shù)日后發(fā)生，偶可在注射激素1次后發(fā)生。激素可增強多巴胺-羥化酶及苯乙醇-N-甲基轉換酶的活性，增加去甲腎上腺素、腎上腺素的合成，去甲腎上腺素能抑制色氨酸羥化酶活性，降低中樞神經系統(tǒng)血清素濃度，擾亂兩者遞質的平衡，出現(xiàn)情緒及行為異常?？梢娦揽旄?、激動、不安、譫妄、定向力障礙、失眠、情緒異常、誘發(fā)或加重精神分裂癥、類躁狂抑郁癥，甚至有自殺者。大劑量還可誘發(fā)癲癇發(fā)作或驚厥。故有精神病傾向、精神病患者應禁用或慎用。一旦出現(xiàn)精神癥狀應及時停藥，同時使用鎮(zhèn)靜劑，并加強心理疏導及監(jiān)護。 1.4誘發(fā)或加重潰瘍、出血、穿孔糖皮質激素可促進胃酸和胃蛋白酶的分泌，減少胃黏液分泌，加強蛋白質分解代謝和抑制蛋白質合成，使胃黏膜失去保護和修復能力，故能誘發(fā)或加劇潰瘍病，甚至引起出血、穿孔的危險。為防止這一反應可同時加用制酸藥。 1.5骨質疏松糖皮質激素一方面可抑制腸道對鈣離子的吸收，抑制成骨細胞活力；另一方面能促進甲狀腺素的分泌而加強破骨作用，從而導致骨質疏松。因此，對長期或大劑量應用激素者應定期進行放射學檢查，一旦發(fā)現(xiàn)有骨質疏松即應停藥或配合補鈣、維生素等治療。 1.6肌萎縮、傷口愈合及兒童生長發(fā)育遲緩糖皮質激素能促進蛋白質分解和抑制蛋白質合成，造成負氮平衡，使肌肉萎縮和兒童生長發(fā)育遲緩，又能延緩肉芽組織的形成，可引起傷口愈合。 1.7類固醇糖尿病糖皮質激素能促進糖原異生，對抗胰島素，抑制組織對葡萄糖的利用，引起血糖升高和糖尿。糖皮質激素還能加重高糖誘導的胰島素抵抗，其作用機制與影響胰島素信號蛋白的磷酸化及蛋白表達等因素有關?；颊咭坏┏霈F(xiàn)血糖升高應當停藥或控制飲食或使用胰島素。 1.8皮膚病變面部皮膚對激素最為敏感，常見的有黑斑、皺紋、毛細血管擴張、多毛、痤瘡、紅斑反應、激素依賴性皮炎等。 1.9增加心腦血管疾病的風險據(jù)心臟雜志（Heart，2004，90:859-865）上的一項報告，口服糖皮質激素增加25%的心或腦血管疾病風險。 1.10誘發(fā)眼病濫用激素滴眼液可誘發(fā)青光眼、白內障、眼色素層發(fā)炎及角膜變厚、角膜傷口愈合減慢等。 2少見或罕見的不良反應 2.1過敏反應靜脈迅速給予大劑量激素可能發(fā)生全身性過敏反應，包括面部、鼻黏膜、眼瞼腫脹、蕁麻疹、氣短、胸悶、哮喘，甚至過敏性休克。 2.2心絞痛激素所致心絞痛的機制可能是由于激素快速進入機體內引起去甲腎上腺素和腎上腺素分泌過多，興奮受體，導致血管收縮，冠狀動脈阻力增加，發(fā)生心肌缺血。 2.3急性胰腺炎激素能增加胰腺分泌和胰液黏稠度，導致微細胰管阻塞，胰腺泡擴大及胰酶溢出，同時激素可導致高脂血癥及全身感染等因素而引起胰腺炎。 2.4類固醇肌病大量使用激素可導致蛋白異化亢進、肌肉萎縮和纖維化，出現(xiàn)對稱性肌張力低下，主要是下肢近端肌肉的嚴重受侵，難以蹲位站起是其特征。 2.5股骨頭缺血性壞死長期使用激素引起脂肪肝及高脂血癥，來源于中性脂肪的栓子易黏附于血管壁上，阻塞軟骨下的終末動脈，使血管栓塞造成股骨頭無菌性缺血壞死。一旦發(fā)現(xiàn)無菌性股骨頭壞死者即應停藥或配合補鈣、維生素等治療。對保守治療無效的也可考慮手術治療。 2.6肺動脈栓塞激素具有抑制纖維蛋白溶解和使紅細胞、血小板增多之作用從而凝血因子增加。因此，長期使用激素，在治療中一旦出現(xiàn)氣急、咯血或休克者，應高度警惕肺動脈栓塞的發(fā)生。 2.7膽道出血長期使用激素可誘發(fā)動脈硬化，使血管內膜腫脹及增殖，上皮細胞脂質沉著，彈力組織破碎產生血管脆弱癥及壞死性血管炎。因此，長期使用激素者，一旦出現(xiàn)右上肢痛、黃疸及黑便，應警惕膽道出血的可能。 2.8腎鈣化和腎結石糖皮質激素有輕度抑制骨質，減少腎小管對鈣、磷的再吸收而增加其排泄的作用。長期使用糖皮質激素可使尿鈣、磷排出增加，產生高尿酸尿癥。 2.9糖皮質激素可通過胎盤人類藥理劑量的糖皮質激素可增加胎盤功能不全，使新生兒體重減少或死胎的發(fā)生率。 2.10糖皮質激素可由乳汁中排泄生理劑量或低藥理劑量（每天可的松25mg或強的松5mg）對嬰兒一般無不良影響，但是如乳母接受大劑量糖皮質激素則不應哺乳。 3停、撤藥引發(fā)的不良反應 3.1腎上腺皮質萎縮或功能不全長時間應用糖皮質激素可使內源性糖皮質激素分泌減退，甚至導致腎上腺萎縮。突然停藥或停藥12年內，在一定條件下（如大手術、創(chuàng)傷、出血、嚴重感染等）發(fā)生急性腎上腺皮質功能不全的癥狀，如頭昏、無力、惡心、嘔吐、低血糖、低血壓，甚至發(fā)生昏迷或休克。為了防止這種現(xiàn)象的發(fā)生，應在停藥后數(shù)月或更長時間內遇到上述應激情況時及時補給足量激素或停藥后給予ACTH或丙酸睪酮治療，減少發(fā)生機會，一旦發(fā)生，則按腎上腺危象搶救。 3.2反跳現(xiàn)象長期應用糖皮質激素類藥物，癥狀已完全控制、緩解，但因突然停藥或減量過大過快，可見原發(fā)病復發(fā)或惡化現(xiàn)象稱為反跳現(xiàn)象。多由患者對激素產生依賴，體內激素濃度突然下降所致。這時可再使用激素。為避免此現(xiàn)象，應用激素1周以上患者應緩慢減量，乃至停藥。 3.3停用綜合征指突然停撤藥后出現(xiàn)一些原來沒有的臨床癥候群，如肌痛、關節(jié)痛、肌強直、疲乏無力、發(fā)熱、情緒低落或無欲