牽引護理操作流程.doc

牽引的護理指引 牽引是將力學(xué)中作用力與反作用力的原理，應(yīng)用于骨與關(guān)節(jié)的損傷和病變中來，治療骨折，固定受傷肢體，解除肌肉痙攣，改善循環(huán)，減輕疼痛，矯正畸形。牽引力是由牽引裝置經(jīng)皮膚或骨沿肢體軸線方向作用；反牽引力是由患者的體重與被褥的摩擦力及牽引架的支點所構(gòu)成。牽引可以達(dá)到復(fù)位與固定的雙重目的，臨床上常用的牽引有手法牽引、皮膚牽引、兜帶牽弓、骨牽引。 (一)一般護理 1.做好牽引前的準(zhǔn)備 (1)牽引前與患者做好有效溝通，緩解患者緊張恐懼心理。 (2)牽引前應(yīng)檢查患者有無其他并發(fā)癥或損傷，如心腦血管疾病、休克、血管或神經(jīng)損傷等。 (3)做好相應(yīng)部位的清潔準(zhǔn)備工作，顱骨牽引應(yīng)剔除毛發(fā)，肢體骨牽引應(yīng)備進針點上下20cm范圍內(nèi)皮膚。 (4)備好操作用物、牽引器材、牽引床等。 (5)注意保護被服，避免被血液污染；適當(dāng)遮擋患者及患者視線，盡量減少對患者的不良刺激，注意保護患者隱私。 2.保持有效牽引 (1)患者臥硬墊床，床尾、床頭或一側(cè)適當(dāng)抬高作反牽引，以保持體重與牽引力的平衡；兒童股骨骨折Bryant牽引時，臀部必須離開床面。 (2)每日檢查皮膚牽引繃帶或膠布是否有松動、滑脫，保持重錘懸空，不能將牽引重錘著地或靠于床架上，不能將牽引肢體或頭部抵于床尾或床頭。 (3)患者一般應(yīng)保持平臥位，不能擅自改變體位，以保持牽引的有效性；股骨上段骨折牽引時盡量保持半臥位，患肢盡量外展，以利于骨折對位；脛腓骨中下段骨折行跟骨牽引時，可將牽引繩系在牽引弓的外角，使踝關(guān)節(jié)輕度內(nèi)翻，以利骨折復(fù)位。 (4)經(jīng)常巡視患者，檢查皮牽引套、牽引用膠布的松緊度及牽引重量是否合適，牽引螺絲有無松動，發(fā)現(xiàn)異常隨時調(diào)整。 (5)牽引重量根據(jù)病情決定，肢體腫脹消退后，根據(jù)患者身體狀況及骨折復(fù)位情況適當(dāng)調(diào)整，不可隨意加減，不可將被服、衣物壓在牽引繩上，以免影響牽引力。 (6)行顱骨牽引的患著，在翻身時應(yīng)保持頭與軀干成一直線，有專人保護頸部，使頭、肩及牽引裝置同向轉(zhuǎn)動，既可保持牽引的有效性又可避免扭曲加重脊髓損傷。 3.注意提供舒適護理 (1)將肢體置于功能位，如下肢保持外展中立位，可指導(dǎo)患者著中立位鞋，或使用足踝功能位固定器，用軟枕或海綿墊墊于膝關(guān)節(jié)和足跟部。 (2)其他舒適護理方法參照“小夾板外固定護理”。 4.做好皮膚完整性護理 (1)每班檢查皮膚的完整性，定期用清水擦洗患肢，定時按摩骨骼突出受壓部位。 (2)觀察有無膠布過敏性皮炎，如出現(xiàn)皮疹、丘疹、紅疹等，患者對膠布過敏或膠布粘貼不當(dāng)出現(xiàn)水皰時，應(yīng)及時處理。水皰少時可用75乙醇溶液擦洗，水皰多或有大片皮疹，經(jīng)治療無效時，應(yīng)改用海綿帶牽引或骨牽引來代替。 (3)觀察患肢末梢血液循環(huán)情況，每24小時做患肢向心性按摩數(shù)分鐘，隨時觀察牽引套松緊情況，防止過緊影響血液循環(huán)造成皮膚潰瘍。 (4)每12小時翻身按摩皮膚一次，最多不能超過2小時；翻身時避免拖、拉、推等動作，保持皮膚干燥，擦浴后施以爽身粉，避免潮濕、高溫刺激，防止皮膚受損。 (二)并發(fā)癥的預(yù)防及護理 1.肢體血液循環(huán)障礙 (1)隨時觀察肢端血液循環(huán)：經(jīng)常觀察傷肢末端的皮膚色澤和溫度、有無腫脹、橈動脈或足背動脈搏動、知覺、運動有無障礙、指(趾)活動情況以及患者的主訴。如發(fā)現(xiàn)末梢循環(huán)障礙，需及時告知醫(yī)師。有時只需松開繃帶，減壓后再重新纏繞，便可解除壓迫。應(yīng)警惕由于血循環(huán)障礙而發(fā)生缺血性攣縮，或發(fā)生骨筋膜室綜合征。 (2)檢查毛細(xì)血管充盈情況的方法：用力按壓指(趾)甲，甲床出現(xiàn)蒼白區(qū)，松開后又很快轉(zhuǎn)紅潤為血液循環(huán)正常。期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館如肢端皮膚顏色變深、溫度下降，橈動脈或足背動脈搏動減弱，毛細(xì)血管充盈緩慢，被動活動指(趾)，引起劇痛，患者感覺肢體疼痛、麻木，說明發(fā)生了血液循環(huán)障礙，應(yīng)及時查明原因。如有包扎過緊、牽引重量過大等，需及時處理。 2.足下垂 (1)觀察患者是否有足背伸無力，檢查膝關(guān)節(jié)外側(cè)有無受壓，患者是否能主動活動踝關(guān)節(jié)，患者踝關(guān)節(jié)是否處于功能位。發(fā)現(xiàn)異常及時查找、去除原因。 (2)在膝外側(cè)墊棉墊，以避免膝關(guān)節(jié)外側(cè)受壓。 (3)用足底托板、沙袋將足底墊起，或穿中立位鞋，使用足踝功能位固定器，以保持踝關(guān)節(jié)處于功能位。 (4)觀察指(趾)動應(yīng)重點注意背伸活動情況，如背伸受限即提示有神經(jīng)牽拉、受損的可能。指導(dǎo)患者每天主動屈伸踝關(guān)節(jié)，若因神經(jīng)損傷或截癱而引起踝關(guān)節(jié)不能自主活動，則應(yīng)做被動足背伸活動，以防關(guān)節(jié)僵硬或跟腱攣縮。 3.牽引針眼感染 (1)針眼處不需覆蓋任何敷料，保護牽引針眼部位不受觸碰，不受污染，每天用75酒精消毒2次。 (2)保持牽引針眼干燥、清潔。針眼表面有痂皮覆蓋者，為保護層，不要隨便去除。 (3)控制肢體旋轉(zhuǎn)引起鋼針?biāo)蓜?，發(fā)現(xiàn)牽引針向一側(cè)偏移，切不可隨手將牽引針推送回位，以免感染。 (4)針眼處如有分泌物，應(yīng)用無菌棉簽擦拭，并定時局部換藥處理，防止痂下積膿；如感染難以控制，可去除骨牽引，以防發(fā)生骨髓炎。 4.肌肉萎縮與關(guān)節(jié)僵硬 (1)向患者說明功能鍛煉的重要性，取得合作。 (2)從牽引時起，即主動教會患者做有規(guī)律的功能鍛煉，如活動手指、足趾、踝關(guān)節(jié)及股四頭肌，肌肉按摩及被動活動關(guān)節(jié)。床架上加拉手，以便患者練習(xí)上肢肌肉和起臥運動。2周后開始練習(xí)關(guān)節(jié)活動，逐漸增加活動范圍和強度，活動強度以活動后患者不感到疼痛、疲勞為度，以促進血液循環(huán)，保持肌力和關(guān)節(jié)的正常活動度，減少并發(fā)癥的發(fā)生。 5.過牽綜合征 (1)顱骨牽引牽引過度可導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷，應(yīng)密切觀察是否有因為牽引過度導(dǎo)致血管、神經(jīng)損傷的癥狀和體征。容易受傷的神經(jīng)、血管有舌下神經(jīng)、臂叢神經(jīng)、脊髓、腸系膜上動脈等。舌下神經(jīng)過牽表現(xiàn)為吞咽困難，伸舌時舌尖偏向患側(cè)；臂叢神經(jīng)過牽表現(xiàn)為一側(cè)上肢麻木。發(fā)現(xiàn)上述癥狀，及時通知醫(yī)生，必要時去除牽引，癥狀會很快消失。 (2)肢體過度牽引可導(dǎo)致骨折斷端分離，引起骨折不愈合，故應(yīng)遵從醫(yī)生囑咐，不可隨意加減牽引重量。6.呼吸、泌尿、排泄系統(tǒng)并發(fā)癥每日早晚深呼吸各10次，促進肺部擴張；增加飲水量，促進排泄；進食清淡易消化、富有營養(yǎng)和纖維素的飲食，促進腸蠕動，預(yù)防便秘。 (三)健康教育 1.說明牽引的目的和意義。 2.交代牽引的重量、方向、位置等有關(guān)注意事項，重量調(diào)整應(yīng)由醫(yī)生決定和執(zhí)行。 3.注意保持反牽引力，患足切勿抵于床尾，如患者被牽引物下墜至床尾，應(yīng)協(xié)助患者軀體向上移動，方法：對單側(cè)肢體骨折者，囑患者健肢屈曲健足蹬床，雙肘或雙手撐床，腹肌收縮共同向上用力；上肢牽引者肢體應(yīng)懸空離床面約23cm；下肢牽引時要抬高床尾1530；上肢外展?fàn)恳獙⒒紓?cè)床腳墊高，形成與牽引力相反方向的反牽引力。 4.注意保持牽引裝置正常，牽引繩在滑輪溝內(nèi)，保持牽引肢體與牽引繩懸垂重量(牽引力線)成一條直線。告知患者如發(fā)現(xiàn)牽引螺絲松動、牽引架傾斜、牽引弓松脫、牽引針滑動、重錘松脫、滑輪偏斜或不靈活等情況，應(yīng)及時報告醫(yī)護人員予以糾正。 5.牽引早期針眼處可能會有少量滲血滲液屬受傷正常反應(yīng)，如針眼處持續(xù)大量滲出淡黃色液體一般為關(guān)節(jié)囊受損導(dǎo)致關(guān)節(jié)液滲出，均不必緊張。切勿去除針孔處血痂，保持敷料清潔干燥以防感染。 6.告知并指導(dǎo)患者下肢牽引應(yīng)保持