首次病程記錄(鎮(zhèn)靜催眠藥中毒).doc

年月日時分 首 次 病 程 記 錄 病例特點： 1、短期、長期服用鎮(zhèn)靜催眠藥用藥史2、臨床表現(xiàn)：急性中毒 1、巴比妥類中毒：頭痛、頭暈、意識模糊、言語不清、共濟失調、嗜睡、昏迷 體征：早期 血壓下降、呼吸淺快或淺慢，脈搏細弱、皮膚濕冷、瞳孔縮小。晚期 潮式呼吸 瞳孔擴大 2、苯二氮草類中毒 嗜睡、頭暈、言語含糊不清，意識模糊、共濟失調。（很少出現(xiàn)嚴重的癥狀如長時間深度昏迷和呼吸抑制等。如果出現(xiàn)，應考慮同時服用了其他鎮(zhèn)靜催眠藥或酒等。）3、非巴比妥非苯二氮草類中毒 a、水合氯醛中毒 可有心律失常、肝腎功能損害。b、格魯米特中毒 意識障礙有周期性波動，有抗膽堿能神經癥狀，如瞳孔散大等。c、甲喹酮中毒 可有明顯的呼吸抑制，出現(xiàn)錐體束征如肌張力增強，腱反射亢進，抽搐等。d、甲丙氨酯中毒 常有血壓下降。 慢性中毒1、意識障礙和輕躁狂狀態(tài) 出現(xiàn)一時性躁動我按和意識朦朧狀態(tài)，言語興奮，欣快、易疲乏、伴有震顫、咬字不清、步態(tài)不穩(wěn)等。2、智能障礙 記憶力、計算力、理解力均有明顯下降、工作學習能力減退。3、人格變化 病人喪失進取心，對家庭和社會失去責任感。 戒斷綜合征：輕度：最后一次服藥后1d內或數(shù)日內出現(xiàn)焦慮、易激動、失眠、頭痛、厭食、無力、震顫。23d后達到高峰，惡心、嘔吐、肌肉痙攣。 重度：突然停藥后12d，有的藥物停用78d后出現(xiàn)癲癇樣發(fā)作，有時出現(xiàn)以幻覺、妄想、定向力喪失，高熱為特征的譫妄，數(shù)日至3周內恢復（患者用藥多在治療量5倍以上，時間超過1個月，用藥量大，時間長而驟然停藥者癥狀嚴重，濫用巴比妥類者停藥后發(fā)病較多，較早，且癥狀較重，出現(xiàn)癲癇發(fā)作及輕躁狂狀態(tài)者較多，濫用苯二氮卓類者停藥后發(fā)病較晚，原因可能與中間代謝產物排出較慢有關。癥狀較輕、以焦慮、失眠為主。）4、輔助檢查：欠缺初步診斷： 鎮(zhèn)靜催眠藥中毒 急性中毒 1、巴比妥類中毒 2、苯二氮草類中毒 3、 非巴比妥非苯二氮草類中毒（1、水合氯醛中毒2、格魯米特中毒3、甲喹酮中毒 4、甲丙氨酯中毒） 慢性中毒 戒斷綜合癥診斷依據(jù)： 1、急性中毒有服用大量鎮(zhèn)靜催眠藥史，出現(xiàn)意識障礙和呼吸抑制和血壓下降，胃液、血液、尿液中檢出鎮(zhèn)靜催眠藥。2、慢性中毒 長期濫用大量催眠藥，出現(xiàn)輕度共濟失調和精神癥狀。3、戒斷綜合癥 有長期濫用催眠藥史，突然停藥或急速減量，出現(xiàn)焦慮、失眠或癲癇發(fā)作和譫妄。中樞抑制劑混合中毒的情況下，最終的診斷需依靠對體液(血、尿、胃液等)中化學物質的鑒定。 鑒別診斷：1、急性中毒與其他昏迷疾病相鑒別 詢問有無高血壓病，癲癇、糖尿病、肝病、腎病等既往史及一氧化碳、酒精有機溶劑等毒物接觸史、檢查有無頭部外商之、發(fā)熱、腦膜刺激征，偏癱、紫紺等，再作必要的實驗室檢查，綜合考慮，可作出鑒別診斷。 2、慢性中毒與躁郁病相鑒別 慢性中毒的輕躁狂狀態(tài)病人易疲乏，并伴有震顫，步態(tài)不穩(wěn)等。 3、戒斷綜合癥與神經精神病相鑒別 原發(fā)性癲癇以往有癲癇發(fā)作史，精神分裂癥、酒精中毒引起的震顫譫妄、前者有既往史、后者有長期酗酒或戒酒史。 診療計劃:(一)檢查 1、血液、尿液、胃液中藥物濃度測定 對診斷有參考意義，血清苯二氮草類濃度測定對診斷幫助不大，因活性代謝物半衰期及個人藥物排出速度不同。 2、血液生化檢查 葡萄糖、尿素氮、肌酐、電解質等。3、動脈血氣分析 (二) 急性中毒：1、維持昏迷患者的生命功能 a、 保持氣道通暢 b、維持血壓心臟監(jiān)護c、 心電圖監(jiān)護d、 促進意識恢復給予葡萄糖、維生素B1，納洛酮。 2、清除毒物a、洗胃。 b、活性炭 對吸附各種鎮(zhèn)靜催眠藥有效。c、強化堿性化利尿 用呋喃米和堿性液，只對長效類苯巴比妥有效。d、血液透析、血液灌流 對苯巴比妥有效，危重病人可考慮應用，對苯二氮卓類無效。3、特效解毒療法 巴比妥類中毒無特效解毒藥，氟馬西尼是苯二氮卓類拮抗劑，能通過競爭抑制苯二氮卓受體而阻斷苯二氮卓類藥物的中樞神經系統(tǒng)作用。劑量：0.2mg緩慢靜脈注射，需要時重復注射，總量可達2mg。4、治療并發(fā)癥 a、肺炎 昏迷混這可發(fā)生肺炎，應常翻身，拍背、定期吸痰，針對病原菌給予抗生素治療。b、皮膚大皰 防止肢體壓迫，清潔皮膚，保護傷面。C、急性腎功能衰竭 多由休克所致，應及時糾正休克，如已進入無尿期，應注意水、電解質平衡。5、支持治療（三）慢性中毒1、逐步緩慢減少藥量，停用鎮(zhèn)靜催眠藥。2、請精神科醫(yī)師會診，進行心理治療。（四）戒斷綜合癥治療原則是用足量鎮(zhèn)靜催眠藥控制戒斷癥狀，穩(wěn)定后，逐漸減少藥量以至停藥，具體方法是將原用短效藥換成長效藥如地西泮或苯巴比妥，可用原來的一類藥物，也可調換成另一類藥物，地西泮1020mg或苯巴比妥1.7mg/kg，每小時一次，至戒斷癥狀消失，由此計算出所需一日總量，將此量分為34次口服，情況穩(wěn)定2d后，可逐漸減少劑量，每次給藥前觀察病人，如不出現(xiàn)眼球震顫共濟失調、言語含糊不清，即可減少510，一般可1015d內可減完，停藥，如有譫妄、可靜脈注射地西泮使病人安靜。 對于嚴重的戒斷癥狀，應立即給予適量的速效鎮(zhèn)靜安眠藥加以緩解，同時開始給予長效鎮(zhèn)靜藥，而后在病情允許的情況下逐漸減少藥量。應當指出，許多鎮(zhèn)靜安眠藥之間存在著交叉耐受性，且病人常同時服用數(shù)種藥物，如酒精與安眠酮合用時，毒性及中毒危險性便大大增加。為了追求藥物帶來的欣快感或避免戒斷癥狀的出現(xiàn)，便出現(xiàn)了對藥物的濫用，這不僅是一個醫(yī)學問題，而且也構成了嚴重的社會問題 住院主治醫(yī)師：孫擁軍2012月23日 8時30分 孫擁軍主治醫(yī)師、科主任查房記錄巴比妥類藥物的致死量隨許多因素而改變。一般情況下，攝入10倍以上催眠劑量的藥物，可導至嚴重中毒。半效期短、脂溶性強的巴比妥類藥物比半效期長、極性大者具有! 更大的危險性。這是由于短效巴比妥作用快而