《胸心損傷治療進(jìn)展》PPT課件

胸心損傷CardiothoracicTrauma 概論 胸部損傷特點(diǎn) 一是常見(jiàn) 二是危害大 影響生命 胸部解剖 生理 完整的胸廓是支架 1 支持 保護(hù)作用2 參與呼吸 調(diào)整負(fù)壓的作用3 完整的意義即完好性與密閉性 胸膜腔 4 重要的解剖標(biāo)志 胸骨角 胸部解剖 生理 胸膜腔內(nèi)呈負(fù)壓 負(fù)壓產(chǎn)生的原因 取決于肺的回收力彈性回收力1 3 表面張力2 3 在胸膜腔完整 胸廓擴(kuò)張 肺膨脹的條件下 負(fù)壓存在的意義 1 肺擴(kuò)張的必要條件 2 促進(jìn)靜脈回流 正常值 平靜呼吸時(shí) 吸氣時(shí)波動(dòng)在 8 9mmHg之間 呼氣時(shí)為 3 6mmHg之間 胸部解剖 生理 胸部解剖 生理 膈肌運(yùn)動(dòng)效力大 1 調(diào)整胸部容積 負(fù)壓2 消除肺切除后的空腔 重要的呼吸肌 平靜呼吸時(shí) 隔肌頂上下運(yùn)動(dòng)為2 3cm 如果膈肌運(yùn)動(dòng)下降1cm 肺活量可減少250 300ml 如果一側(cè)膈肌呈矛盾運(yùn)動(dòng) 患側(cè)肺功能可減少50 雖然胸廓的完整性在創(chuàng)傷中一是首先累及 二是易被人看到 但損傷的病例生理改變的要害是胸膜腔負(fù)壓的改變 重點(diǎn) 心臟外傷 心臟損傷傷情危重且復(fù)雜 據(jù)報(bào)道其院前死亡率高達(dá)69 84 主要分為穿透性和閉合性損傷 迅速準(zhǔn)確的診斷 積極搶救失血性休克和盡快實(shí)行手術(shù)治療是搶救成功的關(guān)鍵 臨床上以右心室損傷最常見(jiàn) 其次為左心室和右心房 左心房 心包內(nèi)大血管破裂則少見(jiàn) 心臟外傷分類(lèi) 1 穿透性心臟破裂大多由于槍彈 尖刀等銳器穿入所致 少數(shù)可因胸骨或肋骨骨折向內(nèi)移位穿刺所引起 臨床上所見(jiàn)以刀刺為主 2 閉合性心臟破裂常由于交通事故 重物撞擊 高處墜落時(shí)所致 多為復(fù)合傷 常合并腹腔臟器 顱腦 骨骼等損傷 心臟傷往往被忽視 易導(dǎo)致漏診 常因延誤時(shí)機(jī)而致患者死亡 胸外傷診斷 疼痛傷口 出血 響聲 休克 1 失血性2 胸膜肺休克 過(guò)度神經(jīng)反射 血管擴(kuò)張 3 心包填塞皮下氣腫 1 支氣管或氣管及食道損傷引起 2 張力性皮下氣鐘 縱隔及皮下氣腫范圍廣 咯血 呼吸困難 1 氣管 支氣管堵塞2 肺挫傷引起的肺出血 淤血 水腫3 血 氣胸壓迫4 疼痛5 反常呼吸運(yùn)動(dòng) 器械輔助檢查 X射線胸部CT支氣管纖維鏡 心臟外傷診斷 穿透性心臟破裂表現(xiàn)為失血性休克 伴大量血胸 或心包填塞 有時(shí)兩者并存 休克主要是由失血過(guò)多引起 臨床上可表現(xiàn)為心悸 氣促 面色蒼白 血壓下降 心率增快等癥狀 心包填塞主要由于血液積聚在心包內(nèi) 導(dǎo)致心包內(nèi)壓力增高 致使心臟收縮 舒張受限 臨床表現(xiàn)為Beck聯(lián)征 即頸靜脈怒張 低血壓 心音遙遠(yuǎn) 疑為心臟壓塞時(shí) 可在劍突下左肋弓旁行心包腔穿刺 如抽出血液 即可確診 閉合性心臟破裂心前區(qū)或劍突附近的擠壓傷如伴有血壓迅速降低 呼吸困難及意識(shí)障礙均要考慮有無(wú)心臟損傷的可能 確診困難時(shí) 要行床邊心臟超聲檢查 如有心包腔積液可行心包穿刺 既可確診又可減輕心臟受壓 緩解癥狀 為手術(shù)爭(zhēng)得時(shí)間 胸外傷診斷進(jìn)展 根據(jù)SerefKerem等報(bào)道在對(duì)胸部頓性損傷患者 非選者性胸部CT對(duì)其診斷是優(yōu)于選者性胸部CT 并且它可以改善患者的治療過(guò)程 SerefKeremC orbac og lu ErhanEr SahinAslan etal Thesignificanceofroutinethoraciccomputedtomographyinpatientswithbluntchesttrauma J Injury Int J CareInjured 2015 46 3 849 853 胸外傷治療 原則1 保持呼吸道通暢2 防治休克3 維持正常的胸廓運(yùn)動(dòng) 制止反常呼吸運(yùn)動(dòng) 閉合開(kāi)放性傷口 4 胸部損傷的進(jìn)一步處理 治療 傷口處理 1 從傷口大小不能估計(jì)損傷的嚴(yán)重程度 2 清創(chuàng)時(shí)間爭(zhēng)取在12 24小時(shí)內(nèi) 戰(zhàn)時(shí)可在4 7日后延期縫合 3 TAT注射4 抗菌藥 治療 下列情況要注意合并傷的可能 第4肋以下胸外傷 右側(cè)可并有肝膽腎 左側(cè)可并有胃胰等 神志 瞳孔變化 腦外傷 肢體活動(dòng)障礙 肢體骨折 脊髓損傷 剖胸探查指針 進(jìn)行性出血廣泛肺裂傷及支氣管斷裂胸腹聯(lián)合傷胸內(nèi)異物存留心臟損傷 心臟破裂手術(shù)治療 對(duì)確診或高度懷疑有心臟破裂的患者 可先作心包腔穿刺減壓緩解心包填塞 同時(shí)輸血補(bǔ)液 但勿期望提升血壓至理想狀態(tài) 及時(shí)心包減壓和控制出血才是最有效的復(fù)蘇方法 同時(shí) 應(yīng)快速進(jìn)行手術(shù)前準(zhǔn)備 快速誘導(dǎo)麻醉 積極手術(shù) 手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn) 1 迅速探查心包 清除積血 探查到心壁出血點(diǎn)或裂口 2 切開(kāi)心包時(shí)應(yīng)動(dòng)作輕柔 避免出現(xiàn)心包未切開(kāi)而心臟再次大出血無(wú)法控制 切開(kāi)心包后 可能因心包內(nèi)壓力突然下降而心臟驟停 要做好心臟按壓等搶救措施 3 縱行切開(kāi)心包時(shí)注意避免損傷膈神經(jīng) 4 心臟裂口用食指堵住或用Allis鉗央住 5 縫合心房 心室裂口 6 冠狀動(dòng)脈的小支出血 可予縫扎 如屬左前降支或其他主支 須行縫扎術(shù)加冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù) 同時(shí)處理合并傷 如肺挫裂傷 膈肌損傷等 穿透性胸部外傷治療進(jìn)展 根據(jù)VictorY Kong等報(bào)道對(duì)胸部穿透性損傷患者 保守性治療 如行胸腔閉式引流術(shù) 仍然是一個(gè)非常重要的方法 作者列舉了胸外傷合并氣胸及血?dú)庑?經(jīng)保守治療得以痊愈 VictorY Kong BennSartorius DamianL Clarke Theselectiveconservativemanagementofpenetratingthoracictraumaisstillappropriateinthecurrentera J Injury Int J CareInjured 2015 46 3 49 53 根據(jù)RoryBeattie等報(bào)道英國(guó)目前對(duì)胸部穿透性外傷采用A B治療團(tuán)隊(duì) A團(tuán)隊(duì)由年輕醫(yī)師組成 其掌握胸部穿透性外傷初步處理 B團(tuán)隊(duì)有經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師組成 其主要負(fù)責(zé)手術(shù) 介入的后續(xù)處理 降低了胸部穿透性損傷的死亡率 RoryBeattie PeterCEMhandu KieranMcManus Penetratingthoracictrauma J CARDIOTHORACICSURGERYII 2014 32 5 229 253 根據(jù)JianJin等報(bào)道對(duì)于穿透性胸部外傷 采用VATS可以縮短手術(shù)時(shí)間 無(wú)盲區(qū) 減少出血量 縮短住院時(shí)間 JianJin BoSong YuechangLei Video assistedthoracoscopicsurgeryforpenetratingthoracictrauma J ChineseJournalofTraumatology 2015 18 4 39 40 頓性胸部外傷治療進(jìn)展 根據(jù)DimitriosChalloumas等報(bào)道對(duì)于胸部頓性損傷的最嚴(yán)重的并發(fā)癥 可疑胸主動(dòng)脈損傷患者 需行增強(qiáng)CT或64排雙源CT檢查 而其主動(dòng)脈腔內(nèi)隔絕術(shù)效果優(yōu)于開(kāi)胸直視手術(shù) DimitriosChalloumas GeorgiosDimitrakakis Advancesinthetreatmentofbluntthoracicaorticinjuries J Injury Int J CareInjured 2015 46 5 1431 1439 根據(jù)NathanBurnside等報(bào)道英國(guó)目前對(duì)胸部頓性外傷采用多學(xué)科共同治療原則 在這樣一個(gè)團(tuán)隊(duì)內(nèi)有外科醫(yī)生 介入醫(yī)生 ECOM醫(yī)生等共同治療 降低了胸部頓性損傷的死亡率 NathanBurnside KieranMcManus Bluntthoracictrauma J CARDIOTHORACICSURGERYII 2014 32 5 254 260 心臟外傷治療進(jìn)展 根據(jù)ArthurZbrozek等報(bào)道心臟外傷術(shù)后如果血色素位于80g L以上 仍輸血 則輸血的量與死亡率成正相關(guān) ArthurZbrozek GlennMagee CostofBleedinginTraumaandComplexCardiacSurgery J ClinicalTherapeuti 2015 46 8 7 9 根據(jù)ChristianDiez等報(bào)道心臟外傷后需要一個(gè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作 美國(guó)急診科 專(zhuān)業(yè)配置了一個(gè)心臟外傷醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)的組成包括外科醫(yī)生 麻醉師 體外循環(huán)師 介入師等 極大提高了心臟外科搶救成功率 ChristianDiez BiancaConti MaureenMcCunn PenetratingBiventricularCardiacInjuryinaTraumaPatient HeartVersusMachete CASECONFERENCE 2015 56 797 805 根據(jù)AmyV Gore等報(bào)道一個(gè)出血性休克誘發(fā)骨髓功能失代償患者 通過(guò)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞逆轉(zhuǎn)創(chuàng)傷 患者得以康復(fù) 作者在文章中提出 能否采用骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞治療心肌鈍性損傷 為心臟外傷治療提出了一個(gè)新的觀點(diǎn) AmyV Gore LetitiaE Bible DavidH Livingston MesenchymalstemcellsreversetraumaandHemorrhagicshock inducedbonemarrowdysfunction J JournalofSurgicalResearch 2