譫妄評估培訓(xùn)精選ppt

那些年 被我們遺落的譫妄 2 21 Apr 20 概要 3 21 Apr 20 一 什么是譫妄 指南定義 譫妄的類型 30 24 46 1 1譫妄的危險因素 預(yù)先存在的老年癡呆 高血壓 酗酒史 每天攝入2 3杯或更多 入院時疾病的嚴(yán)重程度 高齡 可能 6 21 Apr 20 1 2昏迷是ICU譫妄的危險因素嗎 指南解答 是 7 21 Apr 20 1 3獲得性危險因素 3 什么ICU治療相關(guān)的 獲得性 的危險因素與成人ICU患者譫妄的發(fā)生有關(guān) 指南解答 指南意見 苯二氮卓類藥物應(yīng)用可能是成人ICU患者發(fā)生譫妄的危險因素 B 8 21 Apr 20 譫妄與ICU機械通氣和ICU住院時間延長有關(guān) 譫妄與死亡率增加相關(guān) 譫妄與轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能障礙有關(guān) A A B 二 譫妄危害 指南推薦 9 21 Apr 20 2 1譫妄 死亡率增加 一項來自5個國家 68個研究中心 354名ICU機械通氣患者的回顧性研究 CritCareMed2010 38 2311 2318 10 21 Apr 20 2 2譫妄 ICU機械通氣和ICU住院時間延長有關(guān) 時間 天 一項46名ICU機械通氣需 48h持續(xù)鎮(zhèn)靜的患者 采取CAM ICU評估法 IntensiveCareMed2009 35 1276 1280 譫妄患者比未發(fā)生譫妄患者的ICU機械通氣時間 ICU停留及住院時間更長 11 21 Apr 20 2 3譫妄 轉(zhuǎn)出ICU后的認(rèn)知功能損害有關(guān) 一項77名譫妄發(fā)生患者在轉(zhuǎn)出ICU3個月和12個月后的認(rèn)知功能損害情況 譫妄是ICU患者認(rèn)知功能損害的獨立預(yù)測因子 CritCareMed 2010July 38 7 1513 1520 12 21 Apr 20 三 譫妄評估 指南推薦對于成人ICU患者 3 1譫妄評估 CAM ICU評估譫妄Step1 評估意識水平 RASS Step2 評估意識內(nèi)容 CAM ICU 13 21 Apr 20 Step1 評估意識水平 14 21 Apr 20 Step2 評估意識內(nèi)容 15 21 Apr 20 Step2 評估意識內(nèi)容 16 21 Apr 20 Step2 流程圖 17 21 Apr 20 特征1 意識狀態(tài)急性改變或波動 18 21 Apr 20 1 意識狀態(tài)急性改變或波動 與基線狀態(tài)相比 患者的意識狀態(tài)是否發(fā)生急性改變 或在過去的24小時內(nèi) 患者的意識狀態(tài)是否有波動 FAQsofFeature1 1 如何確定基線意識狀態(tài) 這是患者入院前的意識狀態(tài) 從患者家屬 朋友或病歷中獲取該信息 并將此記錄在病歷中以促進醫(yī)務(wù)人員間的溝通 我們鼓勵您應(yīng)用評判性思維評估本特征 例如 如果是個年輕患者 如 65歲 住院前住在家里 沒有神經(jīng)認(rèn)知障礙的記錄或卒中史 那么您就可以認(rèn)為這個患者有 正常 的基線意識狀態(tài) 即清醒且平靜 如果是個年老患者 有卒中或癡呆記錄 或入院前住在護理院 那么您就應(yīng)該向家屬或 入院前的 機構(gòu)詳細詢問更多關(guān)于患者入院前基線意識狀態(tài)的信息 19 21 Apr 20 FAQsofFeature1 2 您是否應(yīng)用同一 基線 進行后續(xù)的CAM ICU評估 總是 除非患者的基線發(fā)生永久性改變 見第3點 您應(yīng)該一直應(yīng)用已經(jīng)確定的患者入院前基線 20 21 Apr 20 FAQsofFeature1 3 您如何處理患者住院期間基線的永久性改變 如卒中或缺氧性腦損害 是否是用已改變的永久性新基線進行CAM ICU評估 是的 如果基線狀態(tài)是一種永久性改變 這個新的基線即用于隨后的CAM ICU評估 這也許難以確定 因為很難將譫妄與新的基線狀態(tài)區(qū)分 實踐中 遇到這種情況時通過記錄意識狀態(tài)的 波動 比較容易確定特征1 21 21 Apr 20 FAQsofFeature1 4 當(dāng)患者使用鎮(zhèn)靜劑時 是否仍然算作意識狀態(tài)波動或從基線發(fā)生了改變 是的 意識狀態(tài)改變包括醫(yī)療團隊給藥所致的意識狀態(tài)改變 包括調(diào)整靜脈滴注鎮(zhèn)靜劑劑量所致的波動 這不是患者通常的意識狀態(tài) 一般很難完全區(qū)分是疾病導(dǎo)致的意識改變還是藥物導(dǎo)致的意識改變 22 21 Apr 20 特征2 注意力障礙 23 21 Apr 20 2 注意力障礙 當(dāng)我讀到字母 A 時 捏一下我的手 按順序讀下列字母 SAVEAHAART錯誤 讀 A 時沒有捏手或讀其它字母時作出捏手動作 如果不能完成字母法 改用圖片法 FAQsofFeature2 1 如果患者RASS得分為 3分或極度嗜睡 CAM ICU是否為 無法評估 此患者是否是譫妄 能否用CAM ICU進行檢查完全取決于患者對語言刺激的反應(yīng) 不管是否使用鎮(zhèn)靜劑 用RASS和CAM ICU兩步法評估意識狀態(tài)可以將大多數(shù)不能進行評估的患者排除 過濾掉 昏迷患者 如RASS得分為 4 5 不用CAM ICU評估 因為他們沒有意識 雖然這好像是一個灰色區(qū)域 但大多RASS得分為 3分的患者可以為CAM ICU評分提供足夠信息以做出是否譫妄的評判 有些地方以RASS 2分作為能用CAM ICU評估的最低界限 但大多數(shù)地方以RASS 3分作為臨界值 如果患者對您跟他們說話的聲音能夠做出任何動作或睜眼 但是根本沒有捏您的手或能夠保持足以長的清醒時間對一個以上數(shù)字做出捏手動作 那么很顯然這個患者存在注意力障礙 在這種情況下 確定患者是否為譫妄還要評估CAM ICU的其他所需特征 例如 o如果患者有捏手的動作 記錄錯誤的個數(shù) 見數(shù)字法指導(dǎo)語 o如果患者一直沒有捏您的手 那么該患者存在注意力障礙 另外當(dāng)您必須重復(fù)讀指導(dǎo)語兩遍以上時也要懷疑存在注意力障礙 考慮這一問題的一種方法是如果患者對聲音 刺激 能睜眼或有活動 那么 燈是亮著的 再用CAM ICU去看看 屋里是否有人 這些概念同樣適用于躁動患者 如RASS得分為 1到 4分 他們不能參與評估或不理解您的指導(dǎo)語 24 21 Apr 20 FAQsofFeature2 2 每個患者必須要進行數(shù)字法和圖片法兩個檢查嗎 不 您不必每次評估都用兩種檢查方法 首先嘗試數(shù)字法 如果患者能完成數(shù)字法檢查且得分是明確的 記錄該得分 并接著評估特征3 如果患者不能完成數(shù)字法檢查或您不能解釋得分 換用圖片法檢查 如果您兩種方法都做了 就用圖片法的結(jié)果判斷患者是否存在注意力障礙 見問題1對得分的解釋 實踐中 需要用圖片法評估注意力障礙的機會很少 僅占 5 25 21 Apr 20 特征3 意識水平改變 26 21 Apr 20 3 意識水平改變當(dāng)前RASS水平 FAQsofFeature3 1 以前這是特征4吧 是的 在其他機構(gòu)開始調(diào)換特征3和特征4的順序后 為了方便使用且符合常規(guī)思維 我們決定調(diào)換順序 以前 很多使用者對此非常困惑 認(rèn)為這些特征必須按照所標(biāo)的序號順序進行評估 如1 2 3 4 然而 評估CAM ICU的各個特征并沒有嚴(yán)格的順序規(guī)定 本特征的內(nèi)容沒有任何改變 27 21 Apr 20 FAQsofFeature3 2 昏迷患者的特征3是否是陽性 不是 昏迷不認(rèn)為是譫妄 請記住 如果患者處于昏迷狀態(tài) 我們不進行CAM ICU評估 如RASS得分為 4或 5分 很多譫妄患者在發(fā)生譫妄之前處于昏迷狀態(tài) 表明意識狀態(tài)的波動 昏迷患者通常 但不總是 在恢復(fù)到基線意識狀態(tài)前要經(jīng)歷一段譫妄期 28 21 Apr 20 FAQsofFeature3 3 特征3與特征1的區(qū)別是什么 特征3 意識水平改變 是評價患者當(dāng)前的意識水平 就現(xiàn)在 當(dāng)前意識水平是由RASS當(dāng)前得分確定 不管患者的基線意識狀態(tài)如何 特征1 意識狀態(tài)急性改變或波動 是評價患者入院前的基線意識狀態(tài)以及在過去24小時內(nèi)患者的意識狀態(tài)是否有波動 重點 患者的基線可以是警覺 平靜 RASS得分在過去24小時內(nèi)波動 1到 2 現(xiàn)在RASS得分為0 由于波動 因此特征1為陽性 但特征3為陰性 因為患者目前是警覺的 RASS得分為0 29 21 Apr 20 FAQsofFeature3 4 我單位使用另外一個鎮(zhèn)靜評估量表 我還能用CAM ICU嗎 是的 任何一個驗證過的鎮(zhèn)靜量表都可以用于完成CAM ICU評估 但由于RASS不同于其它鎮(zhèn)靜評估量表 因此不完全對等 為此 非常重要的一點是您必須要確定您目前所使用鎮(zhèn)靜量表 的分值及描述 與RASS量表中的名稱及其描述之間的對應(yīng)關(guān)系 30 21 Apr 20 特征4 思維混亂 31 21 Apr 20 4 思維混亂 石頭是否能浮在水面上 海里是否有魚 一斤是否比2斤重 您是否能用榔頭釘釘子 執(zhí)行指令 伸出這幾根手指 檢查者在患者面前伸出2根手指 現(xiàn)在用另一只手伸出同樣多的手指 這次檢查者不做示范 或 再增加一根手指 如果患者只有一只手能動 FAQsofFeature4 1 使用本特征的頻率是多少 根據(jù)CAM ICU 如果特征1和2均為陽性 再加上特征3或4其中之一為陽性 該患者即為譫妄 很多時候您不需要評估本特征 因為您可以從特征1 2 3得到您所需要的信息 只有當(dāng)特征1和2均為陽性 但特征3為陰性 患者清醒且平靜 時 您才必須評估本特征 32 21 Apr 20 FAQsofFeature4 2 如果患者對四個簡答題的回答都正確 還要評估指令執(zhí)行嗎 是的 即使患者回答簡答題的正確率為100 我們還是推薦您評估兩步指令執(zhí)行 因為患者有可能是幸運將4個問題全猜對 簡答題和兩步指令執(zhí)行結(jié)合使用 可以使檢查者獲得更多信息以判斷是否存在思維混亂 如果患者正確回答了所有問題 但檢查者感覺患者是隨意回答是或否的 實施兩步指令執(zhí)行可以幫助確定或消除檢查者的疑慮 33 21 Apr 20 FAQsofFeature4 3 如果患者有麻痹 四肢癱瘓或者視覺障礙 還要實施兩步指令執(zhí)行嗎 不必 如果患者的手臂不能動或失明 本特征的評分僅依賴于4道簡答題 因此 如果患者有一個以上問題回答錯誤 錯誤 1 特征4即為陽性 34 21 Apr 20 四 臨床處理措施 預(yù)防 早期活動 降低發(fā)生率治療 右美托咪定 而不是氟哌啶醇 縮短譫妄持續(xù)時間 35 21 Apr 20 36 21 Apr 20 1 預(yù)防 1 ICU中使用非藥物性的譫妄規(guī)范是否能降低譫妄的發(fā)生率或持續(xù)時間 指南解答 推薦成人ICU患者盡可能早期活動以減少譫妄的發(fā)生率和持續(xù)時間 1B 37 21 Apr 20 1 預(yù)防 是否需要在ICU中使用藥物性的譫妄預(yù)防規(guī)范以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時間 指南解答 不推薦在成人ICU患者使用藥物性譫妄預(yù)防規(guī)范 原因是還沒有令人信服的數(shù)據(jù)證明此類做法可以減少譫妄的發(fā)生或持續(xù)時間 0 C 38 21 Apr 20 1 預(yù)防 是否可以結(jié)合非藥物和藥物的方案來預(yù)防ICU患者的譫妄發(fā)生率和持續(xù)時間 指南解答 不推薦在成人ICU患者中使用非藥物與藥物結(jié)合的預(yù)防方法 因為并沒有研究支持這樣可以減少患者譫妄發(fā)病率 0 C 39 21 Apr 20 1 預(yù)防 是否可以使用右美托咪啶以預(yù)防ICU患者譫妄的發(fā)生 指南解答 不推薦使用右美托咪啶來預(yù)防成人ICU患者譫妄的發(fā)生 因為沒有相關(guān)證據(jù)顯示此藥在成人ICU患者中有效 0 C 40 21 Apr 20 2 治療 使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時間嗎 指南解答 新版指南否定了氟哌啶醇對譫妄的治療效果 沒有公布的數(shù)據(jù)顯示使用氟哌啶醇治療能減少成人ICU患者譫妄持續(xù)的時間 無循證證據(jù) 41 21 Apr 20 2 治療 理想治療藥物 指南推薦 我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定 而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜 以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間 2B 42 21 Apr 20 鹽酸右美托咪定 鎮(zhèn)靜 催眠 藍斑核抗傷害性感受 脊髓后角抗交感活性 中樞 43 21 Apr 20 右美托咪定 譫妄發(fā)生率更低 一項全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例 24h機械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機 對照研究 右美較咪達唑侖譫妄發(fā)生率顯著降低 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 44 21 Apr 20 右美托咪定 譫妄發(fā)生率更低 一項全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例 24h機械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機 對照研究 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 指南推薦 在成人ICU機械通氣患者有發(fā)生譫妄的危險 鎮(zhèn)靜輸注右美托咪定較苯二氮卓類譫妄的患病率要低些 B 45 21 Apr 20 右美托咪定 譫妄持續(xù)時間更短 一項全球5個國家68個醫(yī)學(xué)中心375例 24h機械通氣患者的多中心 前瞻性 雙盲 隨機 對照研究 右美較咪達唑侖譫妄持續(xù)時間更短 有利于縮短拔管與脫機時間 Reprinted JAMA February4 2009 Vol301 No 5 46 21 Apr 20 右美托咪定 譫妄持續(xù)時間更短 一項103名患者交叉對照試驗中 對比右美托咪定和勞拉西泮 Pandharipandeetal CriticalCare2010 14 R38 指南推薦 我們建議在與酒精或苯二氮卓類藥物戒斷無關(guān)的成人ICU譫妄患者持續(xù)輸注右美托咪定 而不是苯二氮卓類藥物進行鎮(zhèn)靜 以在此類患者縮短譫妄的持續(xù)時間 2B 入住ICU患者 鎮(zhèn)痛完善A 選擇阿片類A 其他 右美鎮(zhèn)靜方案B 非機械通氣患者 以維持劑量0 2 0 3 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 無負(fù)荷劑量E 機械通氣患者 以維持劑量0 4 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 無負(fù)荷劑量E 右美托咪定D按每半小時增加0 2 g kg 1 h 1 如增至1 4 g kg h仍鎮(zhèn)靜不足 單次推注丙泊酚或咪達唑侖C 急性躁動患者 以維持劑量0 6 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 無負(fù)荷劑量E 同時單次推注丙泊酚或咪達唑侖C RASS評估 RASS 2到0 A 阿片類藥物可持續(xù)輸注或單次給藥 B 以右美托咪定作為主要基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜劑C 丙泊酚 25mg 30mg 或者咪達唑侖 2mg 3mg D 對于急性躁動患者 同時單次推注丙泊酚或咪達唑侖E 負(fù)荷劑量依據(jù)患者需求給予 0 5 1 0 g kg 靜脈泵注超過10min RASS 3 RASS 1 右美托咪定按每半小時減少0 1 g kg 1 h 1 滴定至有效維持劑量 0 1 0 g kg h CriticalCareMedicineAugust2013 Volume41 Number8 加用艾貝寧聯(lián)合鎮(zhèn)靜患者 維持劑量0 4 0 7 g kg 1 h 1滴定調(diào)整 同時將原用鎮(zhèn)靜藥物劑量減半 然后逐漸遞減劑量 切忌突然換藥 復(fù)雜外科術(shù)后患者 右美托咪定以0 2 0 4 g kg 1 h 1開始輸注 45 60min后評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜是否充分 鎮(zhèn)痛完善 每30min以0 1 0 2 g kg 1 h 1速率調(diào)整 最大劑量1 4 g kg 1 h 1 患者安靜 單次給予嗎啡30 g kg 1或芬太尼20 g 如需要可重復(fù)給予 考慮單次給予丙泊酚20m