缺血性心臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查.ppt

缺血性心臟病的實(shí)驗(yàn)室檢查 Plaque atheromaobstructionofthecoronaryarterylumen 缺血性心臟病 IschemicHeartDisease 冠狀動脈粥樣硬化 斑塊破裂 血栓形成 血管狹窄或閉塞 心肌缺血或壞死 缺血性心臟病的發(fā)生 心肌缺血的事件鏈 心絞痛心肌梗死猝死等 動脈粥樣硬化斑塊的的發(fā)生和發(fā)展 易損斑塊 斑塊破裂的結(jié)果 由血管殃及心肌 STElevationMI NonSTElevationACS 冠狀動脈病變的現(xiàn)代分類譜 缺血性心臟病實(shí)驗(yàn)室生化標(biāo)志物的發(fā)展史 高度心臟專一性 心肌損傷后很快增高 增高后持續(xù)較長時(shí)間 容易檢測 很快得到檢測結(jié)果 1h 診斷價(jià)值已經(jīng)臨床證實(shí) 理想心臟生化標(biāo)志物的條件 NSTEMI non ST segmentelevationmyocardialinfarction STEMI ST segmentelevationmyocardialinfarction1Brennan NEJM2003 Partiallyadaptedfrom AppleClinicalChemistryMarch2005 STEMI NSTEMI UNSTABLEANGINA STABLECAD PLAQUERUPTURE MPOCRPIL 6 MPOICAMsCD40LPAPP A MPOD dimerIMAFABP MPOMyoglobinCKMBTnI TBNP Inflammationhasbeenlinkedtothedevelopmentofvulnerableplaqueandtoplaquerupture1 與CHD不同臨床類型相關(guān)的標(biāo)志物 VascularDamage Inflammation MyocyteNecrosis AcceleratedAtherosclerosis HemodynamicStress HbA1cBloodglucose CrClMicroalbuminuria Troponin BNP NT proBNP hs CRP CD40L MorrowDA etal Circulation 2003 108 250 252 缺血性心臟病中不同標(biāo)志物代表的意義 CHD實(shí)驗(yàn)室生化標(biāo)志物 心血管炎癥的標(biāo)志物 CRP hsCRP APPS粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定或破裂標(biāo)志物 妊娠相關(guān)血漿蛋白A血栓形成標(biāo)志物 血栓前體蛋白 血小板選擇蛋白 細(xì)胞因子 sCD40配體 髓過氧化物酶心肌缺血缺氧標(biāo)志物 糖原磷酸化酶同功酶BB 缺血修飾白蛋白脂肪酸結(jié)合蛋白 B型利鈉肽 全血肝素心肌壞死的標(biāo)志物 CK MB CTnT CTnI myoglobin WolfgangKoenig etal ArteriosclerThrombVascBiol 2007 27 15 26 泡沫細(xì)胞 脂紋 中間病變 粥樣硬化 纖維斑塊 復(fù)合病變 破裂 1 信使炎性因子 趨化因子 細(xì)胞粘附分子 斑塊不穩(wěn)定 斑塊破裂 IL 1IL 6TNF IL 18MCP 1 sICAMsVCAMs 選擇素 IL 18MPOoxLDLMMPsLp PLA2MCP 1GPx 1PIGF PAPP AsCD40L 急性期反應(yīng)CRP sPLA2 SAA 纖維蛋白原 白細(xì)胞 一 心血管炎癥標(biāo)志物 一 心血管炎癥標(biāo)志物 C 反應(yīng)蛋白 CRP 環(huán)狀5個(gè)多態(tài)鏈亞單位球蛋白 分子量115 140KD 是炎性淋巴因子 白介素 6 刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的 大量研究資料表明 動脈粥樣化的血栓形成除了是脂質(zhì)堆積過程外 也是一個(gè)慢性炎癥過程 而CRP是動脈粥樣化血栓形成疾病的介導(dǎo)和標(biāo)志物CRP對心絞痛 急性冠脈綜合征和行經(jīng)皮血管成形術(shù)患者 具有預(yù)測心肌缺血復(fù)發(fā)危險(xiǎn)和死亡危險(xiǎn)的作用 一 心血管炎癥標(biāo)志物 hs CRP的臨床應(yīng)用根據(jù)歐美的許多研究個(gè)體的CRP基礎(chǔ)水平和未來心血管病的關(guān)系密切 CRP水平是冠心病預(yù)后獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 與用于心血管病危險(xiǎn)性評估的一些傳統(tǒng)指標(biāo) 如年齡 吸煙 血膽固醇水平 血壓 糖尿病等 沒有直接關(guān)系 前瞻性研究資料顯示 CRP是比LDL c更有效的心血管疾病預(yù)測指標(biāo) 血脂加CRP評價(jià)可增加預(yù)測價(jià)值 心肌損傷時(shí)釋放的某些生物活性介質(zhì)可誘導(dǎo)肝細(xì)胞中CRP的合成增加 ACS患者CRP明顯增高 甚至在心肌損傷發(fā)生之前的早期可出現(xiàn)異常 可以作為發(fā)生ACS的預(yù)警指標(biāo) 用于ACS的早期診斷和預(yù)后評價(jià) 一 心血管炎癥標(biāo)志物 一 心血管炎癥標(biāo)志物 急性期蛋白質(zhì)標(biāo)志物 Acute PhaseProteins APPS 1抗胰蛋白酶 1糖蛋白 結(jié)合珠蛋白 血漿銅藍(lán)蛋白 補(bǔ)體C3 C4等與CRP顯著相關(guān) 并且ACS患者APPS的升高與心肌損傷密切相關(guān) 一 心血管炎癥標(biāo)志物 BrunettiND etal Acutephaseproteinsinpatientswithacutecoronarysyndrome Correlationswithdiagnosis clinicalfeatures andangiographicfindings EuropeanJournalofInternalMedicine 2007 18 109 117 目前已發(fā)現(xiàn) 白細(xì)胞介素類 IL 1 IL 2 IL 6 IL 8 IL 18 單核細(xì)胞趨化蛋白 1 monocytechemoattractantprotein 1 MCP 1 腫瘤壞死因子TNF 干擾素類INF 及粒 巨噬細(xì)胞集落刺激因子 granulocyte macrophagecolony stimulatingfactor GM CSF 等細(xì)胞因子在斑塊不穩(wěn)定的發(fā)生 發(fā)展及預(yù)后中占有不可忽視的地位 一 心血管炎癥標(biāo)志物 其他參與炎性反應(yīng)的細(xì)胞因子 上述標(biāo)志物能預(yù)測心血管疾病的發(fā)生 但由于臨床應(yīng)用成本高 可利用性低以及缺少標(biāo)準(zhǔn)化的檢測方法 從而限制了它們的應(yīng)用 FerroniP etal ClinicaChimicaActa 2007 381 151 156 LibbyP Lancet 1996 348 S4 S7 中層 T淋巴細(xì)胞 巨噬細(xì)胞泡沫細(xì)胞 組織因子 激活的 內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞 HLA DR 正常平滑肌細(xì)胞 纖維帽 內(nèi)膜 脂核 管腔 二 易損斑塊標(biāo)志物 二 易損斑塊標(biāo)志物 易損斑塊標(biāo)志物檢測妊娠相關(guān)血漿蛋白A Pregnancy AssociatedPlasmaProtein APAPP A 是胰島素樣生長因子蛋白家族成員 尸解發(fā)現(xiàn)破裂和糜爛斑塊細(xì)胞和細(xì)胞外基質(zhì)中含有大量PAPP A 外周血中也發(fā)現(xiàn)其濃度升高 提示可作為易損斑塊的早期標(biāo)志物活化的核轉(zhuǎn)錄因子 NF kB 在細(xì)胞核中調(diào)控各種炎癥反應(yīng)基因轉(zhuǎn)錄 是調(diào)節(jié)免疫 應(yīng)激 凋亡和炎癥反應(yīng)的中心環(huán)節(jié) UAP患者NF kB特異 顯著地活化 推測可預(yù)測斑塊破裂 三 血栓形成標(biāo)志物 血管壁損傷血小板附著血小板激活血小板聚集 血小板激活后的一系列級聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致了炎癥的發(fā)生和血栓的形成 一 血栓前體蛋白 ThrombusPrecursorProtein TPP 三 血栓形成標(biāo)志物 FibrinFormation Mega J L etal ThrombusPrecursorProteinandClinicalOutcomesinPatientsWithAcuteCoronarySyndromes AmCollCardiol2008 51 2422 2429 Formationoffibrinandidentificationofthrombusprecursorprotein TpP D D domain E E domain 三 血栓形成標(biāo)志物 一 血栓前體蛋白 ThrmmbPrecursorProtein TPP Mega J L etal JAmCollCardiol2008 51 2422 2429 一 血栓前體蛋白 TPP TPP是血栓形成的重要標(biāo)志物 在AMI患者中TPP的升高可以比反映心肌壞死的生化標(biāo)志物如CK MB出現(xiàn)更早 具有較高的敏感性 對明確體內(nèi)血栓形成情況比其他指標(biāo)更具臨床意義 對心肌的特異性較低 對AMI早期診斷和鑒別診斷具有一定的臨床意義 三 血栓形成標(biāo)志物 二 血小板選擇蛋白 Platelet selectin 血小板選擇蛋白 Platelet selectin 是膜糖蛋白 血小板激活后 它迅速在血小板表面表達(dá)并促使血小板聚集 同時(shí)被切成可溶形式入血 不論是以膜糖蛋白的形式還是可溶的形式 P selectin均可作為血栓形成并誘導(dǎo)AMI發(fā)生的標(biāo)志物 HollanderJE etal RiskstratificationofemergencydepartmentpatientswithacutecoronarysyndromesusingP selectin JournaloftheAmericanCollegeofCardiology 1999 33 95 105 ASSESSMENTOFPLATELETFUNCTIONTRANSLOCATIONOFPLATELETGLYCOPROTEINSANDP SELECTINDURINGPLATELETACTIVATION ACTIVATION GPIbIXV internalized GPIIbIIIa 1 membraneexpressionincreased2 complexoccupiedbyfibrinogen v WillebrandFactor P selectin translocatedtothemembrane RESTING ACTIVATED ACTIVATION granules P selectin GPIV GPIIb IIIa GPIb IX V P selectin GPIIb IIIa GPIV GPIb IX V Fibrinogen 50 000 25 000 500 三 血栓形成標(biāo)志物 二 血小板選擇蛋白 Platelet selectin 二 P選擇素 在血小板和內(nèi)皮細(xì)胞受損傷時(shí) P選擇素迅速表達(dá) 同時(shí)其血漿濃度迅速增高 是最具特異性的血小板活化標(biāo)志物 也是炎性反應(yīng)的重要指標(biāo) 可以作為冠狀動脈疾病病理過程中血栓形成的標(biāo)志物及心肌損傷的早期標(biāo)志 對冠心病的診斷 預(yù)后及療效判斷具有一定的臨床價(jià)值 三 血栓形成標(biāo)志物 三 可溶性CD40配體 sCD40ligand NewEnglandJournalofMedicine2003 348 1104 1111 三 血栓形成標(biāo)志物 sCD40配體 可溶性CD40是血小板活化的主要標(biāo)記物 ACS患者中血小板激活和CD40配體水平密切相關(guān) 并且具有一定的預(yù)測價(jià)值 若和CRP及cTn聯(lián)合應(yīng)用則臨床意義更大 三 血栓形成標(biāo)志物 四 髓過氧化物酶 Myeloperoxidase MPO 中性粒白細(xì)胞激活后分泌的血紅素蛋白 它和血管脂質(zhì)斑塊的形成有聯(lián)系 MyeloperoxidaseSerumLevelsPredictRiskinPatientswithAcuteCoronarySyndromes StephanBaldus MD ChristopherHeeschen MD ThomasMeinertz MD AndreasM Zeiher MD JasonP Eiserich PhD ThomasMunzel MD MaartenL Simoons MD ChristianW Hamm MD onbehalfoftheCAPTUREInvestigators Circulation2003 108 1440 5 三 血栓形成標(biāo)志物 Results ElevatedMPOpredictsincreasedshortandlongtermrisksofMIanddeath Tertile1 MPO350ug L DeathorMI Baldus etal Circulation2003 108 1440 5 髓過氧化物酶 MPO 中性粒細(xì)胞活化標(biāo)志物 能促進(jìn)急性冠脈綜合癥的發(fā)生 可以引起冠脈痙攣 粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定的標(biāo)志 可以作為冠心病患者心血管事件的預(yù)測因子 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 一 糖原磷酸化酶同功酶BB GPBB GP是降解糖原 糖酵解的重要酶 心肌缺血時(shí) 無氧代謝增強(qiáng) GP三種同工酶GP BB 腦 心臟 GP MM 骨骼肌 GP LL 肝臟 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 一 糖原磷酸化酶同功酶BB GPBB GPBB在患者胸痛發(fā)作后2 4小時(shí)開始升高 8小時(shí)達(dá)峰值 40小時(shí)后恢復(fù)正常 是反映心肌缺血 缺氧的早期敏感標(biāo)志物之一 特異性與CK MB接近 與特異性標(biāo)志物如cTn結(jié)合起來 對心肌缺血的早期診斷更具有高度特異性和高度敏感性 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 二 脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì) H FABP 心肌型脂肪酸結(jié)合蛋白 H FABP 是由132個(gè)氨基酸殘基組成的酸性蛋白質(zhì) 相對分子質(zhì)量為14 5kDa是長鏈脂肪的載體 參與細(xì)胞內(nèi)脂肪酸轉(zhuǎn)運(yùn) 在心肌脂肪酸代謝中起作用胸痛后1 1 5h升高 20h消失 在早期診斷AMI的敏感性和特異性與Mb 肌紅蛋白 相近 H FABP還可用來檢測心力衰竭或心絞痛中的微小心肌損傷 評估梗塞面積 判斷AMI患者再灌注后是否成功等 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 二 脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì) H FABP 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 二 脂肪酸結(jié)合蛋白質(zhì) H FABP ComparisonamongFABP TnI andCPKinsensitivity Yaxle andspecificity Xaxle 高特異性高敏感性 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 三 缺血修飾白蛋白 IMA 是一種對心肌缺血敏感的新型標(biāo)志物 在心肌缺血數(shù)分鐘即可出現(xiàn) 可作為心肌早期缺血的標(biāo)志物 具有較高的陰性預(yù)測價(jià)值 當(dāng)患者心肌局部缺血但并無壞死時(shí) cTn陰性但I(xiàn)MA亦可能陽性 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 三 缺血 修飾白蛋白 40 60 的ACS初次測定肌鈣蛋白低于正常值 缺血 修飾型白蛋白 IMA 已經(jīng)FDA批準(zhǔn)應(yīng)用臨床 基于人類白蛋白的氨基酸末端 N 與鈷的親和力在缺血心肌降低的原理 在肌鈣蛋白升高之前即可檢測到 6h內(nèi)恢復(fù)至基線 IMA可能用于臨床可疑ACS患者的評價(jià) 從而排除低可能性的患者 LimitationsCurrentdatasuggeststhatitmaynotbespecificforcardiacischemiaelevatedinpatientswithcancer infection end stagerenaldisease liverdiseaseandbrainischemia Appleetal ClinicalChemistry2005 8 10 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 四 心臟B型利鈉肽 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 四 心臟B型利鈉肽 不穩(wěn)定心絞痛后NT proBNP的預(yù)示作用 James etal NT proBNPandPredictionofMortalityandMIinUnstableCAD Circulation2003 108 275 281 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 四 心臟B型利鈉肽 ACS后NT proBNP的預(yù)示作用 Galvani etal NatriureticPeptideinAcuteCoronarySyndromes Circulation 2004 110 128 134 四 心肌缺血缺氧標(biāo)志物 四 心臟B型利鈉肽 心血管疾病預(yù)后估計(jì)和危險(xiǎn)性分類心衰的預(yù)后評價(jià)預(yù)測再次患病率和死亡率急性心肌損傷后的預(yù)后評價(jià)預(yù)測再次患病率和死亡率估計(jì)心肌缺血損傷范圍ACS危險(xiǎn)性分級 五 心肌損傷壞死的標(biāo)志物 Inanimals Necrosisofthemyocardiumbeginswithin15minsofcoronaryarteryocclusion6hs myocytenecrosis71 complete24hs myocytenecrosis85 completeInhumans Plaquerupture thrombusformation andtheocclusionisofteninterminttent TheinfarctrelatedarteryopensandclosesasendogenousfibrinolysisCycliccoronarybloodflowandthecollateralcirculation 心肌缺血壞死的時(shí)間窗 Timetotreatment minutes InfarctSize LV 60 120 180 240 300 5 10 15 20 25 MITI WWTPA Bassand APSIM WWIV TPAT WWIC Y 0 06x 2 3r2 0 85 心梗面積與治療的時(shí)間有關(guān) ProginCardiovascDis 2000 42 397 心肌缺血后的治療 時(shí)間就是心肌 AMI后 1h內(nèi)得到治療死亡率約為1 AMI后6h得到治療死亡率約為10 12 假定呈線形關(guān)系每30min死亡率約增加1 RawiesJ JAMCOLLCARDIOLOGY23 11994 WeaverWD JAMA270 1211 1993 心肌壞死的治療 時(shí)間就是心肌 敏感性 更趨增高特異性 更趨增強(qiáng)分析技術(shù) 更趨成熟測定方法 更趨簡便檢測時(shí)間 更趨快速在心肌損傷的早期診斷 病情監(jiān)測和治療等諸方面將發(fā)揮更重要的作用 盡可能早 盡可能準(zhǔn) 五 心肌損傷標(biāo)志物 理想的心肌損傷標(biāo)志物 心肌損傷標(biāo)志物的檢測 五 心肌損傷標(biāo)志物 TAT 從采集標(biāo)本到報(bào)告結(jié)果的時(shí)間 五 心肌損傷標(biāo)志物 153個(gè)氨基酸的多肽和血紅素輔基組成 占橫紋肌蛋白2 主要位于胞漿 結(jié)構(gòu)與Hb相似 為攜氧載體 1975年首先報(bào)道 在MI發(fā)生后最早升高 和CK MB亞型同列為早期標(biāo)記物 缺點(diǎn)為特異性差 雖靈敏度很高 與橫紋肌Mb有交叉 要排除 劇烈運(yùn)動 骨骼肌病或損傷 由于從腎臟代謝清除 要排除休克和腎衰 五 心肌損傷標(biāo)志物 一 肌紅蛋白 發(fā)病早期 尤其是1 2小時(shí)內(nèi)升高 結(jié)合臨床癥狀和心電圖幫助AMI的診斷 由于敏感性高 早期陰性者聯(lián)合肌鈣蛋白有助于排除AMI診斷 由于半衰期短 用于判斷有無再梗死或梗死擴(kuò)展 五 心肌損傷標(biāo)志物 一 肌紅蛋白 五 心肌損傷標(biāo)志物 二 肌酸激酶同工酶 CK MB 有兩種亞型 CK MB1 血清型 和CK MB2 組織型 CK MB2存在于心肌細(xì)胞中 正常血清中檢出率很低 當(dāng)發(fā)生心肌損傷時(shí)CK MB2釋放入血 CK MB2 CK MB1比值變化是反應(yīng)心肌損傷較好的早期生化標(biāo)志物 其特異性優(yōu)于肌紅蛋白 正常時(shí)CK MB2 CK MB11 5 1 7提示存在心肌損傷 目前由于測定方法技術(shù)存在一些問題 尚不能常規(guī)急診檢測用于AMI的早期診斷 五 心肌損傷標(biāo)志物 三 肌鈣蛋白 肌鈣蛋白 肌鈣蛋白C 與鈣結(jié)合的部分 肌鈣蛋白I 含有抑制因子的部分 肌鈣蛋白T 與原肌球蛋白結(jié)合 五 心肌損傷標(biāo)志物 三 肌鈣蛋白 在AMI后6 8h可以在血清中檢測到 此時(shí)主要是胞漿中的cTn釋放出來 但cTn在血清中持續(xù)時(shí)間長 原因主要是 1 cTn半衰期長 2 壞死的心肌持續(xù)釋放cTn因此cTn在延遲診斷中可以替代LDH 外周血中出現(xiàn)任何一種可檢測到的cTn必然是心肌細(xì)胞受損傷的結(jié)果 五 心肌損傷標(biāo)志物 三 肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白T cTnT 的臨床意義 1 心肌肌鈣蛋白T早期敏感性不強(qiáng) 6h后敏感性逐漸增加 2 對于AMI 診斷特異性不好 cTnT升高還出現(xiàn)在心絞痛 心肌炎等 050100200250 h 溶栓治療后再通 梗死后未通 肌鈣蛋白T濃度 g L 3 cTnT可應(yīng)用于觀察溶栓治療后冠脈是否再通 cTnT在溶栓治療成功后出現(xiàn)雙峰 且第一峰較高 五 心肌損傷標(biāo)志物 三 肌鈣蛋白 心肌肌鈣蛋白I cTnI 的臨床意義 與肌鈣蛋白T相似1 診斷的敏感性和特異性好的急性心肌梗死的標(biāo)志物 敏感性和特異性可達(dá)到95 97 2 cTnI可以用于溶栓后再灌注 溶栓成功后30min 60min后還會繼續(xù)升高 敏感性80 高于CK MB和Mb 根據(jù)TnI和ECG危險(xiǎn)分層 TnI比ECG更能說明病人危險(xiǎn)性 五 心肌