建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表.doc

建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱： 填報(bào)日期： 年月日申請(qǐng)類別： R 首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 陜西省建設(shè)廳制填 表 說 明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請(qǐng)或者申請(qǐng)延期安全生產(chǎn)許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。三、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。四、本表在填寫時(shí)如需要可復(fù)印加頁。五、本表可在陜西建設(shè)網(wǎng)（）下載后用A4紙打印。企業(yè)法定代表人聲明 本人 張青（法定代表人） （身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附件材料的全部內(nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表： （公章）年 月 日一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址郵編營業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型有限公司設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級(jí)主項(xiàng)資質(zhì)增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)二、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡況法定代表人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期經(jīng) 理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡況序號(hào)姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1234四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡況安全管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最高學(xué)歷職務(wù)職稱專 業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1234注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場專職安全管理人員。五、特種作業(yè)人員簡況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況企業(yè)申請(qǐng)情況本企業(yè)申請(qǐng)建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證正本 本、副本 本，請(qǐng)予以批準(zhǔn)。負(fù)責(zé)人簽字： （公章） 年 月 日初審部門