先心病介入封堵術中并發(fā)癥的觀察與處理.ppt

先心病介入封堵術中并發(fā)癥的觀察與處理 荊麗敏武警總醫(yī)院武警部隊心血管介入中心 扶貧救心 受到各級領導的高度關注 CongenitalHeartDiseaseCHD 房間隔缺損 室間隔缺損 動脈導管未閉 肺動脈瓣狹窄 冠狀動脈瘺 主動脈縮窄 CongenitalHeartDiseaseCHD 1970 1980 1990 2000 不開刀 創(chuàng)傷小 無痛苦 不留疤痕 術后恢復快 住院時間短 效果明確 可以達到與外科相同的根治效果 總體費用低 可為大眾接受 先心病介入治療的優(yōu)勢 先心病介入治療技術分類 經皮球囊瓣膜成形術 PBPV PBAV 球囊血管成形術及支架置入術 CoA 血管栓塞術 PAVF CAF 體肺側支 先心病封堵術 PDA ASD VSD 哪些先心病可以介入治療 房間隔缺損 ASD 室間隔缺損 VSD 動脈導管未閉 PDA 先天性瓣膜狹窄 PS AS TS MS 冠狀動脈瘺 CAF 肺動靜脈瘺 PAVF 主動脈縮窄 CoA 主肺間隔缺損 APD 肺動脈分支狹窄 先心病主要檢查方法 明確診斷方法 輔助診斷方法 病史及體格檢查 X線檢查 心電圖 超聲心動圖 心臟導管檢查 心血管造影 其它檢查 房間隔缺損 ASD ASD是指房間隔在發(fā)育過程中出現異常 左 右心房之間仍殘留半閉的房間孔 占成人先心病的20 30 男女比例為1 1 5 3 房間隔缺損 ASD 癥狀 一般單純ASD的臨床癥狀常不典型 大多數患者因查體時發(fā)現雜音而就診 部分患者可有活動后心悸 氣短 多數人在成人期出現 極少數患者在嬰幼兒期會出現呼吸急促 多汗 活動受限等 體征 心前區(qū)可發(fā)現隆起 聽診于胸骨左緣2 3肋間可聞及 級柔和的收縮期雜音 可伴有第二心音分裂 肺動脈壓力增高者可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 若合并三尖瓣關閉不全者于劍突下可聞及收縮期雜音 ASD封堵術適應癥 年齡 通常 3歲 直徑 5mm 伴右心容量負荷增加 36mm的繼發(fā)孔型 II孔型 左向右分流ASD 缺損邊緣至冠狀靜脈竇 上 下腔靜脈及肺靜脈的距離 5mm 至房室瓣 7mm 房間隔的直徑 所選用封堵傘左房側的直徑 不合并必須外科手術的其他心臟畸形 外科術后殘余分流 室間隔缺損 VSD VSD指胎兒期室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常通道 是最常見的先心病之一 約占25 膜周 肌部 室間隔缺損 VSD 癥狀 直徑 5mm 尤其是 3mm者 多無臨床癥狀 僅在查體時發(fā)現心雜音 直徑大的VSD缺損患兒 可有多汗 呼吸急促 喂養(yǎng)困難 反復上呼吸道感染 生長發(fā)育遲緩及活動受限等表現 體征 典型雜音于胸骨左緣3 4肋間可聞及 級以上粗糙的全收縮期雜音 心前區(qū)可觸及收縮期震顫 合并重度肺動脈高壓者 可無心雜音 或聞及肺動脈瓣及三尖瓣反流雜音 但肺動脈瓣區(qū)第二心音明顯亢進 VSD封堵術適應癥 膜周部VSD 1 年齡 通常 3歲 2 對心臟有血流動力學影響的單純性VSD 3 VSD上緣距主動脈右冠瓣 2mm 無主動脈右冠瓣脫入VSD及主動脈瓣返流 肌部室缺 通常 5mm 外科手術后殘余分流 其他 心肌梗死或外傷后室缺 無右向左分流 無重度肺動脈高壓 動脈導管未閉 PDA 動脈導管連接肺動脈總干與降主動脈 如1歲后仍未閉塞 稱為PDA 發(fā)病率占先心病的12 0 21 1 男女比例為3 1 動脈導管未閉 PDA 癥狀 小直徑的PDA 患兒可無癥狀 中等大小的PDA 患兒可表現為發(fā)育遲緩 反復呼吸道感染 乏力等 大直徑的PDA 嬰兒出生后可發(fā)生心力衰竭伴呼吸急促 心動過速和喂養(yǎng)困難 個別患者可并發(fā)感染性心內膜炎 體征 一般PDA直徑 2mm者 于胸骨左緣1 2肋間可聞及連續(xù)性機械樣雜音 部分患者可觸及震顫 脈壓增大 肺動脈壓力增高者 可聞及肺動脈瓣區(qū)第二心音亢進 伴有右向左分流者 可有差異性紫紺及杵狀指 若PDA直徑 2mm者或未閉導管迂曲伴狹窄者 可無心雜音或僅聞及輕度收縮期雜音 PDA封堵術適應癥 具有臨床癥狀 心臟超負荷表現或有連續(xù)性雜音不合并需外科手術的心臟畸形的PDA體重 4kg CongenitalHeartDisease CHD 心律失常 瓣膜關閉不全 殘余分流與溶血 封堵器脫落 血管并發(fā)癥 冠脈氣栓 拔管綜合征 主要并發(fā)癥 心臟 大血管穿孔 心臟 大血管穿孔和心包壓塞 心包壓塞 急性心包壓塞 遲發(fā)性心包壓塞 心臟介入操作中最為嚴重的并發(fā)癥之一 心律失常 操作欠熟練 手術時間過長 手術器械反復刺激導致傳導系統損傷 缺損較大 選用大封堵器 小腰大邊封堵器 封堵器釋放后壓迫傳導束 封堵器選擇過大 釋放后存在張力 輸送鞘過大或操作不當 反復刺激傳導系統 心臟傳導束解剖位置變異 5歲以下兒童易發(fā)生傳導阻滯 傳導阻滯的預防與處理 提高介入操作技巧 防止過度刺激及壓迫傳導束 減少局部組織水腫 可以降低傳導阻滯的發(fā)生率 一旦術中出現心律失常 及時暫停操作或將導管 導絲撤離VSD部位 觀察心律的變化 若出現傳導阻滯應立即給予糖皮質激素 阿托品靜脈注射等相應處理 對ASD VSD患者 術中 術后常規(guī)心電監(jiān)護及心電圖檢查 介入治療后2個月內應注意避免劇烈咳嗽和活動 減少封堵器對周圍組織的刺激 VSD患者術后AVB發(fā)生時間可能較晚 故VSD封堵術后應住院觀察1周以上 可常規(guī)應用糖皮質激素3 5d 行動態(tài)心電圖檢查及早發(fā)現間歇性AVB 嚴重的房室傳導阻滯不能自行恢復 必要時行永久起搏器置入術 殘余分流與溶血的發(fā)生因素 封堵器移位是術后較晚發(fā)生殘余分流加重的原因 2 3 封堵器過大或過小 1 病變形態(tài)特殊如多發(fā)孔型缺損 缺損直徑過大等 殘余分流常見于PDA和VSD封堵術患者 ASD封堵術后也可出現小的分流在術后早期常會遇到 一般可隨著封堵器內的血栓形成而消失 殘余分流與溶血的處理措施 嚴格掌握介入指征 封堵器選擇適當 封堵要完全 有殘余分流者應嚴密觀察尿量及顏色 發(fā)現溶血可使用激素 堿性藥物 防止腎衰 彈簧栓子再次封堵 外科手術 血管主要并發(fā)癥 局部血栓形成 血管狹窄 血管夾層 血管穿孔 動靜脈瘺 動脈瘤形成 主動脈心房瘺 血管主要并發(fā)癥處理措施 通常局部加壓包扎 減少下肢活動 出血過多 血腫大且血壓下降時 應加壓止血 并適當補液或輸血 對不能壓迫治愈的較大的假性動脈瘤 可進行超聲指導下瘤體內注射小劑量凝血酶原或立止血治療 封堵器脫落 脫入左心房 脫入左心室 脫入肺動脈 脫入右心室 脫入右心房 ASD封堵器一般脫落位置 封堵器脫落 封堵器脫落常見于ASD封堵術 其次是VSD 少見于PDA 脫落的封堵器可能損傷鄰近的心內組織結構 產生瓣膜關閉不全 栓塞等嚴重后果 甚至造成心臟穿孔 危及生命 脫落原因常為封堵器選擇過小 病變解剖畸形較特殊 輸送導絲與封堵器連接不良 器材質量問題或操作技術欠佳等 封堵器脫落處理措施 術前應選擇適當的封堵器 備好各種類型的異物鉗 術后6個月內患者應避免劇烈運動 異物鉗取出和外科手術 拔管綜合征 A D C B A E 術前 術后補液 避免血容量不足 拔管前排尿 減小迷