第15章滋養(yǎng)細胞

.,第十五章妊娠滋養(yǎng)細胞疾病病人的護理,.,婦產(chǎn)科護理學,妊娠滋養(yǎng)細胞疾病(gestationaltrophoblasticdiseaseGTD)是一組來源于胎盤絨毛滋養(yǎng)細胞的疾病。,【概念】,.,婦產(chǎn)科護理學,正常妊娠滋養(yǎng)細胞從母體吸取養(yǎng)分或合成蛋白質(zhì)和葡萄糖，以供胚胎的生長發(fā)育。,.,婦產(chǎn)科護理學,按滋養(yǎng)細胞增生程度、有無絨毛結(jié)構(gòu)、侵蝕能力及生物學特性葡萄胎分為侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌,分類,.,婦產(chǎn)科護理學,病例：,患者，28歲，停經(jīng)3個月，因陰道流血就診。檢查發(fā)現(xiàn)子宮大小如妊娠4個月，血-HCG為1600kIU/L，B超顯示子宮腔未見胚囊，充滿彌漫光點和小囊樣無回聲區(qū)。醫(yī)生診斷其為葡萄胎，并建議做刮宮手術(shù)，但患者懷疑醫(yī)生的診斷，認為除了陰道流血外，其懷孕后一切癥狀和體征與其他妊娠孕婦沒有區(qū)別，患者不愿意行刮宮手術(shù)。根據(jù)病例，請列出主要的護理診斷及相應的護理措施。,.,婦產(chǎn)科護理學,目的要求,1.掌握葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌的護理評估、主要護理診斷及護理措施。2.熟悉妊娠滋養(yǎng)細胞疾病的隨訪內(nèi)容、臨床表現(xiàn)及治療要點，并進行鑒別。,.,婦產(chǎn)科護理學,第一節(jié)葡萄胎,.,婦產(chǎn)科護理學,葡萄胎hydatidiformmole,HM,妊娠后組成胎盤的絨毛滋養(yǎng)細胞異常增生，絨毛發(fā)生水腫變性，形成水泡，水泡間相連成串，形如葡萄而得名。滋養(yǎng)細胞的良性病變分為完全性/部分性,【概念】,.,婦產(chǎn)科護理學,葡萄胎,.,婦產(chǎn)科護理學,.,婦產(chǎn)科護理學,完全性葡萄胎：地域差異：如日本1000次妊娠2次，而北美和歐洲發(fā)生率0.61.1/1000我國平均0.78/1000，其中浙江1.39，山西0.29）,【好發(fā)因素】,.,婦產(chǎn)科護理學,營養(yǎng)與社會經(jīng)濟因素（飲食中缺乏VitA及前體胡蘿卜素和動物脂肪者）；年齡：（35歲和40歲婦女，分別高于年輕女性2倍和7.5倍，相反小于20歲婦女者，也顯著升高。,【好發(fā)因素】,.,婦產(chǎn)科護理學,既往有葡萄胎病史（有過1次和2次葡萄胎妊娠者再發(fā)生率分別為1%和1520%）,【好發(fā)因素】,.,婦產(chǎn)科護理學,部分性葡萄胎發(fā)生率遠低于完全性葡萄胎?？赡芘c口服避孕藥和不規(guī)則月經(jīng)有關(guān)，與年齡和飲食因素無關(guān)。,【好發(fā)因素】,.,婦產(chǎn)科護理學,巨檢：病變局限于子宮內(nèi)，絨毛變成大小不等的水泡，水泡壁薄、內(nèi)含清亮液體，水泡間有細蒂相連，似葡萄串，水泡間充滿血液及血凝塊。,【病理】,.,婦產(chǎn)科護理學,滋養(yǎng)細胞呈不同程度增生,絨毛間質(zhì)水腫呈水泡樣,間質(zhì)血管減少或消失,【病理】,.,婦產(chǎn)科護理學,2.子宮異常增大、變軟,3.妊娠嘔吐及妊高征表現(xiàn),4.卵巢黃素囊腫,5.腹痛,【臨床表現(xiàn)】,.貧血和感染,.,婦產(chǎn)科護理學,.,婦產(chǎn)科護理學,.,婦產(chǎn)科護理學,根據(jù)病史及臨床表現(xiàn)，結(jié)合以下輔助檢查可以確診。,【診斷】,1.HCG測定2.超聲檢查：為重要的輔助診斷方法。,.,婦產(chǎn)科護理學,.清除宮腔內(nèi)容物一旦確診，迅速清除子宮腔內(nèi)容物。清除宮腔內(nèi)容物由于子宮大而軟，容易發(fā)生穿孔。,【處理原則】,2預防性子宮切除年齡超過40歲者；子宮超過孕14周大??；有高危因素、無生育要求者切除子宮。,.,婦產(chǎn)科護理學,3.卵巢黃素化囊腫：（）急性扭轉(zhuǎn)在B超或腹腔鏡下作穿刺吸液。（）壞死時：患測附件切除術(shù),【處理原則】,.,婦產(chǎn)科護理學,3.預防性化療：隨防有困難或有高危因素1）年齡40歲。2）黃素囊腫直徑6cm3）第二次刮宮滋養(yǎng)細胞高度增生4）無條件隨防者,【處理原則】,.,婦產(chǎn)科護理學,1病史滋養(yǎng)細胞疾病史，月經(jīng)史，生育史，妊娠反應，陰道流血的量、性質(zhì)、時間，是否伴有水泡狀物排出。,【護理評估】,.,婦產(chǎn)科護理學,護理評估,2、身心狀況停經(jīng)后反復陰道流血貧血及感染癥狀休克。子宮大于停經(jīng)月份，變軟，捫不到胎體，無自覺胎動。腹部不適及陣發(fā)性隱痛，卵巢黃素囊腫急性扭轉(zhuǎn)時則有急腹痛。,.,婦產(chǎn)科護理學,護理評估,3診斷檢查婦科/產(chǎn)科檢查絨毛膜促性腺激素測定：HCG持續(xù)異常增高B型超聲波：雪花狀光片,.,婦產(chǎn)科護理學,護理診斷,1.焦慮：與擔心清宮手術(shù)即預后有關(guān)。2.PC出血；與葡萄胎清宮前后隨時有大出血有關(guān)。3.功能障礙性悲哀：與分娩的期望得不到滿足及對將來妊娠擔心有關(guān)。4.有感染的危險：與長期陰道流血、貧血造成免疫力下降有關(guān)。,.,婦產(chǎn)科護理學,1.病人能掌握減輕焦慮的技能，積極配合刮宮手術(shù)。2.及時發(fā)現(xiàn)出血，配合醫(yī)生搶救3.病人能接受葡萄胎流產(chǎn)的結(jié)局,4.病人能陳述隨訪的重要性及具體配合方法,【預期目標】,.,婦產(chǎn)科護理學,2.嚴密觀察病情：陰道流血，生命體征，HCG,1.心理護理：評估心理承受能力，對治療方案的接受，講解病情,【護理措施】,.,婦產(chǎn)科護理學,刮宮術(shù)前配血、開放靜脈術(shù)中觀察病人反應術(shù)后刮出物送檢、會陰部護理,3.配合治療,【護理措施】,.,婦產(chǎn)科護理學,4.健康教育營養(yǎng)、休息、預防感染刮宮術(shù)后1月禁性生活；避孕12年做好隨訪葡萄胎清宮后，每周查一次血、尿HCG（清晨血和尿標本），持續(xù)3個月，每半月一次持續(xù)3個月，每月一次持續(xù)半年，第二年起半年一次，一共隨訪2年。,【護理措施】,.,婦產(chǎn)科護理學,護理評價,1、病人和家屬能理解清宮手術(shù)的重要性，配合醫(yī)務人員順利完成清宮手術(shù)。2、病人情緒穩(wěn)定，減輕焦慮，治愈疾病的信心增加。3、病人和家屬了解隨訪的重要性，并能正確地參與隨訪全過程。,.,婦產(chǎn)科護理學,第二節(jié)妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤,.,婦產(chǎn)科護理學,是妊娠滋養(yǎng)細胞的惡性病變包括:侵蝕性葡萄胎絨毛膜癌胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤。,.,婦產(chǎn)科護理學,侵蝕性葡萄胎（invasivemole）葡萄胎組織侵入子宮肌層或轉(zhuǎn)移子宮以外,一般發(fā)生于葡萄胎清宮術(shù)6個月內(nèi)。預后比較好,.,婦產(chǎn)科護理學,絨毛膜癌（choriocarcinoma）,是一種高度惡性的腫瘤可繼發(fā)于葡萄胎，足月產(chǎn)，流產(chǎn)及異位妊娠對化療十分敏感，單純化療可達到治愈目的,【概念】,.,婦產(chǎn)科護理學,侵蝕性葡萄胎大體觀：子宮肌壁內(nèi)有大小不等、深淺不一的水泡狀物，子宮表面可見紫藍色結(jié)節(jié)。鏡下所見：滋養(yǎng)細胞顯著增生,有明顯出血壞死，仍有變性/完好的絨毛結(jié)構(gòu),【病理】,.,婦產(chǎn)科護理學,絨毛膜癌：滋養(yǎng)細胞極度不規(guī)則增生，周圍大片出血、壞死絨毛結(jié)構(gòu)消失,【病理】,.,婦產(chǎn)科護理學,絨毛膜癌,.,婦產(chǎn)科護理學,1.原發(fā)性癥狀：,子宮不能如期復舊,清宮后陰道不規(guī)則流血,黃素囊腫持續(xù)存在腹痛假孕癥狀,【臨床表現(xiàn)】,.,婦產(chǎn)科護理學,【臨床表現(xiàn)】,.,婦產(chǎn)科護理學,以化療為主，手術(shù)和放療為輔。必要時切除子宮,【處理原則】,.,婦產(chǎn)科護理學,（一）病史陰道流血，葡萄胎，HCG，轉(zhuǎn)移灶，化療,【護理評估】,.,婦產(chǎn)科護理學,護理評估,（二）身心狀況1.不規(guī)則陰道流血，量多少因人而異。2.腹腔內(nèi)出血及腹痛3.轉(zhuǎn)移灶癥狀4.休克5.不適和恐懼感6.擔心預后、害怕化療副反應等,.,婦產(chǎn)科護理學,（三）診斷性檢查,1.婦科檢查,2.血、尿HCG清宮后9w，HCG持續(xù)（+）或轉(zhuǎn)陰后（+）,3.胸部X線檢查,4.其他病理檢查腦脊液HCG：血清HCG1:20,【護理評估】,.,婦產(chǎn)科護理學,活動無耐力：與化療藥物副反應有關(guān)情境性自尊低下：與長時間住院和接受化療有關(guān)。潛在并發(fā)癥：肺轉(zhuǎn)移、陰道轉(zhuǎn)移、腦轉(zhuǎn)移。,【可能的護理診斷】,.,婦產(chǎn)科護理學,1.病人能主動參與治療護理活動,2.病人能適應角色改變。,3.病人避免了不該有的并發(fā)癥,【預期目標】,.,婦產(chǎn)科護理學,1.心理護理：評估應激反應及應對方式，提供信息，樹立信心。滋養(yǎng)細胞腫瘤是腫瘤中對化療效果最好的一種。,2.嚴密觀察病情：腹痛，流血，轉(zhuǎn)移灶,3.配合治療方案：手術(shù)前后護理,4.轉(zhuǎn)移灶的護理,【護理措施】,.,婦產(chǎn)科護理學,對癥護理咯血者取頭低側(cè)臥位,（1）肺轉(zhuǎn)移：臥床半臥位休息，吸氧減少消耗,用藥血管收縮劑、鎮(zhèn)靜、化療,.,婦產(chǎn)科護理學,（2）陰道轉(zhuǎn)移,臥床休息（避免摩擦出血）嚴密觀察陰道流血的情況。）減少局部刺激,備好各種搶救器械和物品如長紗條、止血藥、氧氣、輸液用物、配血備用。發(fā)生破潰大出血時，并配合醫(yī)生搶救。,預防感染：陰道填塞紗布條24小時更換。,.,婦產(chǎn)科護理學,臥床休息，嚴密觀察“一過性癥狀”,配合治療（用藥、診斷檢查）,預防并發(fā)癥:跌倒、吸入性肺炎、褥瘡等,昏迷病人的處理,（3）腦轉(zhuǎn)移,.,婦產(chǎn)科護理學,隨訪指導：2年內(nèi)的隨訪同葡萄胎，2年后每年一次，持續(xù)3-5年。隨訪內(nèi)容同葡萄胎。,避孕措施,5.健康教育,營養(yǎng)：保證攝入量,休息：防消耗,預防感染,.,婦產(chǎn)科護理學,護理評價,1.病人能理解并信任所采取的治療方案和護理措施，配合治療，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。2.病人沒有因護理不當引起的并發(fā)癥。3.病人獲得一定的化療自我護理知識、技能。4.能較好處理與家人的關(guān)系，診治過程表現(xiàn)出積極的行為。,.,婦產(chǎn)科護理學,葡萄胎,侵蝕性葡萄胎,絨毛膜癌,足月產(chǎn)、流產(chǎn)、宮外孕等,.,婦產(chǎn)科護理學,思考題,1.葡萄胎、侵蝕性葡萄胎、絨癌的定義。2.葡萄胎鏡下結(jié)構(gòu)有何特點？3.怎樣鑒別葡萄胎和正常妊娠？4.侵蝕性葡萄胎和絨癌的鑒別要點是什么？最常見轉(zhuǎn)移部位是什么？最主要的死亡原因是什么？5.以上疾病的護理措施。,.,婦產(chǎn)科護理學,再會,謝謝,.,婦產(chǎn)科護理學,第四節(jié)化療病人的護理,.,婦產(chǎn)科護理學,廣義上是指對病原微生物、寄生蟲所引起的感染性疾病以及腫瘤采用化學藥物治療的方法，簡稱化療。狹義上化療多指對于腫瘤的化學藥物治療。,【概念】,.,婦產(chǎn)科護理學,最敏感,滋養(yǎng)細胞腫瘤對化療,.,婦產(chǎn)科護理學,【細胞增殖周期】,DNA合成前期（G1期）DNA合成期（S期）DNA合成后期（G2期）有絲分裂期（M期）,.,婦產(chǎn)科護理學,【作用機制】,1.影響DNA合成2.干擾RNA復制3.干擾轉(zhuǎn)錄、抑制mRNA合成4.阻止紡錘絲形成5.阻止蛋白質(zhì)合成,.,婦產(chǎn)科護理學,藥物種類,1、烷化劑：是細胞周期非特異性藥物。抗瘤新芥、消瘤芥。2、抗代謝藥物：能干擾核酸代謝，導致腫瘤死亡。屬于細胞周期特異性藥物。有甲氨蝶呤，5-氟尿嘧啶。3、抗腫瘤抗生素：是由微生物產(chǎn)生的具有抗腫瘤活性的化學物質(zhì)。屬于細胞周期非特異性藥物。有放線菌素D即更生霉素。,.,婦產(chǎn)科護理學,藥物種類,4、抗腫瘤植物藥有長春堿及長春新堿。屬于細胞周期特異性藥物。,.,婦產(chǎn)科護理學,抑制造血系統(tǒng)功能：外周白細胞和血小板消化系統(tǒng)損害：惡心，嘔吐，口腔潰瘍神經(jīng)系統(tǒng)損害：藥物中毒性肝炎腎功能損傷皮疹、脫發(fā),【常見藥物毒副反應】,.,婦產(chǎn)科護理學,【護理評估】,1.病史：腫瘤疾病史、用藥史、既往藥物毒副反應及應對情況2.身心狀況用藥前和用藥中測體重以決定用藥劑量,.,婦產(chǎn)科護理學,【護理評估】,3.實驗室檢查：WBC4.0109/L不能用藥3.0109/L考慮停藥,.,婦產(chǎn)科護理學,營養(yǎng)失調(diào)：低于機體需要量：與化療所致的消化道反應有關(guān)體液不足：與化療所致惡心、嘔吐有關(guān)有感染的危險：與化療引起的白細胞減少有關(guān),【護理診斷】,.,婦產(chǎn)科護理學,【護理目標】,1.病人能滿足機體的營養(yǎng)需要2.病人能列舉應對消化道反應的措施3.病人住院期間無感染發(fā)生。,.,婦產(chǎn)科護理學,【護理措施】,1一般護理休息、營養(yǎng)