《煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法》.doc

煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施辦法第一章 總 則第一條 為完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，增強基金抗風險能力，進一步提高醫(yī)療保障水平，根據(jù)國務院關于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見（國發(fā)200720號）、山東省人民政府關于貫徹國發(fā)200720號文件開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的意見（魯政發(fā)200761號）及有關規(guī)定，結合我市實際，制定本辦法。第二條 本辦法適用于本市行政區(qū)域內城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療覆蓋范圍外的具有本市戶籍的城鎮(zhèn)居民和各類全日制大學生，具體如下：（一）大、中、小學生，學齡前兒童及其他未滿18周歲的城鎮(zhèn)未成年居民（以下簡稱未成年居民）；（二）男滿60周歲、女滿55周歲的城鎮(zhèn)居民（以下簡稱老年居民）；（三）其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民(以下簡稱成年居民)。第三條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，并堅持以下基本原則：（一）醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟發(fā)展水平和各方承受能力相適應；（二）基金按照“以收定支，收支平衡，略有結余”的原則籌集，醫(yī)療保險費實行個人繳費和政府補助相結合；（三）全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標準、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一信息管理；（四）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和社會醫(yī)療救助各項制度之間統(tǒng)籌協(xié)調。第四條 市人力資源社會保障行政部門主管全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，負責全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的組織實施。財政部門負責制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的財政補助政策，做好政府補助資金的預算安排、資金撥付、基金監(jiān)督等工作。教育部門負責組織城鎮(zhèn)在校學生統(tǒng)一參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，做好參保登記、代收代繳、費用結算等相關業(yè)務工作。民政、殘聯(lián)等部門負責做好城市低保和“三無人員”、重度殘疾人等特殊群體的確認工作。發(fā)展改革、衛(wèi)生、食品藥品監(jiān)管、審計、物價等部門，應按照各自職責做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的相關工作。第二章 基金征繳第五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按照下列標準籌集：（一）個人繳費：按未成年居民每人每年40元、成年居民每人每年200元、老年居民每人每年150元的標準繳納；（二）政府補助：2011年標準為每人200元，今后將根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展情況適當調整。第六條 享受最低生活保障、重度殘疾人員及 “三無人員”個人不繳費。第七條 政府補助資金由?。ê醒胙a助資金）、市、縣三級補助資金組成。在省級補助資金的基礎上，根據(jù)各縣市區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平，市級財政重點對芝罘區(qū)和海陽市、萊陽市、棲霞市、長島縣給予補助，具體標準為：對芝罘區(qū)按市、區(qū)財政應負擔總額的60%給予補助；對海陽市、萊陽市、棲霞市、長島縣按市、縣財政應負擔總額的10%給予補助。市、縣兩級補助資金，在每年4月底前，由市財政統(tǒng)一直接劃撥到市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，縣市區(qū)財政補助部分年終通過體制結算上繳市財政。第八條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費按年度一次性繳納。每年的8月1日至11月30日為城鎮(zhèn)居民集中繳費期。第三章 待遇支付第九條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金主要支付住院醫(yī)療費用、統(tǒng)籌大病病種（以下簡稱大病）及統(tǒng)籌慢性病病種（以下簡稱慢性?。┗颊唛T診醫(yī)療費用、未成年居民意外傷害門診醫(yī)療費用和住院分娩補助。第十條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的住院起付標準：一級醫(yī)院300元，二級醫(yī)院500元，三級醫(yī)院700元。在一個醫(yī)療年度內，參保城鎮(zhèn)居民因病每次住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，在起付標準至最高支付限額內，根據(jù)醫(yī)院等級按下列標準支付：一級醫(yī)院支付85%，二級醫(yī)院支付70%，三級醫(yī)院支付58%。第十一條 大病門診起付標準：300元。在一個醫(yī)療年度內，大病患者治療統(tǒng)籌疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在起付標準至最高支付限額內，統(tǒng)籌基金支付60%。在一個醫(yī)療年度內，統(tǒng)籌基金支付住院費用、統(tǒng)籌病種（大病、慢性?。╅T診費用、未成年居民意外傷害門診費用和住院分娩補助不能超過最高支付限額?；鸬淖罡咧Ц断揞~為14萬元。第十二條 慢性病門診實行起付線和限額管理。慢性病門診起付標準：300元。慢性病患者治療統(tǒng)籌疾病發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，在起付標準以上部分按50%支付，一個醫(yī)療年度內不能超過慢性病最高支付限額。患有多種慢性病的參保人員目前暫按一種認定，以后將根據(jù)統(tǒng)籌基金收支狀況適時調整。第十三條 未成年居民因意外傷害發(fā)生的符合規(guī)定的門診醫(yī)療費用，超過60元以上部分，由統(tǒng)籌基金支付90%；一個醫(yī)療年度內最高支付限額為3000元。第十四條 參保居民中符合計劃生育政策的孕產(chǎn)婦住院分娩實行定額補助，補助標準為每人800元。統(tǒng)籌基金的籌集標準、起付標準、最高支付限額、報銷比例根據(jù)統(tǒng)籌基金的收支狀況，由市人力資源社會保障行政部門適時調整。第四章 基金管理和監(jiān)督第十五條 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入財政專戶管理，?？顚Ｓ谩Ｊ?、縣兩級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構分別設立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金收入戶、支出戶。各縣市區(qū)應于每月25日前將當期收入的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金劃轉到市級醫(yī)療保險基金收入戶，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月末將當期收入的醫(yī)療保險基金全部劃轉到市級財政專戶?？h市區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構于每月末向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構書面申請下月參保城鎮(zhèn)居民醫(yī)療待遇支付計劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構審核匯總，報經(jīng)市人力資源社會保障、財政部門審核確認后，于次月15日前按核定額度從市級財政專戶劃轉資金到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構支出戶，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構核撥到各縣市區(qū)支出戶。市級統(tǒng)籌前各縣市區(qū)歷年結余的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金，經(jīng)市人力資源社會保障和財政部門審核確認后，全額上繳市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，分縣市區(qū)記賬?？h市財政部門取消本級城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。第十六條 各縣市區(qū)當年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金收支出現(xiàn)缺口時，根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作目標任務（擴面、征繳）綜合考核及其歷年基金結余情況，由市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金和縣市區(qū)財政按比例分擔缺口基金。第十七條 改革醫(yī)療保險基金支付方式，加強對定點醫(yī)療機構的監(jiān)管，推行總額預付、按病種付費、按人頭付費等多種付費方式；建立健全醫(yī)療保險基金預警機制，嚴格基金核算和內控制度，提高醫(yī)療保險基金的使用效率，保證基金運行安全。第五章 服務管理第十八條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療制度。除急診、急救外，參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內就醫(yī)的，應到市人力資源社會保障行政部門確定的定點醫(yī)療機構就診；異地居住或因病癥到統(tǒng)籌區(qū)域外就醫(yī)的，應按規(guī)定辦理異地就醫(yī)或轉診手續(xù)，具體辦法由市人力資源社會保障行政部門另行制定。第十九條 市人力資源社會保障行政部門負責全市定點醫(yī)療機構和定點零售藥店的確認、監(jiān)督考核。各縣市區(qū)人力資源社會保障行政部門負責本行政區(qū)域內定點單位的初步考察和組織上報工作。第二十條 醫(yī)療保險經(jīng)辦機構負責對定點醫(yī)療機構、定點零售藥店日常管理和監(jiān)督檢查。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構和定點零售藥店簽訂有關基本醫(yī)療保險服務協(xié)議，規(guī)定服務范圍、管理目標、費用定額、獎懲機制等內容，明確雙方的責任、權利和義務；推行管理考核與結算掛鉤的激勵約束機制，建立醫(yī)保醫(yī)師、分級管理等管理制度，提高醫(yī)療保險管理水平和服務水平。對違反協(xié)議規(guī)定的，由市人力資源社會保障行政部門視情節(jié)給予批評教育、暫?；蛉∠踞t(yī)療保險定點資格。第二十一條 定點醫(yī)療機構和定點零售藥店要積極配合醫(yī)療保險經(jīng)辦機構做好醫(yī)療保險服務工作。要扎實推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，加強內部管理，規(guī)范服務行為，提高技術水平，降低醫(yī)療成本，保障參保人員的基本醫(yī)療需求，減輕參保人員個人負擔。參保人員在統(tǒng)籌區(qū)域內醫(yī)療費用實行即時結算。具體結算辦法由市人力資源社會保障部門會同有關部門制定。第六章 附 則第二十二條 本辦法由市人力資源社會保障局負責解釋。第二十三條 本辦法自2012年1月1日起實施。市級統(tǒng)籌前原有政策規(guī)定與本辦法不一致的，按本辦法執(zhí)行。附件：煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌病種目錄附件煙臺市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌病種目錄一、慢性病病種 單病種門診年最高支付限額1.糖尿病 1000元2.慢性心力衰竭（心功能級） 1000元3.類風濕關節(jié)炎 1000元4.重癥肌無力 1000元5.系統(tǒng)性硬化病 1000元6.原發(fā)性血小板增多癥 1000元7.血友病 2000元二、大病病種1.白血病2.慢性腎功能衰竭（腎衰竭期）3.腦出血后遺癥4.顱內腫瘤（良性）5.