江蘇省二級綜合醫(yī)院評價標準與細則.doc

WORD格式附件：江蘇省醫(yī)院評價標準與細則（二級綜合醫(yī)院）江蘇省衛(wèi)生廳二八年三月-1-專業(yè)資料整理一、行政管理（總分118分）標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-1-1政府舉辦的公立醫(yī)院實行院長負責制，院長是法人代表。其他性質或管理體制的醫(yī)院應明確院長的責、權、利。2分查閱資料做不到不得分，做不好扣1分1-1實行院長負責制6分1-1-2院領導班子結構與分工合理，職責清楚。2分查閱資料、現場隨訪有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-1-3院長有工作目標，醫(yī)院實行綜合目標管理責任制。2分查閱資料有一項做不到扣1分，做不好扣0.5分1-2科室實行科主任負責1、管理體制制21分6分1-2-1科室實行科主任負責制，責、權、利明確并落實。6分查閱資料、現場考核有一個科室做不到（含實行診療小組負責制）不得分，科主任責、權、利不明確扣3分1-3發(fā)揮職工代表大會民主管理作用1-3-1發(fā)揮職代會等多種形式的民主管理作用，醫(yī)院重大問題經民主討論、審議。2分查閱資料、現場隨訪做不到不得分，做不全扣1分4分1-3-2重大事項實行公示制度。2分查閱資料，現場考察未實行公示制度扣2分1-4領導班子團結，有凝聚力，職工對領導工作滿意1-4-1職工對醫(yī)院領導班子綜合滿意度85%。5分隨機調查職工3050人每下降1%扣1分5分2、管理隊伍30分2-1積極推進醫(yī)院管理職業(yè)化進程24分2-1-1院領導班子及醫(yī)務、科教等職能科室負責人具有本科學歷；其他職能科室負責人具有大專以上學歷。4分查閱資料、學歷證書原件有一人不符合要求扣0.5分-2-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準2-1-2院長、副院長有省級以上醫(yī)院管理培訓結業(yè)證書；職能部門負責人有市級以上管理專業(yè)培訓證書；其他管理人員經相應專業(yè)管理培4分查閱資料有一人不符合要求扣0.5分訓。(護理部門按“五、護理工作”的有關要求)2-1-3院領導管理基礎理論考試合格率100%(80分合格)；主要精力（70%以上）用4分對院長、副院長管理知識考試，查閱有關有一人不合格扣0.5分，于醫(yī)院管理。院領導及醫(yī)務科成員不兼任科主資料、工作安排表，有一人做不到扣1分任?，F場隨訪2-1-4有醫(yī)院管理人才隊伍建設培訓計劃并落實。院、科兩級管理人員每年堅持管理繼續(xù)教育。4分查閱計劃、繼續(xù)教育學分證書無計劃或計劃不落實均不得分，有一人繼續(xù)教育不符合要求扣0.5分2-1-5醫(yī)院領導積極撰寫醫(yī)院管理論文，3年內每人公開發(fā)表或在市級以上會議交流的論4分查閱資料、原始期刊有一人不符合扣0.5分文至少1篇。2-1-6有科主任及護士長管理知識培訓計劃并落實。4分查閱計劃及原始資料無計劃或計劃不落實均不得分，有計劃但落實不好扣2分2-2職工對管理隊伍評價良好6分2-2-1醫(yī)院職工對各職能科室及保障部門滿意度85%。6分問卷調查50份每下降1%扣1分3、管理科學、規(guī)范26分3-1有醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、年度計劃及相應措施6分3-1-1有醫(yī)院總體發(fā)展規(guī)劃并經專家論證、職代會審議，并上報主管部門。3分查閱規(guī)劃編制方案、專家論證記錄、職代會審議記錄及結果等無總體發(fā)展規(guī)劃不得分；有總體規(guī)劃未論證扣2分；未審議扣2分-3-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準有關資料3-1-2有落實規(guī)劃的年度計劃、措施、方案和總結，并實行目標管理。3分查看資料做不到不得分，做不好扣2分3-2有與醫(yī)院管理相適應3-2-1醫(yī)院規(guī)章制度健全、落實，醫(yī)師在崗率100。2分查閱有關制度，現場考核規(guī)章制度不健全或落實不好或發(fā)現一人不在崗均不得分的規(guī)章制度及激勵、約束機制6分3-2-2建立雙向轉診制度，開展社區(qū)轉診2分查制度、轉診單，隨機調查3個社區(qū)無制度或未開展雙向轉診不得分3-2-3實施人事、分配制度改革。2分查閱有關制度，現場調查有一項做不到不得分分3-3-1持有效醫(yī)療機構執(zhí)不業(yè)許可證，按規(guī)定診療科目執(zhí)業(yè)。4分核查有關證件及現場考核有一項不符合要求不得分3-3嚴格依法執(zhí)業(yè)3-3-2嚴禁使用非衛(wèi)技人員從事診療活動；專業(yè)技術人員具備相應崗位執(zhí)業(yè)資格并依法注冊，無超范圍執(zhí)業(yè)。4分核查有關證件及現場考核發(fā)現一人不符合規(guī)定不得分14分3-3-3嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章，措施落實。4分查閱有關資料發(fā)現違法違規(guī)行為不得分3-3-4保障職工合法權益，落實國家社會保障制度。2分查閱資料，訪問職工不符合要求不得分4、突發(fā)事件應急迅4-1醫(yī)院應對突發(fā)事件和4-1-1有突發(fā)事件與突發(fā)性公共衛(wèi)生事件的4分查閱資料、現場考核無預案不得分；預案不速、有效突發(fā)公共衛(wèi)生事件的對應急預案。預案全面、詳實、操作性強，指揮（抽查10-20名相關完整扣2分；發(fā)現一人-4-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準職工）不知曉扣0.5分10分策與救治體系健全、落實系統(tǒng)健全，責任人明確，通訊暢通，相關人員10分知曉。4-1-2每年組織應急演練，并有總體評價、改善措施。2分查閱有關資料、現場隨訪無記錄、評價和改進措施均不得分4-1-3能承擔緊急醫(yī)療救援任務，應急反應迅速；及時妥善處理醫(yī)院內部發(fā)生的突發(fā)事件。4分查閱資料、現場考核有一項做不到扣2分5-1教學和科研管理組織健全；有切實可行的教5-1-1有教學科研管理機構，人員固定。2分查閱資料，現場查看沒有管理機構不得分，人員不固定扣1分學、科研規(guī)劃、計劃4分5-1-2有科研、教學規(guī)劃和年度工作計劃，并組織實施與評價。2分查閱資料無規(guī)劃、計劃不得分；落實不夠扣1分5-2-1能承擔衛(wèi)生職業(yè)技術學院、普通中等衛(wèi)5、教學與科研管理12分5-2教學條件符合要求；有比較穩(wěn)定的教師隊伍校臨床教學或臨床實習任務。能承擔一級醫(yī)院和基層醫(yī)療機構技術人員的臨床、護理等專業(yè)進修任務。附屬醫(yī)院、臨床教學基地、實習基地通過有關教育行政部門和衛(wèi)生行政部門聯2分查閱有關批復文件原件及教學計劃、教案等檔案資料未承擔或無有關批復文件不得分。教學檔案資料不規(guī)范或不全面扣1分合評估并發(fā)文確認。4分5-2-2教學設施和教學資料符合附屬醫(yī)院、教學醫(yī)院或實習基地要求。2分查閱文件、聘書、職稱證書原件，現場查看有一項做不到扣1分5-3教學和科研工作制度5-3-1工作制度健全，監(jiān)督、檢查、評價，改制度不健全、不落實均健全；有監(jiān)督、檢查、評進，措施落實。2分查閱資料不得分價，改進措施并落實-5-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準2分5-4建立科技人員、科研成果檔案2分5-4-1科技人員、科研成果檔案完整，歸檔率達100%。2分查閱資料缺人員或成果不得分；歸檔率每下降1%扣0.5分6-1-1醫(yī)院財務管理制度健全，財務管理流程科學合理。1分查閱資料、現場查看制度不健全或管理流程欠合理不得分6-1-2建立醫(yī)院財務會計內部控制制度，并能有效實施。1分查閱資料，現場查看不符合要求不得分財務管理部門不獨立或6-1組織與人員配備合理6-1-3有獨立的財務管理部門，財務、審計機審計機構不分設均不得6分構分設、職責明確。建立健全財務電子信息化3分查閱資料，現場查看分，職責不明確扣1分，6、財務管理19分制度。會計電算化未經財政部門驗收通過扣1分6-1-4財會人員持證上崗，并參加專業(yè)繼續(xù)教育學習培訓。主要崗位的會計人員應取得會計系列職稱。1分查閱資料，現場查看有一人未參加繼續(xù)教育扣0.5分，有一人無證上崗或有一名主要人員無職稱不得分6-2-1建立規(guī)范的經濟活動決策機制和程序；6-2財務管理科學、規(guī)范有項目可行性論證。嚴格按照醫(yī)院預算的要求不符合要求不得分，有6分2分查閱資料，現場查看實施。預算調整應有嚴格審批程序。嚴格執(zhí)行一人受到行政處分或刑會計法和財政違法行為處罰處分條例，事處罰不得分評審前三年內無違法、違規(guī)事件發(fā)生。-6-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準6-2-2嚴格執(zhí)行政府集中招標采購規(guī)定（包括藥品、耗材、大型醫(yī)療設備等）。2分查閱招標、采購合同資料等、現場查看不符合要求不得分6-2-3會計憑證合法、規(guī)范，原始憑證審批手續(xù)完備，會計檔案齊全，管理符合要求。2分查閱資料，現場查看不符合要求不得分6-3-1有成本核算制度及其實施辦法（成本劃分、分攤、核算方法符合規(guī)定）。有成本控制3分查閱資料，現場查看缺一項扣1分6-3開展成本核算，控制和監(jiān)管措施并能有效實施。醫(yī)療費用7分6-3-2年平均門診人次醫(yī)療費用及出院者平2分查閱資料，現場查看不符合要求不得分均住院醫(yī)療費用達到省規(guī)定要求。6-3-3藥品收入占業(yè)務收入的比值達到省衛(wèi)生規(guī)定要求。2分查閱資料，現場查看每超出1%扣1分二、醫(yī)療質量（總分157分）標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-1院長是醫(yī)療質量管理1-1-1院長領導質量管理工作，建立健全醫(yī)療院長未領導質量管理工1、醫(yī)療質量管理組織6分第一責任人，建立健全院、科二級質量管理組織；各級管理組織職能明確，協作機制健全質量、病案（可與醫(yī)療質量合并）、藥事、設備、輸血、醫(yī)院感染等管理委員會及醫(yī)學倫理委員會，人員結構合理、分工明確，能按計劃定期（每季度）活動。2分查閱文件、記錄及有關資料作或無管理組織不得分，質量管理組織缺一個扣0.5分；人員結構不合理扣0.5分；有一6分個管理組織不按時活動-7-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準扣0.5分1-1-2醫(yī)療質量管理職能部門對臨床、醫(yī)技科監(jiān)督、檢查不到位或追室行使指導、檢查、考評和監(jiān)督職能；對發(fā)現的問題，有針對性的改進措施；實行責任追究2分訪談、查職能部門有關記錄和資料究制度不落實各扣1分；發(fā)現問題無整改措制。施不得分有一個科室缺質量管理1-1-3科室有質量管理小組，每月定期活動；科主任全面負責本科室醫(yī)療質量管理工作。2分抽查3-5個科室。查活動記錄，了解科主任抓醫(yī)療質量管理的方法、措施及落實情況組織或不按時活動各扣0.5 分；科主任抓醫(yī)療質量不到位，不落實，發(fā)現醫(yī)療質量問題不及時處理扣分12-1-1院級各質量管理組織制定醫(yī)療質量管沒有方案不得分，有方理和持續(xù)改進的方案并組織實施。通過檢查、3分查閱資料，現場考核。案沒有實施或未改進扣分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進。1.5分2、質量管理手段2-1實施全方位全過程醫(yī)37分療質量管理與持續(xù)改進31分2-1-2加強全員質量教育，認真執(zhí)行醫(yī)療質量管理核心制度。18分。18分查教育計劃、教材、記錄；抽查病歷、實地考核。抽查門診科室和病區(qū)，各考核2-3人無教育計劃扣3分，無教材或記錄扣2分；有一項制度執(zhí)行不到位、存在缺陷扣3分；發(fā)現一人不在崗扣2.5分查看培訓資料及衛(wèi)生2-1-3醫(yī)務人員“三基”訓練、考試、考核人人10分行政部門考試（考核）“三基”訓練有一人不達達標。成績、“三基”訓練方標扣2.5分；案、培訓、考試資料，按10%的比例抽考醫(yī)-8-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準務人員（80分合格）；抽查3個以上科室的醫(yī)務人員在崗情況2-2-1醫(yī)院各相關科室參加市或省級質控組織的醫(yī)療質控（病案、檢驗、病理、影像、醫(yī)2分查閱資料缺一個扣0.5分院感染管理等）。2-2參加市、省級醫(yī)療質量控制活動6分2-2-2參加市或省級質控的科室上報信息及時、準確，上報率100%。1分查閱資料不符合要求不得分2-2-3參加市或省級質控的科室上報信息及信息反饋及時找原因，糾正偏差。3分查閱資料與現場考核一個科室不符合要求扣1分3-1-1住院患者有適宜的診療計劃，診斷準確，治療及時、規(guī)范、經濟；住院一周仍診斷不明要及時組織會診或病例討論；實行手術分3-1病區(qū)、重癥監(jiān)護病房、級管理，重大手術報告、審批；圍手術期管理手術科室和非手術科手術室質量管理及持續(xù)到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選室各選擇5個單病種3、主要專業(yè)部門質量管理及持續(xù)改進改進符合要求。實行病種管理，提高醫(yī)療質量與效擇合理，患者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤。術6分病例，查閱運行和出院病歷及有關資料。重點有一例不符合要求扣2分率中：意外處理措施果斷、合理，術中改變術式檢查與醫(yī)療質量和安99分46分等應及時告知家屬或代理人并要求其簽字。手全相關的內容術前后診斷與病理診斷相符，并發(fā)癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發(fā)現并發(fā)癥并妥善處理。3-1-2重癥監(jiān)護病房：具有符合規(guī)范要求的全現場考查、查閱死亡登有一項不符合扣分1分-9-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準院集中式ICU病房（附件四）；監(jiān)護病房床位5分記本、檢查病歷、考核總數全院實際開放床位總數的2%；設有隔ICU人員的專業(yè)技能，離病床；人員配置專業(yè)化，固定醫(yī)師床位比抽考醫(yī)、護各3名50%，專業(yè)技術人員的業(yè)務水平符合要求；嚴格執(zhí)行患者入、出重病監(jiān)護病房標準。3-1-3手術室：手術室流程合理，有不同級別的凈化手術間，設有麻醉恢復室；手術安排滿足臨床需求；接臺手術間隔時間合理；實行麻現場考查，考核手術室醉前、后訪視制度；手術切除組織應做病理檢5分人員的專業(yè)技能，抽考有一項不達標扣1分查；手術室內安靜、嚴謹；各種監(jiān)控報警閾值醫(yī)、護人員各3名設置合理；麻醉、護理人員基本知識、技能掌握熟練。3-1-4主要質量指標（附件八）。達到省衛(wèi)生廳規(guī)定標準25分核查統(tǒng)計資料有一項不達標扣3分3-1-5根據循證醫(yī)學的原則，合理檢查、合理查閱資料，現場考核。未實行病種管理不得用藥、合理治療，建立臨床路徑，實行單病種5分抽查3個臨床路徑管分，病種不足5個，缺管理的單病種數量5個。理案例一個扣1分3-2-1門診：嚴格執(zhí)行首診負責制；依據門診3-2門、急診質量管理及持續(xù)改進符合要求工作量合理安排專業(yè)衛(wèi)技人員，保證診療質量；門診醫(yī)師中本院主治以上職稱醫(yī)師的比例60%。三次門診診斷不明，應請上級醫(yī)師會4分明查暗訪結合，查閱排班表，查閱門診病歷，現場考評有一項不符合扣分1分診或收住入院診斷治療。103-2-2急診：落實急診科建設管理規(guī)范，明查暗訪結合，現場考急診人員相對固定，能勝任急診搶救工作；提6分核急救技術操作，抽考有一項或一人不符合要-10-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準供24小時急診服務，嚴格執(zhí)行首診負責制；醫(yī)、護人員各3名求扣1分搶救工作及時，有主治醫(yī)師以上人員指導或主持。急診搶救“綠色通道”暢通。急診會診10分鐘內到位，急診留觀時間原則上72小時。急救藥品、設備齊全完好，符合規(guī)范要求，醫(yī)護人員能熟練、正確使用。3-3-1血液凈化：血液透析中心布局合理，功能齊全，設立普通患者血液凈化間（區(qū)）、隔離患者血液凈化間（區(qū)）以及治療室、水處理室、儲存室、辦公室、更衣室、待診室等。透析器、管路、一次性器材的使用符合規(guī)范。4分現場考查布局不合理扣2分，功能區(qū)缺一個扣1分；一種器材、設備使用不規(guī)范扣2分3-3血液凈化、傳染病、輸血、醫(yī)院感染、病案和主要醫(yī)技科室質量管理及持續(xù)改進符合要求3-3-2傳染病管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治的法律、法規(guī)及規(guī)章制度。有專門部門或專人報告?zhèn)魅静∫咔?。設有感染性疾病科，科室建設符合衛(wèi)生部規(guī)范；定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓。4分查閱資料，現場考查感染科布局、建設不符合規(guī)范不得分。無專門機構部門或專人報告?zhèn)魅静∫咔榛蛴新﹫缶坏梅?。其余?項不符合要求扣1分43分3-3-3輸血：有輸血管理部門；具有為臨床提供24小時用血服務能力；掌握輸血適應證，科學、合理用血，保證用血安全，杜絕非法自采自供血液；落實臨床用血申請、登記制度履行用血報批手續(xù)、核對制度；建立質量監(jiān)測、考核和信息反饋制度；完善輸血反應、輸血感4分現場檢查；查閱病歷及相關資料無專門輸血部門不得分；血制品來源不符合規(guī)范不得分；其余有一項不符合要求扣1分染疾病的登記、報告、調查處理制度。3-3-4醫(yī)院感染管理：嚴格執(zhí)行傳染病防治6分查疾控中心（CDC）傳有一項不符合要求扣1-11-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準法、醫(yī)院感染管理辦法、醫(yī)療廢物管理條染病報告卡，抽查3個分例，落實內鏡清洗消毒技術規(guī)范、口腔重點部門的管理情況診療器械消毒技術規(guī)范等相關醫(yī)院感染管理（感染性疾病科、口腔規(guī)范、江蘇省抗菌藥物臨床應用管理規(guī)范科、手術室、重癥監(jiān)護和醫(yī)院感染管理規(guī)章制度，加強對醫(yī)院感染控室、新生兒病房、產房、制重點部門的管理。加強消毒或滅菌管理，監(jiān)內窺鏡室、血液透析督重復使用的器械嚴格消毒或滅菌。室、導管室、臨床檢驗部門、消毒供應室等）3-3-5病案管理：建立、健全病歷全程質量監(jiān)控、評價、反饋制度；出院病歷按次日回收，回收率100%；運行病歷的監(jiān)控與管理符合規(guī)范；按規(guī)定為相關人員和機構復印或復制病歷5分查閱文件、抽查病歷、現場調查有一項不符合要求扣1分資料，并保護患者隱私。3-3-6臨床檢驗：落實國務院病原微生物實驗室生物安全管理條例、衛(wèi)生部醫(yī)療機構臨床實驗室管理辦法和省醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范的要求設置實驗室，并有安全防護措施；臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫(yī)院感染控制和生物安全要求；有標本交接班制度并有記錄；建立健全標本保存制5分現場考查、抽查化驗單和有關文件。抽查檢驗報告、現場考查未參加質控不得分，其余有一項不合格扣1分度，常規(guī)標本保存7天，特殊標本長期保存；建立危急值報告制度并有記錄；開展室內質控、參加省室間質評，室間質評合格，細菌室間質評全年鑒定正確率80%。有一項不合格扣1分3-3-7病理科：落實省醫(yī)院病理科建設管理5分抽查病理報告、現場考規(guī)范；建立并執(zhí)行標本核對制度；病理報告查-12-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準及時、準確、規(guī)范，有審核制度；病理組織診斷報告自收到標本到出具報告時間3個工作日；術中冰凍病理自接收標本到出具結果時間30分鐘，術中快速病理診斷報告需由主治醫(yī)師以上醫(yī)師審簽。3-3-8醫(yī)學影像：認真執(zhí)行衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定和省醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范；影像資料質量符合臨床工作要求；CT檢查陽性率70%；MRI檢查陽性率70%，大型X光機檢查陽性率70%。能提供24小時急診檢查服務（普放、CT、DSA）；報告及時、準確、5分抽查放射診斷報告，現場考查有一項不合格扣1分規(guī)范，有審核制度；有放射介入診療的技術操作規(guī)范、防護應急措施，一次性醫(yī)療用品使用規(guī)范，落實患方知情同意權。環(huán)境保護與個人防護達到標準。3-3-9藥事：認真執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療機構藥事管理暫行規(guī)定和省醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范；建立臨床藥師制；臨床藥師負責藥物5分查閱資料，現場考查有一項做不到扣1分遴選、處方審核；協助臨床做好抗菌藥物監(jiān)測；毒、麻、精、放藥品管理規(guī)范。4、醫(yī)療安全154-1采取有效措施，加強醫(yī)療安全監(jiān)督管理15分4-1-1制定重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故防范預案，評審周期內醫(yī)療事故發(fā)生次數0。2分查閱預案，省、市級醫(yī)學會鑒定結論等資料無預案扣1分，發(fā)生醫(yī)療事故不得分4-1-2職能部門能夠及時、妥善處理醫(yī)療糾2分考核醫(yī)院對醫(yī)療投訴發(fā)現醫(yī)療投訴不調查、紛，協調醫(yī)患關系。渠道與處理的程序、制不處理、不登記均不得度與主管部門的運行分-13-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準情況4-1-3建立醫(yī)療不良事件報告制度；對醫(yī)療不無報告制度或有一件不良事件能及時分析不安全因素，提出有效改進2分查閱資料，現場考查報告不得分；發(fā)現問題，措施。未改進扣2分4-1-4有醫(yī)患溝通管理的相關部門，有切實可行的醫(yī)患溝通規(guī)范，醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行、效果3分查閱資料缺一項扣1分明顯。4-1-5定期集中進行全員醫(yī)療安全教育（1次/季），樹立醫(yī)療服務安全意識。4分查閱培訓臺帳、記錄，隨機抽考5名醫(yī)務人員培訓內容缺一次扣2分，有一人回答不合格扣0.5分4-1-6重大醫(yī)療不良事件和醫(yī)療事故能按規(guī)定向上級衛(wèi)生行政主管部門報告。2分查閱資料有一項不報告或隱瞞不報不得分，上報不及時扣1分核心制度：如首診負責制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級管理制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術準入制度、臨床用血審核制度等。-14-三、醫(yī)療技術（總分145分）標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-1-1內科：應選設四個以上?？疲盒难軆瓤啤⒑粑鼉瓤?、消化內科、血液腫瘤內科、1.查閱?？圃O置目錄、內分泌科、腎內科、神經內科等二級學科（專一般?？颇夸?、重點業(yè)）。其一般專科和重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)專科目錄?，F場查看。開展項目達到相應技術標準。一般科室每科床位1-1-2外科：應選設三個以上?？疲浩胀饪?、胸心外科、骨科、神經外科、燒傷整形科、12張，重點科室每科床位15張。1、醫(yī)療技術水平126分1-1各臨床科室能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平（二級綜合醫(yī)院臨床科室技術標準見附件一）0.6 分別對照技術標準泌尿外科等二級學科（專業(yè)）。其一般專科所列項目，每科開展和重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相的每個項目抽查近三應技術標準。年的病歷10份以上。1-1-3麻醉科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩?.7 每科隨機考核科室并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。負責人及2名以上不同職稱級別的醫(yī)師。1-1-4婦產科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩?0分一項未開展扣1分；一個科獨立完成例數不達標扣0.5分；一個科室床各?？票貍浼夹g項目有位未達到標準扣2分。4.根據區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。70分1-1-5兒科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并經地市以上衛(wèi)生行政部門同意不設置的科常規(guī)開展項目達到相應技術標準。室可暫不考核。5. 必備項目缺少可用1-1-6感染性疾病科：一般?？苹蛑攸c?？啤翱蛇x”項目代替。能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。6. 所開展項目不包括請院外專家完成或指1-1-7眼科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并導下完成的項目。常規(guī)開展項目達到相應技術標準。7. 每年至少獨立完成5例以上-15-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-1-8耳鼻喉科：一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-9口腔科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-10皮膚科：一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-11急診科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-1-12康復科：一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。1-2-1影像科：符合醫(yī)院影像科建設管理規(guī)范要求，一般?？苹蛑攸c專科能獨立并查閱資料，現場考核常規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-2醫(yī)技科室工作流程及管理符合相應建設管理規(guī)范要求，能獨立并常規(guī)開展與二級綜合醫(yī)院功能和任務相適應的技術項目，達到二級綜合醫(yī)院的技術標準和水平1-2-2檢驗科：符合醫(yī)院檢驗科建設管理規(guī)范要求；按照衛(wèi)生部規(guī)定的臨床檢驗項目和臨床檢驗方法開展臨床檢驗工作。一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。30分查閱資料，現場查看工作流程，查閱20份病歷、40份門診報告單各?？萍夹g項目有一項未開展、管理項目一項不達標各扣1分。（二級綜合醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準見附件二）1-2-3藥劑科：符合醫(yī)院藥學部門建設管理規(guī)范，一般專科或重點?？颇塥毩⒉⒊２殚嗁Y料、現場考核30分規(guī)開展項目達到相應技術標準。1-2-4病理科：符合醫(yī)院病理科建設管理查相應設備、試劑、規(guī)范，一般?？苹蛑攸c專科能獨立并常規(guī)切片、相關資料，現-16-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準開展項目達到相應技術標準。場考核1-2-5營養(yǎng)科一般?？苹蛑攸c?？颇塥毩⒉⒊Ｒ?guī)開展項目達到相應技術標準。查閱資料、現場考核實地考查，查閱住院1-3-1全院有3個市級以上重點專科。6分病員登記、統(tǒng)計，手缺一個重點?？瓶?分術登記1-3-2能獨立并常規(guī)開展“附件一、二”重點?？扑屑夹g項目。開展的高新技術項目相當于“附件一、二”項目水平的可以替代。（外院專家協助的不包括在內，每個項目每年平1-3建有一批技術水平較均開展必須5例以上）。高、在區(qū)域范圍內享有一定6分抽查3個臨床重點?？聘髦攸c專科技術項目有一項未開展扣1.5分；一個科獨立完成例數不達標扣0.5分知名度的市級重點?？?1分1-3-3每個重點?？平戢@市級科技進步三等獎或以上獎項至少1項。3分查獲獎證書原件一個?？撇环弦罂?分1-3-4每個重點專科每年在本專業(yè)統(tǒng)計源期刊發(fā)表論文1篇。3分查閱雜志原件一個?？撇环弦罂?分查項目合同書及資金1-3-5每個重點專科每年引進應用型適宜新技術1項。3分到帳憑證等（無經費的指導性課題不予統(tǒng)計）一個專科不符合要求扣1分1-4心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、康復查閱門診日志、門診心理、康復?？莆撮_展指導、遺傳咨詢與醫(yī)院功能1-4-1設有心理咨詢、康復、營養(yǎng)等專科門3分排班表等資料及相關?？崎T診各扣1分，營任務相適應診。科室門診病歷10份養(yǎng)未開展?？崎T診扣3分0.5；有一個?？茻o門診-17-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準紀錄或記錄不規(guī)范扣0.8 分1-5具有較強的常見病、多發(fā)病診治能力2分1-5-1開展手術項目以乙類以下手術為主（含乙類），其中乙類手術占全院住院手術總數30%。2分查閱手術登記本和病案每下降一個百分點扣1分2-1能開發(fā)、開展填補市內空白的成熟、適宜、先進的醫(yī)療技術2-1-1近三年開展有市級以上先進項目2項。5分查閱獲獎證書原件缺一項扣2.5分2、技術創(chuàng)新5分7分2-2統(tǒng)計年度內，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表發(fā)表一定數量文章2分2-2-1統(tǒng)計年度內，在統(tǒng)計源期刊發(fā)表的論文數該院中級（含中級）以上技術人員總數的15%。2分查閱雜志原件每下降一個百分點扣8. 分3-1-1人員、技術、設備及設施與開展的技術項目相適應。6分抽查3個臨床重點專科和2個非重點?？?，現場考查一項不符合要求扣2分3-1醫(yī)療技術與其功能、任3、醫(yī)療技術管理12分務相適應；落實技術準入規(guī)定12分3-1-2新開展的難度較大、要求較高的技術項目，應有可行性論證、通過院倫理委員會審查，并經院學術組織討論通過、院長批準。2分查閱有關資料一項不符合要求扣1分3-1-3開展的醫(yī)療技術、項目符合國家或省有關技術準入規(guī)定。4分查閱診療科目登記、衛(wèi)生部或省衛(wèi)生廳批復文件，現場考查有一項不符合要求不得分-18-四、醫(yī)療服務（總分145分）標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-1-1配有觸摸式電腦查詢系統(tǒng)及電子顯示屏，性能良好。提供查詢的信息內容，包括價格信息患者在本院就診的相關信息等。2分現場檢查公布信息數量不能滿足患者需要扣1分；提供的查詢信息未及時更新扣1分1-1-2各服務窗口提供坐候服務，等候區(qū)配備足夠的座椅；門診各候診區(qū)配備電教設施或圖文宣傳，開展健康教育服務。2分現場檢查有一處不符合要求扣1分1-1-3輸液室有冷暖空調設施，一人一床（或躺椅），并有護士值守。2分現場檢查無空調設施扣0.5分；未做到一人一床（或躺椅）扣1分。1、服務設施49分1-1服務設施滿足患者基本要求。營造溫馨、舒適、私密性良好的就醫(yī)氛圍1-1-4診查室、治療室等私密性良好；門、急診診查床旁有遮擋設施；男、女注射室分設。2分現場檢查有一項不符合要求扣0.5分15分1-1-5醫(yī)療服務區(qū)配有飲水、電話，設有殘疾人無障礙的服務設施；廁所設施良好，清潔衛(wèi)生，無異味。2分現場檢查有一項不符合要求扣1分1-1-6每個病室有座廁衛(wèi)生間，設施良好，清無衛(wèi)生間不得分；設施不潔衛(wèi)生，有完好的洗浴設施及呼叫系統(tǒng)，有防止安全意外設施。較好地解決患者洗澡難和上2分現場檢查完善缺一項扣1分；有一處管理不符合要求扣0.5廁所難的問題。分1-1-7院內設有購買日常用品的商店，方便和滿足患者需要。1分現場核查無或服務不完善均不得分1-1-8設有銀行服務點或ATM機，收費窗口2分現場核查無，不得分；有，但服務-19-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準提供銀聯卡POS服務。不完善扣1分隨機檢查入院與出1-2-1醫(yī)療服務全流程中各相關環(huán)節(jié)的服務接口銜接緊密。履行告知義務，保持連續(xù)性服務4分流程的順暢、便捷、合理。院、急診與病房、醫(yī)療與護理、臨床與醫(yī)技、會診與治療、轉院與轉科等各環(huán)節(jié)接口相關管理制度的執(zhí)發(fā)現一個環(huán)節(jié)服務接口銜接不緊，工作不協調，相互扯皮，推諉、脫節(jié)扣1分行情況1-2-2門診推行“一站式”或其他類似服務模式；開展導醫(yī)、咨詢和便民服務，并持續(xù)改進。2分現場查看，查閱相關資料有一項不符合要求扣1分1-2優(yōu)化服務流程和服務1-2-3實行分散掛號，劃價、收費一次性服務，各服務窗口的等候時間10分鐘。2分現場查看有一項不符合要求扣1分環(huán)節(jié)，并持續(xù)改進24分1-2-4實行分科候診，門、急診醫(yī)務人員安排合理，實行彈性工作制，診治時間充分，診室秩序良好。2分現場查看有一項不符合要求扣1分1-2-5醫(yī)技科室簡化流程，提高工作效率，公開承諾服務事項，并有持續(xù)改進的相關措施；5分查閱資料，現場察看有一項做不到扣1分門診集中采血檢驗和發(fā)放檢查報告單。1-2-6各種檢查報告單按規(guī)定及時發(fā)放，大型設備檢查項目自受理檢查申請到出具檢查結果時間48小時；檢驗、心電圖、超聲、影像5分現場查看有一項不符合要求扣1常規(guī)檢查項目自檢查結束到出具結果時間30分分鐘。-20-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-2-7藥劑等相關醫(yī)務人員提供詳細用藥指導等服務，包括介紹用藥方法、注意事項等。2分現場考查，調查患者有一項不符合要求扣1分1-2-8各項診療性操作前應詳細告知患者注意2分現場考查，調查患者有一項不符合要求扣1事項，取得患者配合。分1-3-1對傷、殘等特殊患者提供援助式服務。2分現場查看，調查門、急診患者（輪椅、拐仗、助行器等）有一項不符合要求扣1分1-3-2設有“患者服務中心”或其他類似服務機1-3完善服務功能，滿足患者需求構，開設24小時求助熱線電話，能為患者提供護工介紹服務、生活保障及相關求助服務，4分現場查看有一項未落實扣1分及時為患者排憂解難。10分1-3-3開飯時間合理。住院患者治療飲食就餐率100%；就餐患者滿意度80%。2分現場調查，問卷調查有一項不符合要求扣0.5分1-3-4能為患者提供人性化特需服務。2分現場核查（提供2個以上實例）無，不得分；有，但服務不完善扣1分2-1糾正行業(yè)不正之風，認真規(guī)范行業(yè)行為2、服務行為56分15分2-1-1嚴禁收受紅包、回扣和其他不正當利益，對違反者依法依規(guī)及時處理，對投訴調查處理及時公正，并認真反饋溝通。2-1-2嚴禁藥品使用、儀器檢查、臨床檢驗及其他特殊項目實行開單提成。10分5分查閱近三年紀檢、行風辦有關記錄資料，調查了解情況查閱近三年財務帳目等資料有一例被司法機關立案查處的，不得分。發(fā)現一例違規(guī)行為或有一例未認真調查處理扣5分不符合要求不得分2-2醫(yī)務人員語言文明，態(tài)2-2-1醫(yī)務人員按照服務“敬語、禁語”要求文實地考查，與職工及發(fā)現一例不符合要求扣1度和藹，行為規(guī)范，服務明用語。2分患者交談分-21-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準周到6分2-2-2服務熱情、態(tài)度和藹、有問必答、著裝整潔。2分實地考查，與職工及患者交談發(fā)現一例不符合要求扣1分2-2-3履行“首問負責制”，無生、冷、硬、頂、推等現象。2分實地考查，查閱有關資料和記錄，與職工及患者交談發(fā)現一例不符合要求扣1分未實行佩帶胸卡制度不2-3-1醫(yī)院工作人員必須佩帶規(guī)范性胸卡上崗。3分隨機抽查30名職工，統(tǒng)計未掛胸卡的人數得分，胸卡無照片扣2分。每發(fā)現一人未掛胸卡上崗扣分0.5隨機抽查近三年中任醫(yī)院無意見箱或一個科一個月的意見箱開箱室（病區(qū)）無意見簿扣1資料和5個科室（病2-3-2醫(yī)院設意見箱，各科室（病區(qū)）設有意2分分，醫(yī)院或一個科室（病見簿（箱）。有專人每日收集整理、匯總意見，區(qū)）意見薄整理的記區(qū)）未每日收集整理匯總并及時反饋各相關職能部門、科室（病區(qū)）。錄及處理結果。意見意見扣1分，一次未及時2-3建立健全群眾和社會簿要記錄反饋意見和反饋意見或一例無處理監(jiān)督機制，加強監(jiān)督檢查。處理結果結果扣0.5分15分無院外監(jiān)督員或未公布舉報電話不得分，會議記錄不詳細的扣2分，舉報2-3-3醫(yī)院聘有院外監(jiān)督員，每半年召開會議查閱近三年紀檢、行征求意見并有處理結果；公布監(jiān)督電話，舉報5分風辦有關記錄，實地電話無記錄或記錄不詳電話應有記錄和調查處理意見。考查的扣2分，對意見或舉報事項無調查處理結果扣3分2-3-4醫(yī)院每季度、病區(qū)每月召開一次工休座5分查閱近三年紀檢、行無工休座談會或無調查-22-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準談會，并有記錄；醫(yī)院每月在門診、病區(qū)發(fā)放風辦有關記錄，現場征求意見制度不得分，少滿意度調查表和征求意見書，并及時改進。考查開一次會議或少一次調查征求意見扣2分，有一條意見未整改或整改不到位扣1分2-4-1對出院患者一周內隨訪率80%。2分查閱近一年紀錄，并抽樣調查患者隨訪率每降低1%扣1分2-4做好出院患者隨訪工作6分2-4-2隨訪的批評性、建設性信息應告知病區(qū)、科室及相關部門，反饋率達100%。2分查閱近一年紀錄，并抽樣調查患者反饋率每降低1%扣1分2-4-3對隨訪的有益建議有改進措施并反饋給建議者。2分查閱近一年紀錄，并抽樣調查患者抽樣調查一例不實扣1分，三例以上不得分2-5-1公開告知患者在就醫(yī)過程中應該享有的查閱近三年有關資未告之不得分。病員對應權益和應盡的義務，患者的知曉率達90%以4分料，現場調查門診或知內容的知曉率每下降上。住院患者20人1%扣1分2-5維護和尊重患者的合2-5-2進行藥品臨床試驗、醫(yī)療器械試驗、手抽查近三年中任一季法權益10分術、麻醉、輸血和使用血液制品以及其他高危診療操作前，應當與患者溝通并獲得患者的書4分度需要獲得患者書面知情同意的相關醫(yī)療有一項不符合要求扣1分面知情同意。文件資料2-5-3按省衛(wèi)生廳要求公示醫(yī)療服務信息，提高服務透明度。2分查閱相關資料，現場查看不符合要求不得分2-6醫(yī)院文化建設規(guī)范或實施意見落實4分2-6-1有醫(yī)院文化建設規(guī)劃及實施方案，并能落實。2分查閱有關文件資料，現場考查，訪談員工510人無規(guī)劃或方案，不得分；有，但落實不夠扣1分-23-標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準2-6-2醫(yī)院精神、院歌、院報、網站、閉路電視等文化內容、設施健全完好。2分現場考查，查閱資料缺一項或一項設施不完好扣1分3-1-1患者和社會、醫(yī)院職工對醫(yī)院服務的綜問卷調查表及評分辦按每個調查問卷調查的3、社會評價40分3-1開展醫(yī)院服務社會綜合評價40分合滿意度85%。患者對醫(yī)院服務評價問卷調查。30分法見附件六問卷調查表及評分辦法見附件七評分方法進行綜合評分。每項調查的分值減去調查綜合得分，即為該項的社會對醫(yī)院服務評價問卷調查。10分所扣分值五、護理工作（總分120分）標準評審細則項目基本要求主要內容標準分評審方法扣分標準1-1-1護理工作實行護理部主任、科護士長、護士長三級管理或護理部主任、護士長二級管理。2分查閱醫(yī)院任命文件、名冊，實地查看少一級扣1分1、護理管理體系10分1-1實行院長領導下的護理垂直管理體系10分1-1-2護理部負責全院護士調配、考核、獎懲。5分查閱資料少一項扣3分1-1-3護理工作實行目標管理，責任明確。有無目標管理不得分，責年計劃、季安排、月重點和年度總結，年計劃落實率90%。3分查閱資料任不明確扣1分，計劃落實率每低10%扣2分2-1管理人員學歷、技術2、護理隊伍管理職稱及培訓符合要求35分4分2-1-1護理部主任、科護士長具有大專以上學歷或副高專業(yè)技術職稱；病區(qū)護士長具有大專以上學歷或中級以上專業(yè)技術職稱。2分