心律失常導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥及其防治.doc

第32章 心律失常導(dǎo)管消融術(shù)的并發(fā)癥及其防治急性心臟壓塞n 心臟壓塞的原因與預(yù)防u 冠狀靜脈竇電極放置 電極穿破冠狀靜脈竇，主要由于電極頭端遇阻力后用力推送。避免方法是導(dǎo)管頭端遇阻力時(shí)應(yīng)稍回撤導(dǎo)管并逆鐘向旋轉(zhuǎn)，然后再推送，少數(shù)情況下需要順鐘向旋轉(zhuǎn)。u 右心房內(nèi)用力推送導(dǎo)管 導(dǎo)管進(jìn)入右心耳后頭端固定，力量易傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端，過分用力推送會導(dǎo)致右心房穿孔。u 左心房內(nèi)操作導(dǎo)管 導(dǎo)管經(jīng)房間隔進(jìn)入左心耳后頭端固定局限，推送導(dǎo)管可導(dǎo)致穿孔，并且該處房壁較薄，穿孔后不易閉合，易導(dǎo)致心臟壓塞并且經(jīng)導(dǎo)管穿刺引流不易控制u 主動脈根部操作導(dǎo)管 跨主動脈瓣操作時(shí)電極導(dǎo)管經(jīng)動脈竇穿入心包，主要原因有：（1）標(biāo)測消融電極遠(yuǎn)端較硬；（2）導(dǎo)管跨主動脈瓣操作時(shí)粗暴用力u 左室內(nèi)操作導(dǎo)管 （1）消融電極以大彎跨過主動脈瓣后在左心室內(nèi)伸直時(shí)頂破左心室，導(dǎo)管以大彎形狀進(jìn)入左心室后一般應(yīng)首先使之伸直，然后再使之到達(dá)預(yù)定位置，伸直操作時(shí)應(yīng)邊順鐘向旋轉(zhuǎn)邊回撤導(dǎo)管，在導(dǎo)管伸直之前避免邊順鐘向旋轉(zhuǎn)邊推送導(dǎo)管，這種操作易使導(dǎo)管經(jīng)心尖穿破心室；（2）經(jīng)主動脈逆行法消融左側(cè)旁路時(shí)，尤其是左前側(cè)壁旁路時(shí)消融電極鉤掛在左室前側(cè)壁用力推送導(dǎo)管會導(dǎo)致左室前側(cè)壁穿孔，預(yù)防方法是避免導(dǎo)管頭端固定后過度用力推送導(dǎo)管，另一重要的預(yù)防措施是當(dāng)大彎消融導(dǎo)管總是鉤掛到左室側(cè)壁時(shí)換用小一號彎度的消融導(dǎo)管；（3）經(jīng)主動脈逆行法消融左側(cè)旁路時(shí)，導(dǎo)管跨二尖瓣口入左心房操作時(shí)導(dǎo)管未能跨過二尖瓣口，相反頂?shù)阶笫蚁潞蟊冢绻藭r(shí)過度鉤掛并且用力推送導(dǎo)管會導(dǎo)致左心室后側(cè)壁穿孔，避免的方法主要是導(dǎo)管頭端固定后不能過度用力推送導(dǎo)管。u 房間隔穿刺 有導(dǎo)致右心房、冠狀靜脈竇、主動脈根部和左心房等部位穿孔的可能。以下導(dǎo)管操作過程會導(dǎo)致穿孔：（1）一次沒有穿過房間隔，回撤并向上腔靜脈方向推送穿刺針時(shí)穿破右心房。避免的主要方法有兩個(gè)，一是撤出穿刺針并通過導(dǎo)絲將房間隔穿刺鞘送至上腔靜脈，然后重新穿刺。另一方法不用導(dǎo)絲，但是向右房上部推送時(shí)要保證以下幾條：穿刺針回撤至房間隔穿刺鞘內(nèi)、鞘管頭端指向患者胸骨方向（即穿刺針指向器在12點(diǎn)位置）、上送過程左右旋轉(zhuǎn)房間隔鞘管并同時(shí)注射造影劑以確保頭端上送過程中游離；（2）穿刺針進(jìn)入左心房，但是鞘管通過房間隔困難，過分用力會因慣性作用進(jìn)針太深而穿破左心房。避免方法是：更換穿刺點(diǎn)至真正卵圓窩，此處阻力小，但是少數(shù)情況下間隔較厚，各處阻力均較大，主要見于有風(fēng)濕性心臟病患者；保證穿刺針與鞘管之間匹配好；鞘管通過房間隔時(shí)對導(dǎo)管要有足夠的控制力，以免鞘管突然通過房間隔后大幅度快速前進(jìn)。u 使用長鞘管 使用長鞘管時(shí)推力易傳送至導(dǎo)管頭端，因此在使用長鞘管時(shí)推送導(dǎo)管必須盡早在X線透視下進(jìn)行，以避免盲目推送過深而穿破心臟。u 消融 消融導(dǎo)致心臟破裂少見，使用溫控消融可能有助于減少這種并發(fā)癥，非溫控消融時(shí)根據(jù)電極貼靠程度選擇不同功率，當(dāng)發(fā)生焦痂粘連電極時(shí)不宜過度用力回撤導(dǎo)管，應(yīng)適當(dāng)旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管以解除粘連，然后才能回撤。n 急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)、診斷與處理u 急性心臟壓塞的臨床表現(xiàn)l Becks 三聯(lián)征：血壓降低、靜脈壓升高（頸靜脈怒張）、心音遙遠(yuǎn)l 癥狀：呼吸困難、煩躁、意識模糊、意識喪失l 體征：血壓低、奇脈、初始時(shí)心率慢、以后心率快、心音遙遠(yuǎn)、重者甚至可表現(xiàn)為呼吸心跳驟停l X線：不是心臟壓塞的特異表現(xiàn)，但是是心包積液的特異表現(xiàn)l 心影搏動消失l 心影內(nèi)可見與心影隔開的隨心跳搏動的半環(huán)狀透亮帶，距心影邊緣1cm左右，分布于心尖部及前壁和下壁近心尖部，X光機(jī)不好時(shí)可見不到透亮帶l 超聲：心包積液、右房和右室舒張受限、心腔變小、下腔靜脈擴(kuò)張l 心臟介入出現(xiàn)心臟壓塞特點(diǎn)：癥狀出現(xiàn)快，心包積液量少，多在150350mlu 心臟介入治療時(shí)急性心臟壓塞的診斷l(xiāng) 心臟壓塞的癥狀+體征（血壓低）+X線特征（心影搏動消失和透亮帶）=心臟壓塞l 超聲是診斷心包積液及心臟壓塞的金標(biāo)準(zhǔn)4，5，但是并不必需l 癥狀嚴(yán)重并需立即處理時(shí)不需超聲確診，當(dāng)動脈收縮壓能維持在8090mmHg以上而且神志清楚時(shí)可先行超聲確診u X線與造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)操作過程（見圖32-1）l 平臥或半臥位l 18號靜脈穿刺針連于10ml帶有造影劑的注射器l 經(jīng)左肋隔角以向病人左30度、向下45度左右的方向進(jìn)針回抽出血性液體后推注造影劑，造影劑沿心包腔分布，證實(shí)穿入心包l 經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.035inch 145cm長導(dǎo)絲至心包內(nèi)l 經(jīng)長導(dǎo)絲送入動脈鞘（采用深靜脈留置管時(shí)可不用鞘管，僅用擴(kuò)張器預(yù)擴(kuò)張）l 沿導(dǎo)絲經(jīng)動脈鞘送入豬尾巴導(dǎo)管進(jìn)行引流（也可采用深靜脈營養(yǎng)管及配套導(dǎo)絲替代長導(dǎo)絲與豬尾巴管），引流至無血液抽出，出血不止者應(yīng)開胸手術(shù)處理l 將引流管固定于皮膚，尾端連于三通后保持無菌l 多數(shù)一次引流后癥狀完全緩解，保留引流管1224小時(shí)后可拔除圖32-1 X線與造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)示意圖 A.18號穿刺針連于裝有造影劑的注射器，在劍突與左肋交角處進(jìn)針 B.抽出血性液體后推注造影劑35ml，造影劑沿心包腔分布證實(shí)穿入心包 C.經(jīng)穿刺針?biāo)腿?.035inch、145cm長導(dǎo)絲至心包內(nèi)足夠長度（確保不被彈出） D.可用左前斜位進(jìn)一步證實(shí)導(dǎo)絲在心包 E.經(jīng)導(dǎo)絲送入鞘管（也可用擴(kuò)張器擴(kuò)張后直接經(jīng)導(dǎo)絲送入靜脈留置管）。如患者癥狀重，鞘管進(jìn)入心包后即可經(jīng)鞘管引流。F.經(jīng)鞘管將豬尾導(dǎo)管送入心包足夠深度。引流完后將豬尾導(dǎo)管固定，尾端無菌包裹，以備可能需再次引流。（引自馬長生.經(jīng)導(dǎo)管射頻消融的程序、適應(yīng)征和基礎(chǔ)操作. 見：馬長生，蓋魯粵，張奎俊，等.主編.介入心臟病學(xué). 北京:人民衛(wèi)生出版社，1998，PP692-714）u 穿刺引流后出血不止u 出血不止定義：從心包抽出積血350ml后仍需繼續(xù)抽出才能保持血流動力學(xué)穩(wěn)定者l 開胸手術(shù)：出血不止應(yīng)開胸手術(shù)l 開胸準(zhǔn)備：開胸手術(shù)無論是在手術(shù)室或是導(dǎo)管室進(jìn)行，在切開心包之前均應(yīng)保證持續(xù)有效的引流以保證血流動力學(xué)基本穩(wěn)定l 不能及時(shí)開胸：應(yīng)持續(xù)引流維持血壓，在抽出血液超過350ml后繼續(xù)抽出的血液可經(jīng)靜脈自身回輸，這有助于維持血壓，但回輸心包內(nèi)血液量過大（800ml）有導(dǎo)致肺栓塞或彌漫性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥的危險(xiǎn) u X線與造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)評價(jià)l 心臟介入治療導(dǎo)致的心臟壓塞多發(fā)生在導(dǎo)管室內(nèi)，依賴X線診斷和處理心臟壓塞快速、方便、準(zhǔn)確l X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)緩解心包壓塞快速、準(zhǔn)確、可靠l X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)使多數(shù)患者避免開胸手術(shù)l 床旁盲目心包穿刺引流術(shù)對導(dǎo)管介入治療引起的急性心臟壓塞不可靠，并且不易保障有效引流，因這種心臟壓塞積液量往往較少l 超聲指引下的心包穿刺引流被認(rèn)為是一種安全有效的措施，但是在必需立即穿刺時(shí)超聲檢查不一定到位，另一方面超聲導(dǎo)向穿刺整體感不如X線和造影劑指示好l X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)雖然緩解心包壓塞快速、準(zhǔn)確、可靠，但是不排除外科后盾n 心臟壓塞導(dǎo)致死亡原因分析u 未及時(shí)診斷，心臟介入治療過程中或治療后出現(xiàn)的意識模糊、血壓低、心率慢等首先應(yīng)想到心臟壓塞。 u 高壓力部位破裂或心臟不易閉合部位破裂，心臟壓塞速度快、癥狀重，并迅速出現(xiàn)呼吸心跳停止。u 未能進(jìn)行有效的心包穿刺引流 傳統(tǒng)心包穿刺引流方法對急性心臟壓塞效果不可靠，因心包積液量往往較少，較難保證有效的引流，并且因心包間隙小會增加心室穿孔的可能性。而“X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)”是快速、準(zhǔn)確、有效的緩解心臟壓塞癥狀的緊急措施，一旦初步診斷心臟壓塞即可采用這種方法。多數(shù)病例引流后完全緩解并避免開胸手術(shù)，少部分病例出血不止必須外科手術(shù)，即使對這些患者“X線和造影劑指示下心包穿刺引流術(shù)”仍是首先應(yīng)用的搶救措施，可基本保持血流動力學(xué)穩(wěn)定至外科手術(shù)。u 不具備可靠的外科手術(shù)修補(bǔ)條件。完全性房室傳導(dǎo)阻滯n 完全性房室傳導(dǎo)阻滯可見于以下心動過速的消融u 房室結(jié)折返性心動過速u 間隔部位旁路u 游離壁部位旁路（導(dǎo)管誤貼靠于左側(cè)間隔）u 間隔部位房速u 房撲u 起源鄰近希氏束的室速u 導(dǎo)管機(jī)械損傷房室結(jié)或希氏束u 原有束支阻滯，因消融或機(jī)械損傷導(dǎo)致另一支阻滯n 完全房室傳導(dǎo)阻滯的預(yù)防u 詳見各部分，房室結(jié)折返性心動過速消融導(dǎo)致完全性房室阻滯的病例見本書第章，其它類型心律失常消融合并完全性房室傳導(dǎo)阻滯的病例見本章圖例。u 對于消融過程中有損傷正常傳導(dǎo)途徑者術(shù)后應(yīng)監(jiān)護(hù)，或臨時(shí)起搏保護(hù)n 永久起搏的時(shí)機(jī) 射頻消融導(dǎo)致完全房室傳導(dǎo)阻滯后恢復(fù)傳導(dǎo)的可能性和時(shí)間均無大樣本文獻(xiàn)報(bào)告，會議交流資料顯示最長有6月后恢復(fù)正常傳導(dǎo)，因此對無嚴(yán)重心動過緩者可延長觀察時(shí)間（2000年ACC指南建議安裝起搏器）。肺栓塞n 肺動脈栓塞主要發(fā)生在解除臥位開始活動時(shí)，栓塞范圍小者癥狀輕、恢復(fù)快，大的栓塞很快導(dǎo)致呼吸心跳停止而喪失搶救機(jī)會，因此主要是預(yù)防n 預(yù)防的方法是臥床時(shí)間不宜過長，僅穿刺股靜脈者下肢限制活動不超過6小時(shí)、穿刺股動脈者不超過12小時(shí)n 有深靜脈血栓高危因素者如高齡、靜脈曲張、栓塞史、肥胖、口服避孕藥物等可在血管包扎2 h后應(yīng)用肝素預(yù)防血栓形成迷走反射n 可發(fā)生于術(shù)中和術(shù)后，表現(xiàn)為意識模糊、血壓低、心率慢、甚至?xí)行挠安珓酉В瑖?yán)重者會有呼吸心跳驟停。n 處理：靜脈注射阿托品12mg、補(bǔ)充血容量、應(yīng)用升壓藥物如多巴胺。n 預(yù)防：（1）避免空腹時(shí)間太長；（2）補(bǔ)充足夠的血容量，空腹時(shí)間較長者可在結(jié)束操作之前補(bǔ)充生理鹽水500ml （3）避免疼痛血管并發(fā)癥n 誤穿鎖骨下動脈 避免穿刺鎖骨下動脈，已經(jīng)穿刺者避免擴(kuò)張，已經(jīng)擴(kuò)張者應(yīng)手術(shù)切開后直視下拔除鞘管。n 縱隔血腫 不影響循環(huán)和呼吸者可繼續(xù)觀察，否則應(yīng)開胸處理，但開胸之前應(yīng)經(jīng)螺旋CT（SCT）和或磁共振（MRI）明確診斷。n 血/氣胸：患者對小的氣胸耐受較好，尤其是對肺功能好的年輕患者不需穿刺引流，較大的氣胸經(jīng)過及時(shí)穿刺引流一般也不會造成嚴(yán)重后果，但是對于肺功能本來就有嚴(yán)重障礙者如發(fā)生大氣胸時(shí)并且未被及時(shí)識別也會導(dǎo)致死亡。對于一側(cè)鎖骨下靜脈穿刺失敗并且明確穿刺入肺者（抽出空氣）不宜同次在對側(cè)鎖骨下靜脈穿刺，以免出現(xiàn)雙側(cè)氣胸。n 血腫、動靜脈瘺、假性動脈瘤 小血腫多可自行吸收恢復(fù)，巨大血腫需切開引流；動靜脈漏和假性動脈瘤可在超聲指導(dǎo)下壓迫治愈，也可在超聲指導(dǎo)下往假性動脈瘤內(nèi)注入凝血酶（圖 32-2）圖32-2 超聲引導(dǎo)下股動脈假性動脈瘤穿刺示意圖n 動脈夾層、血栓形成及栓塞 對有髂動脈迂曲者，在動脈內(nèi)操作導(dǎo)管旋轉(zhuǎn)幅度要小，另外可使用長動脈鞘，對左側(cè)旁路可采用穿刺房間隔途徑消融，從而避免對大動脈的損傷及血栓形成。動脈夾層形成并導(dǎo)致血管閉塞者應(yīng)放置血管內(nèi)支架。有下肢動脈血栓形成和栓塞者可采用動脈內(nèi)溶栓或手術(shù)處理。n 損傷左冠狀動脈主干 損傷左冠狀動脈主干可導(dǎo)致患者死亡，主要與以下操作有關(guān)（1）跨主動脈瓣操作時(shí)電極進(jìn)入左冠狀動脈主干 對正常左主干這種操作一般不會造成損傷，但是當(dāng)左主干有病變時(shí)會導(dǎo)致?lián)p傷甚至閉塞。因此應(yīng)避免進(jìn)入左主干，尤其是對于老年患者；（2）誤在左冠狀動脈左主干內(nèi)消融 部分左室流出道室速消融部位在主動脈竇內(nèi)冠狀動脈左主干開口旁，可誤在左主干內(nèi)記錄到“理想”靶點(diǎn)圖并誤在此放電。預(yù)防措施是同時(shí)行冠狀動脈造影確定左主干開口位置。n 肺靜脈狹窄 主要見于肺靜脈內(nèi)消融時(shí)，超聲球囊消融肺靜脈狹窄率低，一般單個(gè)肺靜脈狹窄不引起癥狀，必要時(shí)可放置支架n 冠狀動脈痙攣 主要見于消融部位鄰近冠狀動脈時(shí)，如在冠狀靜脈竇內(nèi)消融心外膜旁路時(shí)嚴(yán)重過敏反應(yīng) n 嚴(yán)重過敏反應(yīng)導(dǎo)致喉痙攣者一般經(jīng)過吸氧、阿托品和鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用后數(shù)分鐘可緩解，不緩解者應(yīng)氣管切開，病情緊急外科醫(yī)師不到位時(shí)介入醫(yī)生可直接切開環(huán)甲膜，能夠迅速緩解癥狀n 過敏性休克或以心臟驟停為表現(xiàn)者按其處理原則進(jìn)行死亡n 死亡率0.1%左右n 導(dǎo)致死亡的可能原因u 心臟壓塞、肺栓塞、損傷左冠狀動脈主干、完全性房室傳導(dǎo)阻滯、氣胸、過敏反應(yīng)、室顫、導(dǎo)管室除顫器故障等u 嚴(yán)重合并癥如腦血管意外、心肌梗死等也會導(dǎo)致死亡病例1 左室特發(fā)性室速消融合并一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （男，41歲）ABCDEFGH 病例特點(diǎn)：41歲男性患者，1年半前曾因左室特發(fā)性室速在外院行射頻消融治療。手術(shù)過程不祥，術(shù)后仍后室速發(fā)作。A、左室間隔室速12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖 QRS呈右束支阻滯形態(tài)，電軸極度右偏，有室房分離。B、機(jī)械損傷導(dǎo)致一過性IIIAVB 自上至下依次為體表心電圖I、II、III、V1、V6導(dǎo)聯(lián)和高右房（HRA）及標(biāo)測消融電極（ABL）心內(nèi)記錄。標(biāo)測消融導(dǎo)管跨主動脈瓣操作時(shí)因機(jī)械損傷希氏束導(dǎo)致一過性IIIAVB，ABL記錄呈小A大V，A波后有希氏束電位，標(biāo)測消融電極位于左室側(cè)希氏束旁。C、機(jī)械損傷導(dǎo)致一過性IIIAVB 該圖為圖B的 50mm/s紙速記錄，A波后有希氏束電位（箭頭所示）。D、標(biāo)測 自上至下依次為心動過速時(shí)體表心電圖I、II、III、V1、V6導(dǎo)聯(lián)和標(biāo)測消融電極近端（ABLp）及遠(yuǎn)端（ABLd）的心內(nèi)記錄。ABLp記錄的P電位早于ABLd記錄，提示應(yīng)回撤導(dǎo)管使遠(yuǎn)端電極到最早P電位處，標(biāo)測消融電極多道記錄有助于提示向前還是向后移動標(biāo)測消融電極，以便更快地標(biāo)測到最早P電位。E、靶點(diǎn)圖 記錄同D，根據(jù)圖D記錄回撤導(dǎo)管后遠(yuǎn)端電極在左室后間隔前中1/3交界處記錄到最早的P電位，PQRS31ms。F、消融 在圖E標(biāo)測的靶點(diǎn)部位消融，放電2s后終止心動過速，消融成功。G、消融成功后12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖 PR間期0.20s，不完全左束支阻滯圖形。H、PR間期恢復(fù)正常 圖G記錄10分鐘后12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖PR間期0.16s，QRS形態(tài)已恢復(fù)正常。 討論：該例患者導(dǎo)管在主動脈瓣下機(jī)械性損傷希氏束即導(dǎo)致一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯，十分罕見，機(jī)制不明，不排除上次射頻消融誤損傷希氏束的可能。由于室速的病灶遠(yuǎn)離希氏束部位，故仍繼續(xù)標(biāo)測消融室速并獲成功，未造成持續(xù)性的房室阻滯。筆者曾遇到過另外一例左室特發(fā)性室速，外院行射頻消融導(dǎo)致永久性完全性房室阻滯，室速仍繼續(xù)發(fā)作，再次行射頻消融，室速起源遠(yuǎn)離希氏束，位于間隔中1/3處，再次消融室速成功，后植入永久性人工心臟起搏器。病例2 右后間隔顯性旁道射頻消融同時(shí)阻斷旁路及正常傳導(dǎo)ABCDEFGA、體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖具有右后間隔旁路的心電圖特征。B、心房顫動時(shí)的體表導(dǎo)聯(lián)心電圖心房顫動經(jīng)房室旁路快速前傳心室。C、射頻消融心內(nèi)電圖在右后間隔部位發(fā)放射頻能量（），秒后旁路前傳被阻斷，房室前傳呈I度阻滯，秒鐘時(shí)有房性激動不能下傳，立即停止放電，房室前傳呈I度阻滯，前期0.22秒。D、第二次放電心內(nèi)電圖在上一消融部位第二次釋放射頻能量，秒鐘后出現(xiàn)心房未下傳，立即停止放電后出現(xiàn)完全房室傳導(dǎo)阻滯。E、消融后體表導(dǎo)聯(lián)心電圖顯示完全性房室傳導(dǎo)阻滯。F、天后導(dǎo)聯(lián)體表心電圖完全性房室傳導(dǎo)阻滯消失，房室傳導(dǎo)呈I度房室傳導(dǎo)阻滯，間期0.22 秒。G、消融部位RAO 30X線影像顯示右后間隔顯性旁路射頻消融時(shí)同時(shí)阻斷旁路及正常傳導(dǎo)時(shí)的導(dǎo)管位置為冠狀竇開口下方。討論：該患者術(shù)前竇性心律時(shí)QRS波的寬度和形態(tài)與房顫伴旁道前傳時(shí)近于完全相同，消融顯性旁道前應(yīng)考慮到房室結(jié)和（或）希氏束無正常傳導(dǎo)，結(jié)果證實(shí)患者房室快徑本身就無前傳功能，消融部位鄰近慢徑，阻斷慢徑后導(dǎo)致一過性完全房室傳導(dǎo)阻滯。這一并發(fā)癥的發(fā)生與早期（1994年）經(jīng)驗(yàn)尚不夠豐富有關(guān)。病例3 左側(cè)顯性旁路射頻消融合并一過性左束支阻滯ABC DEFA、竇性心律體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖 胸導(dǎo)聯(lián)PR間期縮短，QRS變寬，V1導(dǎo)聯(lián)QRS呈Rs型，肢導(dǎo)聯(lián)PR間期基本正常，下壁導(dǎo)聯(lián)波在等電線上或?yàn)樨?fù)向波，支持左后壁旁路，射頻證實(shí)為左中間隔旁路。B、消融前靶點(diǎn)圖 消融電極在左中間隔基底部記錄到的靶點(diǎn)圖，AV融合，V波較波提前15ms。C、放電過程心內(nèi)電圖 放電2秒后，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波形態(tài)由Rs變?yōu)閞S，r波逐漸減小，S波加深，波仍存在，心內(nèi)記錄房室傳導(dǎo)順序變化不顯著，根據(jù)圖D推測，此時(shí)已經(jīng)發(fā)生了左束支傳導(dǎo)阻滯，只是被左側(cè)旁路所掩蓋。D、放電過程心內(nèi)電圖連續(xù)記錄 本圖為與圖C的連續(xù)記錄，放電10秒后可見冠狀靜脈竇電極記錄到底AV分開，希氏束電極記錄底V波最提前。體表心電圖波消失，呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。E、消融后靶點(diǎn)圖 房室傳導(dǎo)順序依次為希氏束、冠狀靜脈竇口及冠狀靜脈遠(yuǎn)端，靶點(diǎn)圖為大A大V波。該例患者于1小時(shí)之后體表心電圖恢復(fù)正常。F、消融后即刻12導(dǎo)聯(lián)體表ECG 體表ECG的波消失，呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。討論：該例為左中間隔顯性旁道，緊鄰左束支，RAO 30透視下消融導(dǎo)管類似于左后壁的心房側(cè)，由于沒有意識到左中間隔的可能而未進(jìn)行LAO透視。這一并發(fā)癥的發(fā)生與早期（1994年）經(jīng)驗(yàn)尚不夠豐富有關(guān)。病例4 房撲消融合并一過性完全性房室傳導(dǎo)阻滯 （女， 59）ABCDEA、典型大折返房撲沿三尖瓣環(huán)記錄的激動順序 自上至下依次為體表心電圖II、V1導(dǎo)聯(lián)和Halo電極自遠(yuǎn)至近（自低右房中右房高右房房間隔，H12H19-20）的心內(nèi)記錄。B、放電過程中出現(xiàn)交界心律 線性消融時(shí)消融電極貼靠間隔面，心房起搏下放電過程中出現(xiàn)交界心律，并且很快出現(xiàn)一過性IIIAVB。C、圖B的連續(xù)記錄 可見AVB，在發(fā)現(xiàn)IIIAVB后立即停止放電。紙速25mm/sD、將消融電極離開房間隔，繼續(xù)自三尖瓣環(huán)游離壁6:00點(diǎn)至下腔靜脈線性消融成功，低右房起搏時(shí)狹部逆向傳導(dǎo)阻滯。E、消融成功后記錄 冠狀靜脈竇口起搏時(shí)狹部順鐘向傳導(dǎo)阻滯。紙速200mm/s討論：房撲消融亦應(yīng)注意預(yù)防IIIAVB。一方面一般不需要在間隔部位開始消融，而是要在三尖瓣環(huán)游離壁6:00點(diǎn)處開始至下腔靜脈做線形消融；另一方面消融之前要明確希氏束電位位置，部分希氏束和房室結(jié)的位置很低。病例5 經(jīng)誤穿刺與擴(kuò)張的左鎖骨下動脈途徑單導(dǎo)管消融左側(cè)顯性旁道 （女，35歲）該例患者穿刺針進(jìn)入動脈后無典型的鮮紅色動脈血液回噴，指引鋼絲沿脊柱中線降主動脈下行至膈肌下方被誤認(rèn)為進(jìn)入下腔靜脈，從而置入導(dǎo)管。在發(fā)現(xiàn)誤入鎖骨下動脈后，將鞘管縫置于皮膚，以免意外脫落。用7F消融導(dǎo)管單導(dǎo)管成功消融了左側(cè)游離壁顯性旁道。后經(jīng)外科切開鎖骨中點(diǎn)上下皮膚，分離軟組織后發(fā)現(xiàn)鞘管進(jìn)入鎖骨下動脈中段，直視下拔出鞘管，用手指按壓30分鐘成功止血，避免了鋸斷鎖骨及開胸手術(shù)。左圖為左前斜位，右圖為右前斜位。病例6 應(yīng)用網(wǎng)籃狀異物取出器取出斷入體內(nèi)的動脈鞘管 （男，46歲） ab cdea、左鎖骨下靜脈鞘在室上速射頻消融結(jié)束拔管時(shí)斷入體內(nèi)，經(jīng)血流進(jìn)入肺動脈（箭頭所示）。b、LAO45選擇性左肺動脈造影顯示異物所在肺動脈的走行。c、送入網(wǎng)籃狀異物取出器至左肺動脈內(nèi)動脈鞘斷端所在部位。d、回收網(wǎng)籃將鞘管尾端夾持住。e、用力收緊網(wǎng)籃，將鞘管從心臟與體內(nèi)撤出。病例7 瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤 A本例為1例冠心病介入治療術(shù)后股動脈假性動脈瘤形成，圖a和圖b為股動脈長軸和橫斷面，顯示股動脈血流經(jīng)瘤頸進(jìn)入瘤腔，圖c和圖d為在超聲引導(dǎo)下向瘤腔內(nèi)注射凝血酶500u后1分鐘，瘤腔內(nèi)血栓形成，瘤頸與瘤腔閉合。 評論：瘤腔內(nèi)注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤是近幾年應(yīng)用的新方法，總的評價(jià)安全可靠，與傳統(tǒng)的壓迫使瘤頸閉合的方法相比，不需要壓迫與加壓包扎，注射凝血酶后即刻瘤腔內(nèi)血栓形成，瘤腔閉合，平臥6小時(shí)即可下床活動，病人的痛苦顯著減小，更為簡便，成功率高。病例8 房間隔穿刺誤穿刺與擴(kuò)張主動脈 （男，40歲） abca、 房間隔穿刺誤穿刺并擴(kuò)張主動脈，經(jīng)鞘管造影顯示主動脈竇和左冠狀動脈。b、 將0.035導(dǎo)引導(dǎo)絲送人主動脈，將鞘管撤出主動脈。c、 觀察1小時(shí)，患者無任何不適，血壓正常，超聲證實(shí)無心包積血，X線透視未見縱隔增寬，將導(dǎo)絲撤出主動脈，無不良后果。病例9 急性心包壓塞 （男，62歲） ab cd ef病例特點(diǎn)：因陣發(fā)性房顫行肺靜脈電消融。術(shù)中詢問病人有無不適時(shí)突然發(fā)現(xiàn)患者意識喪失，之前無任何主訴。心率80bpm左右，亦無明顯變化。透視下可見典型心包積液征，即刻明確急性心包壓塞診斷并予以穿刺引流。a、X線透視下經(jīng)肋膈角向右30向下45方向進(jìn)針，針尖