急性腎損傷 (2)ppt課件

急性腎損傷（AKI）,-諶霞(2016.4)湖南醫(yī)藥學院第一附屬醫(yī)院,1,主要內容,AKI定義AKI的診斷思路AKI的預防和治療,2,急性腎損傷（AKI）定義,3,AKI的定義,RIFLE標準（風險、損傷、衰竭、喪失和終末期腎臟?。┘毙阅I損傷協(xié)作組（AKIN）AKI危險因素的相關研究,RIFLE和AKIN是兩個類似的AKI診斷標準，均以SCr和尿量為指標，并且經過了臨床評估并推薦使用。統(tǒng)一診斷標準是臨床實踐、科研和公共衛(wèi)生學的需要。,4,5,AKI的定義,6,7,8,9,10,AKI的嚴重程度依照以下標準來分級(KDIGO-2012),AKI的分級,11,12,13,AKI的分類,AKI可分為三大類：腎前性：系指腎臟供血不足，腎實質有效灌注減少導致AKI，但是此時腎組織尚未發(fā)生器質性損害。腎后性：系指尿路。梗阻引起的AKI。腎性：系指各種腎臟組織病變導致的AKI。腎小管性AKI如急性腎小管壞死(ATN）腎間質性AKI如急性間質性腎炎腎小球性AKI如急進性腎炎或重癥急性腎炎腎血管性AKI包括腎臟小血管炎如顯微鏡下多血管炎、韋格內肉芽腫及腎臟微血管病如溶血性尿毒癥綜合征等。,此四種AKI較，常見此外還有急性腎皮質壞死及急性腎乳頭壞死引起的AKI，但較少見。,14,病因,15,AKI的診斷思路,良好有序的診斷思路是建立正確診斷的前提，AKI是一個腎內科急癥，更需按正確診斷思路迅速做出診斷，以利治療。AKI及其病因可參考下列思路進行診斷:是不是AKI？是哪種AKI？導致AKI病因是什么？,16,一是不是AKI？,如果一個病人在醫(yī)師密切監(jiān)護下，觀察到腎功能迅速壞轉，并達到AKI標準，則確診毫無困難。但是，不少病人病史不清，無法判定既往有無腎臟病，而就診時已腎衰竭，那么，此時腎衰竭是急性或慢性腎衰竭即需認真鑒別。如下方法對此鑒別能有所幫助：,17,1.臨床資料下面資料可供鑒別參考：有否夜尿多病史？夜尿多系指夜間尿量超過全日尿量1/2，提示遠端腎小管濃縮功能障礙，有此病史者多為CRF。是否早期出現(xiàn)少尿？少尿系指每日尿量少于400毫升。部分AKI病人腎衰竭尚欠嚴重即出現(xiàn)少尿，而CRF病例唯到終末期（肌酐清除率10ml/min）才呈現(xiàn)少尿，因此，如果腎衰竭早期即出現(xiàn)少尿多提示為AKI/ARF。是否出現(xiàn)貧血？CRF幾乎均有貧血，腎小球性及腎血管性AKI也多出現(xiàn)貧血，而腎小管性及腎間質性AKI則多無貧血或僅輕度貧血，因此不伴貧血的腎衰竭，多提示腎小管性或腎間質性AKI。這些資料對鑒別急、慢性腎衰竭雖有很大限局性，但仍有參考價值，不應忽略。,18,2.影像學檢查臨床常用B型超聲檢查，AKI時腎臟常明顯充血、水腫，故雙腎體積常增大；而CRF時腎小球硬化、小管萎縮及間質纖維化，故雙腎體積?？s小。為此，雙腎體積增大者多為AKI（腎淀粉樣變病或糖尿病腎病所致CRF早期，有時雙腎體積亦大，應予鑒別）。雙腎體積縮小者均為CRF。必須注意有時AKI及CRF早期，病人腎臟體積并無增大或縮小，此時影像學檢查對急、慢性腎衰竭鑒別則無幫助，而必須依賴其它檢查。,19,3實驗室檢查指甲（頭發(fā)）肌酐化驗常只在腎臟影象學檢查對鑒別急、慢性腎衰竭無幫助時（即腎臟大小正常時）才應用。,上面介紹了急、慢性腎衰竭的鑒別方法，其中影像學檢查意義最大，并最少出現(xiàn)檢查誤差。但是在進行具體鑒別診斷時，仍必須考慮各種檢查結果，然后進行綜合分析，不可偏頗。在上述檢查仍不能準確鑒別急、慢性腎衰竭時，則必須進行腎活檢病理檢查。,指甲（頭發(fā)）肌酐,SCr,AKI,CRF,正常,增高,增高,增高,其他：血鈣、血磷、iPTH等。,20,二是哪種AKI？,AKI確診后，即應鑒別它是哪AKI，是腎前性、腎后性或腎性？這三種AKI的治療及預后十分不同，故鑒別非常重要。,21,是否腎前性AKI？,腎前性AKI有如下臨床特點：具有導致腎臟缺血的明確病因（如脫水、失血、休克、嚴重心力衰竭、嚴重肝功能衰竭或嚴重腎病綜合征等）；病人尿量減少（不一定達到少尿），尿鈉排泄減少（20mmol/L），尿比重增高（1.020），尿滲透壓增高（500mOsm/L）；SCr及血清尿素氮（BUN）增高，且二者增高不成比例，BUN增高更明顯（當二者均以mg/dl做單位時，SCr:BUN為1:10）；病人尿常規(guī)化驗正常。,22,長時間的腎臟缺血可使腎前性AKI發(fā)展成急性腎小管壞死（ATN），即從功能性AKI發(fā)展成器質性AKI，二者治療方案及預后十分不同，因此，腎前性AKI常需與ATN鑒別。1.尿診斷指數化驗對此鑒別有很大幫助。2.除此而外，也可做補液試驗或速尿試驗幫助鑒別。補液試驗：1小時內靜脈點滴5%葡萄糖1000ml，觀察兩小時，若尿量增加至每小時40ml則提示為腎前性ARF，若無明顯增加則提示為ATN。速尿試驗：補液試驗后尿量無明顯增加者，還可再做速尿試驗進一步鑒別。即靜脈注射速尿200mg，觀察兩小時，同補液試驗標準判斷結果。甘露醇試驗，目前不推薦使用。,注意,23,是否腎后性AKI？,腎后性AKI常有如下臨床特點：有導致尿路梗阻的因素存在。尿路梗阻多由尿路器質性疾病引起（如尿路內、外腫瘤，尿路結石、血塊或壞死腎組織梗阻，前列腺肥大等），但也可由尿路功能性疾病導致（如神經原性膀胱）。臨床上常突然出現(xiàn)無尿（每日尿量少于50100ml即稱為無尿），部分病人早期可先無尿與多尿交替，然后完全無尿，SCr及BUN迅速上升。影象學檢查常見雙側腎盂積水，及雙輸尿管上段擴張。若為下尿路梗阻，還可見膀胱尿潴留。,24,注意,但是又必須強調，若尿路梗阻發(fā)生非常迅速（如雙腎出血血塊梗阻輸尿管，或雙腎結石碎石后碎塊堵塞輸尿管等），因腎小囊壓迅速增高，濾過壓迅速減少，患者立即無尿，此時則見不到腎盂積水及輸尿管上段擴張，對這一特殊情況要有所認識。腎后性AKI主要應與呈現(xiàn)無尿的腎性AKI鑒別，鑒別關鍵是檢查有無尿路梗阻因素及影象學表現(xiàn)存在。,25,是哪種腎性AKI？,在腎前性及腎后性AKI均被除外后，腎性AKI即成立，此后即需進一步鑒別是哪種腎性AKI？常見的腎性AKI據病變部位可分為四種，即腎小管性、腎間質性、腎小球性及腎血管性AKI。在臨床表現(xiàn)上，腎小管性及腎間質性AKI有很多相似處，而腎小球性及腎血管性AKI也十分相似。,26,該兩組AKI的鑒別要點如下：,ATN及AIN,腎小球或腎血管性,多難找到明確病因。,基礎腎臟病病因,常有明確病因。,腎衰竭發(fā)生速度,常迅速（數小時至數天）發(fā)生腎衰竭,腎衰竭發(fā)生相對較慢，常需數周時間。,腎小管功能損害：AIN常出現(xiàn)明顯腎小管功能損害，其中腎性尿糖對提示診斷很有意義，而其它各種腎性AKI幾無腎性尿糖出現(xiàn)。,尿蛋白排泄量,僅輕至中度蛋白尿，絕不出現(xiàn)大量蛋白尿。,尿蛋白量常較多，,急性腎炎綜合征表現(xiàn),無,幾乎均有典型急性腎炎綜合征表現(xiàn)。,上述各點可供臨床鑒別時考慮，確切的鑒別診斷當然仍需依賴腎穿刺病理檢查。,27,三導致AKI的病因是什么？,在明確AKI的性質（腎前性、腎后性或腎性）后，還應力求明確其致病病因，如此將有利于制定治療措施及判斷疾病預后。對于腎前性及腎后性AKI，若能明確病因并盡早去除，AKI?？勺孕谢謴?；由ATN和藥物過敏或感染相關性AIN引起的AKI，去除病因對治療AKI也很重要。,腎小球性AKI明確病因（導致AKI的基礎疾?。χ贫ㄖ委煼桨笜O重要，如急進性腎炎常需進行強化治療，而重癥急性腎炎除透析外對癥治療即可，二者十分不同。,28,AKI最新標志物,檢測AKI其敏感性及特異性可達90%以上，其水平與腎臟損傷程度呈正相關，并在一定程度上可以反映AKI嚴重程度及判斷預后,29,急進性腎炎綜合征,臨床無法明確AIK病因,少尿4周腎功能未見恢復,腎移植術后發(fā)生的AKI,AKI與CRF難以鑒別,疑有腎微小血管、腎小球或腎間質病變,AKI腎活檢指針,30,腎小球-小血管病變：腎活檢絕對指針。ANCA(+)，疑是RPGN,即使腎臟縮小亦積極行腎活檢。典型ATN無需活檢，少尿期3周懷疑腎皮質壞死需腎活檢。鑒別非典型性ATN和AIN，因兩者治療與預后截然不同；AIN應用激素，而ATN主要針對原發(fā)疾病和對癥支持治療為主。因擴大腎活檢指征。,AKI腎活檢指征共識,31,32,33,34,AKI的預防和治療（KDIGO）,1.如無明確出血性休克，建議在AKI高危患者或發(fā)生AKI的患者中首選等張晶體液而非膠體液（白蛋白或淀粉）擴容。（2B）2.對血管擴張性休克合并AKI或AKI的高?；颊咧?，建議聯(lián)合使用血管活性藥物及液體復蘇治療。（1C）3.在圍手術期（2C）或存在感染性休克（2C）的AKI高?；颊咧校ㄗh使用標準化操作流程來管理血流動力學及氧合參數，以避免AKI的發(fā)生或加重。4.在重癥患者中，推薦使用胰島素治療將血糖控制在6.1-8.3mmol/L。（2C）5.在各期AKI患者中，建議總能量攝入達到20-30kcal/kg/d。（2C）,35,AKI的預防和治療,6.建議不限制蛋白攝入，即使其目的是預防或延遲啟動RRT。（2D）7.對無需透析治療的非分解代謝的AKI患者中，建議蛋白質攝入為0.8-1.0g/kg/d（2D）；在進行RRT的AKI患者中，建議蛋白質攝入量為1.0-1.5g/kg/d（2D），在高分解代謝和進行持續(xù)腎臟替代治療（CRRT）的患者中，蛋白質攝入量可達1.7g/kg（2D）。8.建議對AKI患者優(yōu)先選擇腸內營養(yǎng)支持。（2C）9.推薦避免利尿劑來預防AKI。（1B）10.建議避免利尿劑治療AKI，除非是為了控制容量過負荷（2C）11.推薦避免低劑量多巴胺來預防或治療AKI。（1A）,?,36,AKI的預防和治療,12.建議避免非洛多泮來預防或治療AKI。（2C）13.建議避免心房尿鈉肽（ANP）來預防（2C）或治療（2B）AKI。14.建議避免重組人（rh）IGF-1來預防或治療AKI。（1B）15.出現(xiàn)圍產期嚴重窒息的AKI高危的新生兒，建議使用單劑氨茶堿治療。(2B)16.建議避免氨基糖苷類藥物治療感染，除非沒有其他恰當的、腎毒性更輕的藥物可供選擇。17.在病情穩(wěn)定且腎功能正常的患者中，建議氨基糖苷類每日單次給藥，而非每日多次。（2B）,37,AKI的預防和治療,18.如果每日多次給藥的方案使用超過24小時，建議監(jiān)測氨基糖苷類藥物的濃度。（1A）19.每日單次給藥的方案使用超過48小時，建議監(jiān)測氨基糖苷類藥物的濃度。（2C）20.建議在可行且恰當的情況下，外用或局部應用（即霧化吸入、浸藥的抗生素串珠）而非靜脈輸注氨基糖苷類藥物。（2B）21.建議使用脂質體兩性霉素，而非傳統(tǒng)配方。（2A）22.在治療全身性真菌感染或寄生蟲感染時，若療效相當，建議使用唑類抗真菌藥物和/或棘白菌素，而非傳統(tǒng)的兩性霉素B。（1A）,38,AKI的預防和治療,23.不建議單純?yōu)榱藴p少圍手術期AKI或RRT需求的目的而選擇不停跳的冠狀動脈搭橋手術。（2C）24.病情危重且合并低血壓的患者中，不建議使用NAC來預防AKI。（2D）25.不推薦使用口服或靜脈NAC來預防術后AKI。（1A）,26.造影劑誘導的AKI共識,1）.對需要血管內（靜脈或動脈）使用含碘造影劑的患者評價CI-AKI的風險，特別是要篩查既往存在的腎功能不全。（未分級）2）.對CI-AKI高危的患者，應考慮其他的顯像方法。（未分級）,39,AKI的預防和治療,3）.對存在CI-AKI風險的患者，應使用最小劑量的造影劑。（未分級）。4）.對CI-AKI高危的患者，推薦使用等滲或低滲含