方劑學(xué)精 5.溫里劑ppt課件

.,溫里劑,一、概念：溫里藥溫中驅(qū)寒、回陽(yáng)救逆、溫通經(jīng)脈里寒證,.,二、適應(yīng)證及治法,寒在經(jīng)脈,寒在臟腑,肺氣虛寒心陽(yáng)虛損中焦虛寒肝經(jīng)虛寒腎陽(yáng)不足心腎陽(yáng)虛,溫經(jīng)散寒,溫肺散寒溫補(bǔ)心陽(yáng)溫中祛寒溫肝散寒溫補(bǔ)腎陽(yáng)回陽(yáng)救逆,外寒直中寒從中生,里寒證,.,1溫中祛寒：用于中焦虛寒證。2回陽(yáng)救逆：用于陽(yáng)衰陰盛證（亡陽(yáng)證）3溫經(jīng)散寒：用于寒凝經(jīng)脈證。,三、分類,.,1辨清病位、真假；2三因制宜（因人、因時(shí)、因地制宜）；3拒藥處理：熱藥冷服或反佐配伍。,四、使用注意,辨,三因制宜,拒藥處理,.,第一節(jié)溫中祛寒,陽(yáng)虛失溫脾失健運(yùn),溫中祛寒藥干姜、吳茱萸益氣健脾藥人參、白術(shù),一、適用證：中焦虛寒證,中焦虛寒,.,二、現(xiàn)代藥理研究,溫中祛寒方能促進(jìn)和加強(qiáng)胃腸道的消化吸收功能，間接地補(bǔ)充熱量，人體機(jī)能不足的狀況，可適應(yīng)于人體功能減弱，特別是消化系統(tǒng)的減弱，消化吸收發(fā)生障礙，能量代謝降低，熱量不足的病證。,.,理中丸傷寒論中焦虛寒的基礎(chǔ)方。,.,干姜,人參,白術(shù),甘草,理中丸,.,組成干姜人參白術(shù)炙甘草,主治中焦虛寒證,典型證,兼變證,吐利冷痛,出血,小兒慢驚,胸痹,病后多唾,.,理中丸治法與方解,補(bǔ)氣健脾溫中祛寒,干姜人參白術(shù)甘草,君臣佐使,溫中祛寒益氣健脾健脾、燥濕補(bǔ)中、調(diào)藥,內(nèi)生之寒溫必兼補(bǔ),溫補(bǔ)并行，以溫為主,.,加減變化及附方：,（1）陽(yáng)虛甚：肢冷、下利清谷加附子、肉桂附子理中湯、桂附理中湯,胃不納谷：不思飲食加山楂、麥芽、神曲楂曲理中湯,(2)納運(yùn)升降失常,脾不升清：腹瀉加山藥、升麻、訶子、茯苓,胃不降濁：嘔吐加砂仁、半夏砂半理中湯,脾不運(yùn)濕，濕聚為痰：兼咳嗽吐痰加茯苓、半夏理中化痰丸,.,（3）陽(yáng)虛寒凝，氣機(jī)阻滯：脘腹脹滿枳實(shí)、茯苓（枳實(shí)理中湯）（4）出血：吐血、便血黃芪、當(dāng)歸、阿膠、艾葉（膠艾理中湯）月經(jīng)延長(zhǎng)、漏下艾葉、益母草（固本止崩湯）（5）唾涎沫：益智仁、山藥（6）兼風(fēng)寒表證：+桂枝（桂枝人參湯）,.,使用注意：,濕熱內(nèi)蘊(yùn)中焦或陰虛者禁用。,.,方歌：理中丸主溫中陽(yáng)，人參甘草術(shù)干姜。,.,小建中湯傷寒論滋養(yǎng)強(qiáng)壯劑“甘溫除熱法”之代表方甘溫除熱法：以甘溫滋補(bǔ)治“內(nèi)傷發(fā)熱”之法（人參、黃芪、炙甘草、飴糖、當(dāng)歸）。,.,主治：1、虛勞里急腹痛（慢性虛寒性腹痛），伴見(jiàn)喜溫喜按，舌淡，苔白，脈細(xì)弦。病機(jī)：中焦虛寒+肝脾不和2、虛勞發(fā)熱等虛勞諸證。伴見(jiàn)咽干口燥，手足煩熱，腹痛喜溫喜按，面色無(wú)華。,.,小建中湯病機(jī)及證候分析,肝脾不和中焦虛寒,陽(yáng)虛寒凝土虛木乘,化源匱乏陰血不足,血虛失榮,陰虛內(nèi)熱,腹中拘急疼痛，喜溫喜按舌淡，脈細(xì)弦,心悸，面色無(wú)華,心煩，手足煩熱咽干口燥,.,小建中湯,桂枝,芍藥,生姜,大棗,甘草,飴糖,.,組成：桂枝湯倍芍藥加飴糖。功用：溫中補(bǔ)虛，和里緩急方解：君飴糖溫中補(bǔ)虛，和里緩急；臣芍藥1、養(yǎng)陰柔肝；2、+飴糖，酸甘化陰。桂枝1、溫助中陽(yáng)；2、+飴糖，辛甘化陽(yáng)。佐使甘草（炙）甘溫益氣生姜、大棗健脾益胃，調(diào)和營(yíng)衛(wèi),.,配伍特點(diǎn)：以溫養(yǎng)補(bǔ)虛、緩急止痛為主，寓酸甘化陰、辛甘化陽(yáng)之意，氣血并補(bǔ)，陰陽(yáng)并調(diào)。注意：重用飴糖（100g），芍藥（30g）、桂枝、炙草亦不得少于15g。,.,隨證加減：1、寒甚加干姜2、氣滯加木香3、便溏加白術(shù)4、虛甚加人參、黃芪、當(dāng)歸。,.,使用注意：1.嘔吐及中滿者不宜使用。2.陰虛內(nèi)熱之胃脘疼痛者忌用。,.,比較：,理中湯,小建中湯,溫中祛寒,：以干姜為君，重在溫中祛寒，以治寒為主；,：以飴糖為君，重用芍藥，重在溫中補(bǔ)虛，緩急止痛。以治虛為主。,.,附：1、黃芪建中湯（小建中+黃芪）側(cè)重于甘溫益氣陰陽(yáng)氣血俱虛,.,2、當(dāng)歸建中湯（小建中+當(dāng)歸四兩）偏于和血止痛主產(chǎn)后虛羸腹痛。,.,3、大建中湯（蜀椒、干姜、人參、飴糖）補(bǔ)虛散寒力峻，兼降逆止嘔中陽(yáng)衰弱，陰寒內(nèi)盛之脘腹劇痛證方歌：大建中湯蜀椒姜，配以參飴建中陽(yáng)，脘腹劇痛有頭足，嘔不能食此方良。,.,吳茱萸湯傷寒論肝胃虛寒、濁陰上逆的常用方。,.,吳茱萸湯病機(jī)及證候分析,濁陰上逆肝胃虛寒,陽(yáng)虛失溫畏寒肢冷，甚則四逆胃氣上逆食谷欲嘔寒凝氣滯胃脘痛，喜溫喜按,濁陰隨胃氣上逆干嘔吐涎沬阻于胸膈胸膈滿悶濁陰循肝經(jīng)上犯巔頂頭痛,陽(yáng)虛失化水濕停聚,脾不升清下利舌、脈舌淡，苔白滑，脈沉弦或遲,.,辨證要點(diǎn)：巔頂頭痛，夜半轉(zhuǎn)劇，天明漸減，痛時(shí)欲吐，四肢欠溫，吐涎沫，舌淡，苔白滑，脈弦遲。食后欲嘔，干嘔吐涎沫，畏寒肢冷，舌淡，苔白滑，脈沉弦或遲。,.,吳茱萸湯,.,吳茱萸湯治法與方義分析,降逆止嘔溫肝暖胃,君吳茱萸,溫胃暖肝行氣止痛降逆止嘔,臣生姜,人參佐大棗,溫胃祛寒降逆止嘔宣散水氣,益氣健脾,溫中與降逆并施，寓補(bǔ)益于溫降之中,.,隨證加減：1、嘔吐甚者加半夏、陳皮、砂仁。2、痛劇者加川芎。3、虛寒重者加干姜、小茴香。使用注意：胃熱嘔吐、陰虛嘔吐以及肝陽(yáng)上亢之頭痛均禁用。,.,方歌：吳茱萸湯重用姜，人參大棗共煎嘗，厥陰頭痛胃寒嘔，溫中補(bǔ)虛降逆良。（人早江無(wú)魚(yú)：人棗姜吳萸）,.,第二節(jié)回陽(yáng)救逆,陽(yáng)衰,病位：心腎特征：四逆+神衰欲寐、脈微,溫里回陽(yáng)：附子、干姜,益氣固脫：人參、甘草,心腎陽(yáng)虛治法,.,現(xiàn)代藥理研究,回陽(yáng)救逆劑能增強(qiáng)心臟功能，反射性興奮血管運(yùn)動(dòng)中樞及交感神經(jīng)，使血壓上升，改善循環(huán)功能，可適用于循環(huán)衰竭的四肢冰冷、惡寒等象。,.,四逆湯傷寒論回陽(yáng)救逆的基礎(chǔ)方。,.,四逆湯病機(jī)及證候分析,心腎陽(yáng)衰厥證,陽(yáng)衰失溫四肢厥逆惡寒倦臥,心陽(yáng)衰微，神失所養(yǎng)神衰欲寐腎虛及脾，火不生土下利清谷寒凝氣滯升降失常嘔吐，腹中冷痛舌、脈舌淡苔白，脈微細(xì),.,證治要點(diǎn)：四肢厥逆，神疲欲寐，舌淡苔白，脈微細(xì)。,.,四逆湯,附子,炙甘草,干姜,.,四逆湯治法與方解,回陽(yáng)救逆,君附子溫壯元陽(yáng)回陽(yáng)救逆,臣干姜,溫中祛寒助陽(yáng)通脈,佐甘草,益氣補(bǔ)中緩和姜、附之辛烈調(diào)和藥性，使作用持久,.,四逆湯,配伍特點(diǎn)：心脾腎兼顧以峻溫心腎為主；溫陽(yáng)與補(bǔ)氣結(jié)合而使先后天互生。,.,注意：附子一定要先煎。報(bào)道：+白術(shù)、桂枝頑固性寒痹證；+懷牛膝足跟痛（晝輕夜重）。,.,使用注意,1、本方純用辛熱之品，中病手足溫和即止，不可久服。2、真熱假寒忌用。3、服藥后出現(xiàn)嘔吐拒藥者，可將藥液置涼后服用。,.,方歌：四逆湯草附姜，回陽(yáng)救逆第一方。,.,附方：1、通脈四逆湯組成：四逆湯倍干姜，附子適當(dāng)加量。功用：破陰回陽(yáng)，通達(dá)內(nèi)外。主治：心腎陽(yáng)虛，陰盛格陽(yáng)證。下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止，脈不出者。若“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕者”，加豬膽汁半合，名通脈四逆加豬膽汁湯。,.,2、四逆加人參湯組成：四逆湯加人參功用：回陽(yáng)救逆，益氣固脫。主治：心腎陽(yáng)虛，惡寒蜷臥，脈微而復(fù)自下利，利雖止而余證仍在者。,.,3、白通湯組成：蔥白四莖，干姜一兩，附子一枚（生）功用：破陰回陽(yáng)，貫通上下。主治：心腎陽(yáng)虛，陰盛戴陽(yáng)證。手足厥逆，下利脈微，面赤者。若“利不止，厥逆無(wú)脈，干嘔，煩者”，加豬膽汁一合，人尿五合，名白通加豬膽汁湯。,.,4、參附湯組成：人參四錢附子炮三錢，用水煎服，陽(yáng)氣脫陷者，倍用之。功用：益氣回陽(yáng)救脫。主治：陽(yáng)氣暴脫證。四肢厥逆，冷汗淋漓，呼吸微弱，脈微欲絕。,.,第三節(jié)溫經(jīng)散寒,寒邪直中,素體正虛,寒滯經(jīng)脈血脈不利,陽(yáng)氣不足,陰血虧虛,辛溫散寒：桂枝活血通脈：川芎、紅花溫里助陽(yáng)：肉桂、細(xì)辛,滋陰養(yǎng)血：當(dāng)歸、芍藥熟地,.,當(dāng)歸四逆湯傷寒論,.,當(dāng)歸四逆湯病機(jī)及證候分析,寒邪直中,損傷陽(yáng)氣,陽(yáng)氣不足,陰血不足,陽(yáng)虛失溫,手足厥寒舌淡苔白,痛證,脈細(xì)欲絕或沉細(xì),寒滯血脈血行不暢,無(wú)以盈脈,.,證治要點(diǎn)：手足厥寒，肢體疼痛，舌淡苔白，脈細(xì)欲絕。,.,當(dāng)歸四逆湯,桂枝湯-姜+細(xì)、木、當(dāng),.,當(dāng)歸四逆湯治法與方義分析,養(yǎng)血通脈溫經(jīng)散寒,當(dāng)歸桂枝,細(xì)辛臣白芍,通草,通利血脈制桂、辛之溫燥,溫經(jīng)散寒溫助陽(yáng)氣,滋陰養(yǎng)血、緩急止痛,甘草,養(yǎng)血、活血,君,佐,大棗,佐使,益氣健脾養(yǎng)血調(diào)和諸藥,.,當(dāng)歸四逆湯,配伍特點(diǎn)：陰陽(yáng)并調(diào)，散寒為主；溫中寓補(bǔ)，補(bǔ)中寓通。,.,當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用范圍,1、經(jīng)脈受寒，血脈不利，不通則痛痛證胃脘痛：加吳茱萸、生姜、佛手、黨參頭痛：加川芎、玄胡腰腿痛：加牛膝、杜仲、狗脊,.,當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用范圍,2、寒滯經(jīng)脈，血脈不利，血行不暢肢冷、肌膚紫黯凍瘡：加丹參、川芎、雞血藤紫斑肢寒（雷諾氏病）：重用白芍，加丹參、川芎、附子,.,當(dāng)歸四逆湯應(yīng)用范圍,3、厥陰肝經(jīng)痛證的主方痛經(jīng)：加桃仁、紅花、川芎、澤蘭、香附疝痛：加臺(tái)烏、小茴香前陰冷痛：加臺(tái)烏、川楝、淫羊藿,.,四逆散、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯比較,.,主治：血痹證。（多發(fā)性末梢N炎）病機(jī)：氣血不足，寒侵血脈，血脈澀滯不暢，肌膚失養(yǎng)。辨證要點(diǎn)：肌膚麻木不仁，脈微澀而緊。,黃芪桂枝五物湯,附方：,.,功用：益氣養(yǎng)血，驅(qū)風(fēng)調(diào)營(yíng)，溫經(jīng)通脈。組成：桂枝湯-草，倍姜，+黃芪。,.,“陰證瘡瘍”之代表方,主治：陰證癰瘍的初期。病機(jī)：陽(yáng)虛血弱，寒濕凝滯肌肉、筋骨關(guān)節(jié)等部位。,陽(yáng)和湯,.,陰疽,特征：腫、痛（漫腫無(wú)邊，痠痛無(wú)熱）伴見(jiàn)癥：口不渴，舌淡苔白，脈沉細(xì)或遲細(xì),病勢(shì)：三難,未成膿難消已成膿難潰潰后難斂口,.,證治要點(diǎn)：患處漫腫無(wú)頭，皮色不變，痠痛無(wú)熱。,.,陽(yáng)和湯,.,功用：溫陽(yáng)補(bǔ)血，散寒通滯,方解：君熟地（重）滋補(bǔ)陰血；鹿角膠補(bǔ)腎助陽(yáng)。臣姜炭、肉桂溫通血脈。佐麻黃（輕）發(fā)越陽(yáng)氣，使陽(yáng)氣速達(dá)肌表經(jīng)絡(luò)；白芥子化痰通絡(luò)；使甘草解毒，調(diào)藥。,.,配伍特點(diǎn)：溫陽(yáng)與養(yǎng)血并用，祛痰與通絡(luò)相伍。,.,陽(yáng)和湯臨床應(yīng)用,1、用量特點(diǎn)：熟地重用，麻黃輕用。2、使用注意：陽(yáng)證瘡瘍，或陰虛有熱，或疽已潰破禁用。,.,3、隨證加減：,兼氣虛者，加參芪；陰寒重者，加附子，肉桂改桂枝。,.,病案分析,患者