CRRT及其護(hù)理1精ppt課件

.,1,CRRT及其護(hù)理,ICU孫媛媛,.,2,一.概念及基本原理二.CRRT的液體配置與抗凝三.CRRT上機(jī)操作四.CRRT的報(bào)警及處理,.,3,CRRT,CRRT=ContinuousRenalReplacementTherapy,CRRT連續(xù)性血液凈化CBP血液濾過Hemofiltration腎替代治療RRT,.,4,CRRT,靜脈,動(dòng)脈,CRRT是模擬腎小球排尿的方式、連續(xù)緩慢的排除水分，在幾小時(shí),甚至幾天的時(shí)間，體液中的溶質(zhì)通過透析、過濾或液體置換進(jìn)行排除。更符合生理狀態(tài)，較好地維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；容量波動(dòng)??；溶質(zhì)清除率高；,.,5,28avril2020Year,Legalowner,5,KidneysExcretoryFunctions,Hemofilteraimstomimicthesekidneyfunctions:,Removeexcessfluid,Regulateacid/basebalance,Removewasteproductsandtoxins,UreaCreatinine,Regulateelectrolytelevels,Basic4TheDialyzer;GambroBasicManual,.,6,CRRT的功能,CRRT治療主要是模仿人的自然腎臟功能(連續(xù)性的濾出和再吸收)生理、溫和地維持病人的廢物清除、體液量平衡、電解質(zhì)平衡和酸醶度平衡等使病人的內(nèi)環(huán)境得到持續(xù)的平衡和減少臟器的工作壓力為身體機(jī)能的恢復(fù)創(chuàng)做有利條件保護(hù)器官免受進(jìn)一步的損害,.,7,CRRT病理生理指征,液體過負(fù)荷保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）嚴(yán)重的酸堿失衡嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂嚴(yán)重的組織器官水腫炎癥反應(yīng)中毒急性高熱,.,8,CRRT臨床指征,血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF/CAF,.,9,CRRT設(shè)備的管理,泵系統(tǒng)：血泵、超濾泵、置換液泵、透析液泵、血泵前泵循環(huán)管路：濾器、管路液體：置換液、透析液平衡秤系統(tǒng)監(jiān)測系統(tǒng),.,10,CRRT的組件,血液過濾器套件,血管輸入裝置雙腔導(dǎo)管,抗凝劑,溶液,加溫器,CRRT系統(tǒng),.,11,CRRT溶質(zhì)和液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理,液體轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理.超濾作用Ultrafiltration溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)理.彌散作用Diffusion.對流作用Convection.吸附作用Adsorption,.,12,FluidVolumeReduction,超濾作用,TransMembranePressure(TMP),Effluent,Bloodin,壓力梯度差形成的液體移動(dòng)清除水,BloodOut,.,13,彌散作用,溶質(zhì)移動(dòng)從較高濃度區(qū)域擴(kuò)散/移動(dòng)到較低濃度區(qū)域適于小分子物質(zhì)（氯化鈉、尿素、磷酸、肌酐、尿酸、葡萄糖）,Bloodin,BloodOut,HighConcentration,LowConcentration,Dialysate,Effluent,.,14,對流作用,對流是在正向跨膜壓的左右下,溶質(zhì)隨溶劑通過半透膜主要清除中大分子物質(zhì)(多肽、微球蛋白、肌球蛋白、白介素、腫瘤壞死因子等）,.,15,吸附作用,有些膜材料帶有吸附特性發(fā)生在膜表面的吸附如果分子能通過膜表皮,更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層,.,16,.,17,SCUF-SlowContinuousUltraFiltrationCVVH-ContinuousVeno-VenousHemofiltrationCVVHD-ContinuousVeno-VenousHemoDialysisCVVHDF-ContinuousVeno-VenousHemoDiaFiltration,CRRT常用治療方式,.,18,SlowContinuousUltrafiltration,TherapyOptions-SCUF,.,19,ContinuousVeno-VenousHemofiltration,TherapyOptions-CVVH,Nodialysate,.,20,濾器前稀釋pre-dilution,減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長治療時(shí)間無抗凝血治療首選可用較高的超濾率(增加置換量)濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里離子成份清除效率比后稀治療低30%,.,21,濾器后稀釋post-dilution,濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血，治療時(shí)間短只可用較低的超濾率(置換量較少)需要抗凝血(使用抗凝血?jiǎng)┤绺嗡?濾出液化學(xué)檢測數(shù)據(jù)反影真正血漿里離子成份清除效率比前稀治療高30%,.,22,ContinuousVeno-VenousHemodialysis,TherapyOptions-CVVHD,透析液,.,23,ContinuousVeno-VenousHemodiafiltration,TherapyOptions-CVVHDF,.,24,濾器相關(guān)定義,通透性（permeability）：半透膜對于溶質(zhì)分子的清除能力.主要決定于膜孔數(shù)目其次決定于膜孔徑大小.目前以對2微球蛋白清除率來表示，20ml/min稱為高通透膜通量（flux）：半透膜對溶劑（水分子）清除能力。20ml/h/mmHg的濾器稱為高通量濾器截留分子量（molecularweightcutoff）：平均膜孔直徑濾出的溶質(zhì)分子量,.,25,濾器分類,根據(jù)半透膜材料分類,.,26,根據(jù)半透膜結(jié)構(gòu)分類,凝膠狀,泡沫狀,指狀物,PS,PA,AN69,PMMA,.,27,28avril2020Year,Legalowner,27,腎小球有效濾過壓?,CRRT有效濾過壓?,(腎小球毛細(xì)血管壓+囊內(nèi)液膠體滲透壓)-(血漿膠體滲透壓+腎小囊內(nèi)壓),中空纖維內(nèi)壓力-(血漿膠體滲透壓+中空纖維外壓力),.,28,臨時(shí)血管通路的模式,動(dòng)脈靜脈:利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)缺點(diǎn):效率低(平均動(dòng)脈壓8-12Kpa，流量50-120ml/min)并發(fā)癥多（血栓感染血腫肢體遠(yuǎn)端缺血）,.,29,臨時(shí)血管通路的模式,靜脈靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)循環(huán)優(yōu)點(diǎn)：效率高并發(fā)癥相對少,.,30,穿刺部位,long-termaccess,easytoinsertgoodbloodflowconditions,股靜脈,鎖骨下靜脈,頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈,easytoinsert,.,31,CharacteristicGamCathcatheter(doublelumen),Fourholesforvenousreturn,Art.Insert,Straightvenousreturnpreventstagnationandturbulences,Luer-Lockconnectors,Katheterschaft,Zwischenstck,Klemmen,PatentedClamps,Hub,FlexibleLengthofcatheter,Fiveholesforbloodsuction,Cathetertip,.,32,GamCath-導(dǎo)管,.,Bloodflow主血管血流方向,股靜脈,頸靜脈,鎖骨下靜脈,.,33,導(dǎo)管性能再循環(huán)率,與血流量、置管位置、置管深度有關(guān)血流量大再循環(huán)率高股靜脈置管比頸內(nèi)靜脈和鎖骨下靜脈再循環(huán)率高將雙腔動(dòng)靜脈端倒接明顯增加再循環(huán)率,.,34,股靜脈置管,.,35,CRRT液體配置,置換液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等，需補(bǔ)充與細(xì)胞外液相似的液體透析液：溶質(zhì)的濃度幾乎與血漿相等清除廢物保留血漿內(nèi)有用的成分,.,36,CRRT液體配置,NS5%GSNaHCO3KCLMgCa,.,37,理想的抗凝劑,用量少，維持體外循環(huán)時(shí)間長不影響或改善血濾器膜的生物相容性抗血栓作用強(qiáng)而抗凝作用弱藥物作用時(shí)間短，且抗凝作用局限監(jiān)測方法簡單、方便，最好床旁過量時(shí)有拮抗劑長期使用無嚴(yán)重副反應(yīng),.,38,常用的抗凝劑,肝素低分子肝素NS沖洗枸櫞酸局部抗凝前列環(huán)素水蛭素,.,39,抗凝監(jiān)測,實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測APTTPTACTPLTXa因子鈣離子,.,40,抗凝監(jiān)測,臨床監(jiān)測臨床觀察：濾器靜脈壺有無凝血血栓壓力監(jiān)測：TMP動(dòng)脈壓靜脈壓,.,41,CRRT上機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理程序,.,42,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī),人：病人、護(hù)士機(jī)器：確認(rèn)是否新病人選治療模式安裝預(yù)沖自檢調(diào)整連接病人,.,43,CRRT前準(zhǔn)備,了解患者：患者需要CRRT治療時(shí)常有多個(gè)系統(tǒng)的功能不全，需綜合評估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神志、意識，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無尿量皮膚：局部、全身精神心理:加劇了患者的不良情緒（緊張、恐懼不安、否認(rèn)絕望）,.,44,護(hù)士需要明確的事項(xiàng),稀釋法配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測項(xiàng)目及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求,預(yù)充液置換液透析液抗凝劑,.,45,物品,預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：PRISMACVVH時(shí)1袋其他模式2袋FLEX3袋配套20或50ml注射器1支100u/ml肝素水專用機(jī)器,.,46,安裝,從電源插頭開始至開始治療PRISMA33步FLEX39步順序1面板：上右下左2稱：左下右,.,47,按顏色：黃紅藍(lán)紫綠注射器按方向：面板：上、右、下、左稱：左右,.,48,CHOOSETHERAPY選擇治療方式,請直接按壓所需的治療模式鍵,SCUFCVVHCVVHDCVVHDFTPEHELP,.,49,預(yù)沖,預(yù)沖自檢,.,50,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī),.,51,管道連接,夾閉預(yù)沖號的管路動(dòng)靜脈端連接可靠、安全打開管道開始,靜脈回流方向,.,52,設(shè)置流速時(shí)應(yīng)注意的問題,血流速起始100120ml/min逐漸增加180ml/min置換液流速前稀釋后稀釋超濾率（置換液+超濾）/血流速30%避免血液過于濃縮抗凝劑配制走速低于5ml/h平衡應(yīng)考慮所有出入量,.,53,主要環(huán)節(jié),準(zhǔn)備、配套安裝上機(jī)運(yùn)行中下機(jī),.,54,血液濾過的液體平衡,1小時(shí)平衡1小時(shí)總?cè)肓?小時(shí)總出量正平衡：1h總?cè)肓?h總出量負(fù)平衡：1h總?cè)肓?50to-150mmHg,.,72,動(dòng)脈壓-350mmHg,原因處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)手動(dòng)解決問題,CONTINUE動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導(dǎo)管，病人身體移動(dòng)恢復(fù)，尋找舒適的體位血液流速過快感受器失靈調(diào)整POD,動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài),.,73,動(dòng)脈壓力極端負(fù)壓處理,靜音尋找原因解除繼續(xù),.,74,靜脈壓350mmHg,靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈導(dǎo)管內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過快感受器失靈,.,75,TMP,TMP（跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差）TMP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓正常范圍0300mmHg影響TMP的因素血流量置換液流速脫水量,.,76,TMP報(bào)警處理,判斷真?zhèn)蜹MP=（濾器壓+靜脈壓)/2-廢液壓TMP300400mmHg偏高TMP400mmHg以上,.,77,TMP報(bào)警處理SOP,1.靜音2.減低置換液流速減低病人每小時(shí)脫水量增加血流速增加抗凝劑用量3.繼續(xù)處理后無法使TMP下降時(shí)應(yīng)考慮在半小時(shí)內(nèi)更換配套或停止治療,.,78,P,P（濾器下降壓）P=濾器壓-靜脈壓正常范圍0150mmHg,.,79,P過高處理,1靜音2降低血流速（但仍100ml/min）3有效：繼續(xù)無有效降低：15min內(nèi)更換配套或停止治療,當(dāng)P已達(dá)到250mmHg并不能有效降低時(shí)請勿回血，以免引起血栓,.,80,濾器阻塞,濾器正在阻塞中TMP增加的幅度（比最初數(shù)值）增加150mmHgP的幅度（比最初數(shù)值）增加100mmHgTMP太高：+350mmHgTMP過度：+450mmHg（濾膜最高可接受的跨膜壓）濾器凝血1.當(dāng)TMP達(dá)到或超過450mmHg2.或P達(dá)到或超