呼吸機(jī)培訓(xùn)ppt課件

.,機(jī)械通氣的培訓(xùn),深圳市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科江意春,.,呼吸的概念,呼吸：機(jī)體與外界環(huán)境之間的氣體交換過程，即吸入氧，排出二氧化碳。,.,機(jī)械通氣（MechinicalVentilation）,機(jī)械通氣是應(yīng)用呼吸機(jī)進(jìn)行人工呼吸的一種方法。主要是改善氧合和通氣，糾正低氧血癥和高碳酸血癥，同時可減輕病人的呼吸作功和氧耗，支持呼吸和循環(huán)功能。機(jī)械通氣的裝置稱通氣裝置（或通氣機(jī)Ventilator或呼吸機(jī)Respirator）。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（1）,1775年：Hunter用風(fēng)箱將氣體吹入患者肺中，有創(chuàng)正壓通氣真正意義上誕生。1775-1940年期間：由于技術(shù)落后和戰(zhàn)亂，呼吸機(jī)發(fā)展緩慢，裝置簡易，多數(shù)采用間歇性正壓通氣模式（IPPV）。1950S：脊灰在世界范圍大流行，定壓型呼吸機(jī)被廣泛應(yīng)用，現(xiàn)代呼吸機(jī)技術(shù)有長足的進(jìn)步。1960S：隨著物理學(xué)發(fā)展，電子技術(shù)被引進(jìn)機(jī)械通氣中，人們設(shè)計出定容型呼吸機(jī)。60年代末：越戰(zhàn)爆發(fā)，許多傷員出現(xiàn)“ARDS”，臨床上應(yīng)用IPPV難以糾正低氧血癥，1967年，Ashbaugh首次應(yīng)用呼氣末正壓（PEEP）治療ARDS獲得滿意效果；1971年Gregory應(yīng)用持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）治療新生兒呼吸窘迫綜合征獲得成功。,.,有創(chuàng)正壓呼吸模式發(fā)展簡史（2）,1970S：陸續(xù)出現(xiàn)了間歇性指令通氣（IMV），同步間歇性指令通氣（SIMV）。分鐘指令通氣（MMV）等模式。1980S：人們開始重視定容型呼吸機(jī)易發(fā)生氣壓傷的缺點(diǎn)，又開發(fā)壓力支持通氣模式（PSV）。1992年：由于微電腦技術(shù)的應(yīng)用，壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣（PRVCV）得以實現(xiàn)，使機(jī)械通氣更符合人的生理狀態(tài)，療效更理想。1992年至今：適應(yīng)性支持通氣（ASV），容量支持通氣（VSV），比例輔助通氣（PAV）等一系列新的通氣模式不斷出現(xiàn)，有創(chuàng)正壓通氣前景光明。,.,1913年Janyway第一臺定型呼吸機(jī),.,負(fù)壓呼吸機(jī),.,.,德國的Drager呼吸機(jī),.,瑞典伽利略呼吸機(jī),.,PB840呼吸機(jī),.,德國西門子呼吸機(jī),.,家庭和轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),瑞思邁家庭用呼吸機(jī),紐邦轉(zhuǎn)運(yùn)呼吸機(jī),.,世界知名呼吸機(jī)品牌,美國的鳥牌，偉康（美國偉康無創(chuàng)呼吸機(jī)），PB840（美國泰康醫(yī)療）。德國Drager德爾格，西門子偉康，西門子邁柯唯（Maquet）。Hamilton(瑞士哈美頓呼吸機(jī))，瑞典伽利略。澳大利亞瑞思邁（Resmed）呼吸機(jī)。新西蘭費(fèi)雪派克（Fisher161:14501458),412ICU,用機(jī)1638例,所用通氣模式,.,2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查2226位醫(yī)生的問卷調(diào)查,.,通氣模式,常用模式,輔助-控制通氣(A-CV),間歇指令通氣(IMV)和SIMV,壓力支持通氣（PSV）,SIMV+PSV,新通氣模式,成比例通氣（PAV）氣道壓力釋放通氣（APRV）,容量保障壓力支持（VAPSV），壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVCV)，容量支持（VSV）ASVBi-level,通氣模式,.,通氣模式選擇,醫(yī)生的習(xí)慣和熟悉程度病人的病情特點(diǎn)各模式的優(yōu)缺點(diǎn),通氣開始,完全通氣支持,病情改善,部分通氣支持,A-CV、高頻率SIMV,SIMV、PSV、PSV+SIMV,.,.,控制通氣（Controlventilation，CV）,控制通氣（Controlventilation,CV）是因患者無自主呼吸或自主呼吸極弱，由呼吸機(jī)控制呼吸的頻率、潮氣量和吸氣時間。這種通氣模式在自主呼吸較強(qiáng)的患者有可能引起呼吸機(jī)對抗，在無自主呼吸的患者，應(yīng)用不當(dāng)可能引起過度換氣或通氣不足。間歇正壓通氣（intermitentpositivepressureventilationIPPV）,.,容積控制通氣volumecontrolledventilation，VCV,概念：潮氣量（VT）、呼吸頻率（RR）、吸呼比（IE）和吸氣流速完全由呼吸機(jī)來控制。特點(diǎn)：能保證潮氣量和分鐘通氣量的供給，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌鍛練。容易發(fā)生人機(jī)對抗應(yīng)用：中樞或外周驅(qū)動能力很差者；對心肺功能貯備較差者，可提供最大的呼吸支持，以減少氧耗量，如躁動不安的ARDS患者、休克、急性肺水腫患者；,.,壓力控制通氣pressurecontrolledventilation，PCV,概念：預(yù)置壓力控制水平和吸氣時間。吸氣開始后，呼吸機(jī)提供的氣流很快使氣道壓達(dá)到預(yù)置水平，之后送氣速度減慢以維持預(yù)置壓力到吸氣結(jié)束，之后轉(zhuǎn)向呼氣。特點(diǎn)：有可能降低氣壓傷的發(fā)生，能改善氣體分布和VQ，有利于氣體交換。VT與預(yù)置壓力水平和胸肺順應(yīng)性及氣道阻力有關(guān)，需不斷調(diào)節(jié)壓力控制水平，以保證適當(dāng)水平的VT。應(yīng)用：氣道壓較高的患者；較重的ARDS；新生兒和嬰幼兒；用于補(bǔ)償漏氣。,.,輔助通氣（AssistVentilation，AV）,輔助通氣（assistventilation,AMV）即患者有較弱但較穩(wěn)定的自主呼吸，在吸氣時產(chǎn)生的氣道負(fù)壓能觸發(fā)呼吸機(jī)產(chǎn)生同步送氣。潮氣量可預(yù)先設(shè)定，但由于患者自己能控制呼吸頻率，一般不會引起通氣不足、過度換氣及內(nèi)環(huán)境紊亂。,.,輔助控制通氣,概念：自主呼吸觸發(fā)呼吸機(jī)送氣后，呼吸機(jī)按預(yù)置參數(shù)（VT，RR，I/E）送氣；患者無力觸發(fā)或自主呼吸頻率低于預(yù)置頻率，呼吸機(jī)則以預(yù)置參數(shù)通氣。與CMV相比，唯一不同的是需要設(shè)置觸發(fā)靈敏度，其實際RR大于或等于預(yù)置RR。調(diào)節(jié)參數(shù)：觸發(fā)靈敏度，VT，RR，IE。特點(diǎn)：具有CMV的優(yōu)點(diǎn)，并提高了人機(jī)協(xié)調(diào)性；可出現(xiàn)通氣過度；應(yīng)用：基本同CMV。,.,間歇強(qiáng)制性通氣（IMV）,間歇強(qiáng)制性通氣（intermittentmandatoryventilation,IMV）是在患者自主呼吸的基礎(chǔ)上，按一定的時間間隔給予間斷的控制性機(jī)械通氣支持，適用于有較強(qiáng)而穩(wěn)定的自主呼吸，但尚不能達(dá)到正常通氣量的患者；,.,同步間歇強(qiáng)制性通氣（SIMV）,同步間歇強(qiáng)制性通氣（synchronizedintermittentmandatoryventilation,SIMV）是為解決IMV時呼吸機(jī)與患者呼吸動作不同步而設(shè)計的，若在等待觸發(fā)時期（稱同步觸發(fā)窗）內(nèi)無自主呼吸，在觸發(fā)窗結(jié)束時呼吸機(jī)自行給予IPPV，這樣無人機(jī)對抗產(chǎn)生。觸發(fā)窗一般為IPPV呼吸周期的25，位于IPPV前。,.,IMV與SIMV,同步間歇指令通氣SIMV,間歇指令通氣IMV,.,SIMV,特點(diǎn)：能保證一定的通氣量，同時在一定程度上允許自主呼吸參與，防止呼吸肌萎縮，對心血管系統(tǒng)影響較小。發(fā)生過度通氣的可能性較CMV小。自主呼吸時不提供通氣輔助，需克服呼吸機(jī)回路的阻力。為了克服這一缺點(diǎn)，可在自主呼吸時給予一定水平的壓力支持，即SIMV+PSV。應(yīng)用：具有一定自主呼吸能力者，逐漸下調(diào)IMV輔助頻率，向撤機(jī)過渡。若自主呼吸頻率過快，采用此種方式可降低自主呼吸頻率和呼吸功耗。,.,壓力支持通氣pressuresupportventilation，PSV,概念：吸氣努力達(dá)到觸發(fā)標(biāo)準(zhǔn)后，呼吸機(jī)提供一高速氣流，使氣道壓很快達(dá)到預(yù)置的輔助壓力水平以克服吸氣阻力和擴(kuò)張肺臟，并維持此壓力到吸氣流速降低至吸氣峰流速的一定百分比時，吸氣轉(zhuǎn)為呼氣。該模式由自主呼吸觸發(fā)，并決定RR和IE，特點(diǎn)：屬自主呼吸模式，患者感覺舒服，有利于呼吸肌休息和煅練；自主呼吸能力較差或呼吸節(jié)律不穩(wěn)定者，易發(fā)生觸發(fā)失敗和通氣不足；壓力支持水平設(shè)置不當(dāng)，可發(fā)生通氣不足或過度。應(yīng)用：有一定自主呼吸能力，呼吸中樞驅(qū)動穩(wěn)定者；與IMV等方式合用，可在保證一定通氣需求時不致呼吸肌疲勞和萎縮，可用于撤機(jī)。,.,壓力支持通氣pressuresupportventilation，PSV,.,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,持續(xù)氣道正壓（ContinuousPositiveairwaypressure,CPAP），是指病人在自主呼吸狀態(tài)下，由呼吸機(jī)向氣道內(nèi)輸送恒定的正壓氣流，使患者氣道內(nèi)呼/吸氣相均保持正壓。一般可以把CPAP理解為自主呼吸狀態(tài)下的PEEP。,持續(xù)氣道正壓（CPAP）,.,使用CPAP注意事項,1只能用于呼吸中樞功能正常、有自主呼吸的病人。2插管病人可從25cmH2O開始，根據(jù)需要可增到1015cmH2O，最高不超過25cmH2O。未插管的病人可用面罩或鼻塞間斷使用CPAP，一般用2lOcmH2O，最高不超過l5cmH2O，若超過2天呼吸功能仍沒恢復(fù)者應(yīng)行氣管插管。3未插管的病人使用CPAP，應(yīng)防止胃擴(kuò)張、嘔吐、惡心、腮腺炎、鼻腔炎、淚囊炎等。4CPAP可和SIMV、MMV、PSV等方式合用。,.,呼吸機(jī)常規(guī)參數(shù)的設(shè)置,Vt(潮氣量)：400500mlf（頻率）:1220次/minVi（吸氣流速）：40100L/minTi（吸氣時間）:0.81.2sFiO2（吸氧濃度）：21%-100%PEEP（呼吸末正壓）：35cmH2OI：E（吸呼比）：1：2,.,潮氣量VT,吸氣時間Ti,呼吸頻率f,呼氣末正壓PEEP,吸氧濃度FiO2,吸氣觸發(fā),吸氣壓力Paw,壓力支持ASB/PSV,斜率Ramp,呼氣時間Te,吸呼比I:E,吸氣流速V,呼吸機(jī)常用參數(shù),報警范圍,濕化器溫度,.,1、吸入氧濃度FiO2,FiO2大于50時需警惕氧中毒。原則是在保證氧合的情況下，盡可能使用較低的FiO2。,.,2、潮氣量VT,一般為615mlkg。首先應(yīng)避免氣道壓過高，即使平臺壓不超過30-35cmH2O。目前廣泛推薦的VT是810mlkg，與RR相配合，以保證一定的分鐘通氣量（MV）。,.,3、呼吸頻率RR,應(yīng)與VT相配合，以保證一定的MV；應(yīng)根據(jù)原發(fā)病而定：慢頻率通氣有利于呼氣，一般為1220次分；而在ARDS等限制性通氣障礙的疾病以較快的頻率輔以較小的潮氣量通氣，有利于減少克服彈性阻力所做的功和對心血管系統(tǒng)的不良影響；應(yīng)根據(jù)自主呼吸能力而定：如采用SIMV時，可隨著自主呼吸能力的不斷加強(qiáng)而逐漸下調(diào)SIMV的輔助頻率。,.,4、吸呼比IE：,一般為12采用較小IE，可延長呼氣時間，有利于呼氣，在COPD和哮喘常用，一般可小于12。在ARDS可適當(dāng)增大IE，甚至采用反比通氣（1E1），使吸氣時間延長。,.,5流速波形,一般有方波、正弦波、加速波和減速波4種。其中減速波與其他3種波形相比，使氣道峰壓更低、氣體分布更佳、氧合改善更明顯，在臨床更為推崇。,.,6吸氣峰流速：,對于有自主呼吸的患者，理想的吸氣峰流速應(yīng)與自主呼吸相匹配，吸氣需求越高，則流速也應(yīng)相應(yīng)提高，以減少呼吸功耗。正常值為40-80Lmin。,.,7、吸氣末暫停時間,指吸氣結(jié)束至呼氣開始這段時間，一般不超過呼吸周期的20。較長的吸氣末正壓時間有利于氣體在肺內(nèi)的分布，改善氧合，但使平均氣道壓增高，對血流動力學(xué)不利。,.,8、PEEP,不同病種常規(guī)所需的PEEP水平差別很大。COPD可予3-6cmH2O，ARDS則可高達(dá)1015cmH2O，甚至更高。而對于支氣管哮喘以前趨向于較高水平的PEEP，而目前則趨向于較低水平的PEEP，甚至0cmH2O的PEEP。在實際操作時，可根據(jù)病情和監(jiān)測條件進(jìn)行，一般從低水平開始，逐漸上調(diào)，待病情好轉(zhuǎn)，再逐漸下調(diào),.,9、同步觸發(fā)靈敏度（trigger）,可分為壓力