功能性子宮出血的診治.ppt

1,功能性子宮出血的診治,北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科,2,功血是什么？,非器質(zhì)性原因，而是由于神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂引起的異常子宮出血,3,功血是月經(jīng)過多的主要原因,4,功血,對許多女性的生活產(chǎn)生巨大影響.婦科常見病占婦科門診病人的10%以上因?yàn)榇税Y狀就診的人數(shù)逐年上升.,我們要重視！,5,癥狀,月經(jīng)失去正常規(guī)律出血量過多出血時間延長不規(guī)則陰道流血,任何一種情況,6,月經(jīng)量多的標(biāo)準(zhǔn),月經(jīng)過多的客觀標(biāo)準(zhǔn)是：每月經(jīng)周期的失血量（MBL）超過80ml月經(jīng)過多的主觀標(biāo)準(zhǔn)是患者自己認(rèn)為月經(jīng)失血量過多三分之二的患者存在缺鐵性貧血,7,排除這些情況,子宮肌瘤子宮腺肌病創(chuàng)傷、血管畸形炎癥醫(yī)源性（藥物、IUD）內(nèi)膜息肉妊娠相關(guān),癌前病變或已發(fā)生癌變宮頸病變?nèi)砑膊。海ㄑ翰　?nèi)分泌疾病、免疫病）,8,正常人的月經(jīng)如何止血？,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調(diào)控子宮內(nèi)膜局部因素全身止血功能,9,下丘腦,垂體促性腺激素釋放激素,垂體,促性腺激素,孕激素,雌激素,中樞皮層,生殖內(nèi)分泌軸,？,FSH,LH,GnRH,10,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)失控,GnRH分泌異常（失去脈沖）-精神因素、內(nèi)外環(huán)境變化其它內(nèi)分泌異常引起的不適當(dāng)?shù)姆答佌{(diào)節(jié)-雄激素過多：多囊卵巢,無周期,11,正常人的月經(jīng)如何止血？,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調(diào)控子宮內(nèi)膜局部因素全身止血功能,12,子宮內(nèi)膜局部因素,酸性粘蛋白多糖對子宮內(nèi)膜有聚合作用雌激素促其生成孕激素抑制其聚合作用，使子宮內(nèi)膜脫落完全子宮內(nèi)膜內(nèi)皮素促使子宮內(nèi)膜基底層小動脈收縮，從而有助于出血停止其它血管活性肽血小板激活因子和前列腺素子宮內(nèi)膜腎素血管緊張素系統(tǒng),雌激素,孕激素,13,正常人的月經(jīng)如何止血？,中樞-下丘腦-垂體-卵巢軸的周期調(diào)控子宮內(nèi)膜局部因素全身止血功能,14,全身止血功能,止血,凝血-纖溶系統(tǒng),血小板粘附和聚集功能,血管收縮功能,紅斑狼瘡,肝硬化,血小板減少癥,15,凝血酶原,凝血酶,凝血活酶(組織因子),纖維蛋白原,纖維蛋白,纖維蛋白降解產(chǎn)物(F.D.P.),t-纖溶酶原激活物,纖溶酶原,纖溶酶,凝血系統(tǒng),纖溶系統(tǒng),凝血-纖溶系統(tǒng),16,功血的分類,有排卵功血（10-20%）無排卵功血（80-90%）,多數(shù)是無排卵功血！,17,功血的分類,青春期功血最多見！,18,有排卵型功血（有周期）,黃體功能不全子宮內(nèi)膜脫落不全：經(jīng)期延長排卵期出血：經(jīng)間出血，量少,19,特點(diǎn),多發(fā)生于育齡期婦女出血量不多周期紊亂不嚴(yán)重BBT雙相,20,黃體功能不足,BBT雙相但上升時間短月經(jīng)周期短、月經(jīng)頻發(fā)、經(jīng)前點(diǎn)滴出血,21,子宮內(nèi)膜脫落不全,BBT雙相但下降緩慢月經(jīng)周期正常但經(jīng)期長,22,排卵期出血,BBT雙相經(jīng)間（排卵期）出血，量少,23,無排卵型功血,(無周期，無規(guī)律）青春期功血圍絕經(jīng)期功血（更年期功血）,24,無排卵型功血,青春期：下丘腦垂體功能未成熟，周期調(diào)節(jié)和負(fù)反饋不穩(wěn)定。無排卵更年期：卵巢功能衰退對促性腺激素反應(yīng)低下。無排卵,25,無排卵功血的出血機(jī)理,雌激素,孕激素,子宮內(nèi)膜,26,無排卵性功血,孕激素缺乏的疾病!,27,孕激素缺乏的生理基礎(chǔ)是排卵障礙,28,無排卵功血的治療,止血止血后治療,29,止血的方法,內(nèi)分泌止血手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血,30,止血的方法,內(nèi)分泌止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長法內(nèi)膜萎縮法,31,孕激素內(nèi)膜脫落法原理,用孕激素使增殖期或增生過長的子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)變?yōu)榉置谄冢Ｋ幒笫棺訉m內(nèi)膜按預(yù)定時期脫落(藥物性刮宮)。,孕激素,子宮內(nèi)膜,32,孕激素內(nèi)膜脫落法適應(yīng)證,貧血不嚴(yán)重的病例,33,孕激素內(nèi)膜脫落法常用方案,黃體酮針劑20mg/日X3-5天，可加丙酸睪丸酮肌肉注射50-100mg/日安宮黃體酮8mg/日X7-10天炔諾酮(婦康片)5mg/日X7-10天甲地孕酮(婦寧片)8mg/日X7-10天其他：安琪坦、達(dá)芙通,34,孕激素內(nèi)膜脫落法,告訴患者：若撤血多：一般止血,孕激素不是止血藥！撤藥后出血！,35,止血的方法,內(nèi)分泌止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長法內(nèi)膜萎縮法,36,雌激素內(nèi)膜生長法原理,用雌激素促進(jìn)子宮內(nèi)膜的修復(fù)，復(fù)蓋創(chuàng)面而止血。,雌激素,子宮內(nèi)膜,37,雌激素內(nèi)膜生長法適應(yīng)癥,貧血嚴(yán)重的青春期功血,38,雌激素內(nèi)膜生長法常用方案,苯甲酸雌二醇2-4mg/4-8h肌注,至血止倍美力2.5-5.0mg/q6-8h口服，至血止補(bǔ)佳樂4-6mg/q6-8h口服，至血止,39,雌激素內(nèi)膜生長法,血止后逐漸減量，維持至血色素回升達(dá)正常孕激素撤退，方法同上,40,雌激素內(nèi)膜生長法減量,孕激素,3天,3天,3天,3天,。,每次減前一次的三分之一,雌激素維持量,血止三天減量,貧血糾正后孕激素撤退,41,止血的方法,內(nèi)分泌止血：孕激素內(nèi)膜脫落法雌激素內(nèi)膜生長法內(nèi)膜萎縮法,42,內(nèi)膜萎縮法原理,藥物抑制垂體FSH、LH,進(jìn)而抑制內(nèi)源雌激素的分泌，使子宮內(nèi)膜萎縮,子宮內(nèi)膜,雌激素,43,內(nèi)膜萎縮法-適應(yīng)證,重度貧血的各種無排卵功血,44,內(nèi)膜萎縮法方案,大劑量的合成孕激素避孕藥,45,內(nèi)膜萎縮法方案,大劑量的合成孕激素，連續(xù)用21天，如:左旋18甲2mg/日x21天，若有突破出血可配伍小劑量雌激素。,46,內(nèi)膜萎縮法方案,口服避孕藥每日2-3片，血止一周后減量至每日1片維持21天后待血色素回升接近正常，停藥撤血,47,內(nèi)膜萎縮法用于青春期功血,目的：子宮內(nèi)膜萎縮達(dá)到止血的目的適應(yīng)癥：一般用于血液病合并功血患者權(quán)宜之計(jì)，目的是給內(nèi)科以治療血液病的時間，治療血液病是根本,48,止血的方法,內(nèi)分泌止血手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血,49,刮宮,止血，明確診斷除外器質(zhì)性病變不宜反復(fù)進(jìn)行青春期功血未婚者不宜,50,刮宮無排卵功血的子宮內(nèi)膜,增生期單純型增生復(fù)合型增生不典型增生萎縮性,51,刮宮子宮內(nèi)膜的病理,正常子宮內(nèi)膜：增殖期分泌期、月經(jīng)期異常子宮內(nèi)膜：單純增生（單純增生及部分囊性增生過長）復(fù)合增生（部分囊性增生過長及腺瘤型增生過長）不典型增生：輕度、中度、重度,52,刮宮異常子宮內(nèi)膜病理的治療,單純增生促排卵治療或孕激素定期撤退（安宮黃體酮4mgQd10天，每月一次）復(fù)合增生中等劑量孕激素治療（安宮黃體酮10mgTid），3個月診刮一次，如果病理有改善，可繼續(xù)治療至病理正常，如果病理惡化或兩次無改善，則行子宮切除；無生育要求者可行子宮切除不典型增生大劑量孕激素（安宮黃體酮50-100毫克/日）,3個月診刮一次，如果病理有改善，可繼續(xù)治療至病理正常，如果病理惡化或兩次無改善；無生育要求者可行子宮切除,53,手術(shù)止血,子宮切除死亡率：6/10,000。內(nèi)膜切除死亡率：2-3/10,000約20%的病例最終需要子宮切除,54,止血的方法,內(nèi)分泌止血：手術(shù)止血：刮宮、子宮或內(nèi)膜切除其它止血藥輔助止血及糾正貧血,55,其它止血藥物,氨甲環(huán)酸蛇毒凝血酶（立止血）中藥：云南白藥等,56,支持療法,輸血輸液補(bǔ)血藥抗感染,血色素回升,57,功能性出血的治療,止血止血后治療調(diào)整周期減少出血,58,調(diào)整周期,周期性孕激素撤退口服避孕藥誘導(dǎo)排卵,59,周期孕激素撤退,孕激素,月經(jīng),14,周期,60,誘導(dǎo)排卵（舒經(jīng)酚）,舒經(jīng)酚,月經(jīng),5,周期,61,減少出血,藥物：大劑量的合成孕激素避孕藥GnRH-a其它（棉酚、米非司酮）止血藥,62,減少出血,藥物左旋18甲宮內(nèi)環(huán)宮腔鏡下內(nèi)膜切除,63,減少出血,左旋18甲宮內(nèi)環(huán)（曼月樂）長效：5年適應(yīng)證：生育期圍絕經(jīng)期絕經(jīng)后HRT，作為孕激素,64,減少出血,左旋18甲宮內(nèi)環(huán)（曼月樂）有效：出血減少、閉經(jīng)、避孕問題：脫落、腹痛、點(diǎn)滴出血,65,減少出血宮腔鏡下內(nèi)膜切除,宮腔鏡下內(nèi)膜切除電切、熱球、微波、冷凍閉經(jīng)(年齡大者閉經(jīng)多）根除？復(fù)發(fā)？,約20%的病例最終仍需要子宮切除,66,藥物還是手術(shù)？,從長遠(yuǎn)來講子宮切除手術(shù)可能有一些好處，但手術(shù)后恢復(fù)時間較長，而且患者將喪失生育能力藥物治療可以減少月經(jīng)的失血量，但有副反應(yīng)，對生活質(zhì)量可能有不良影響,67,總結(jié),無排卵型功能性子宮出血的處理,68,功能性子宮出血處理的關(guān)鍵,除外器質(zhì)性止血方法的選擇出血情況、血色素青春期、過渡期、生育期止血后的方案-患者的需要：調(diào)整周期減少出血要求生育,69,止血,孕激素撤退內(nèi)膜萎縮法雌激素內(nèi)膜生長法其它,孕激素撤退內(nèi)膜萎縮法刮宮其它,孕激素撤退內(nèi)膜萎縮法刮宮其它,青春期,生育期,過渡期,