腎內(nèi)科護(hù)理教學(xué)查房.ppt

,病史介紹2012-04-27患者，余金亮，43床，住院號(hào)：F01880，男，66歲，因”尿少伴腎功能減退三天”入院。患者于04-24因“胃腸道感染”當(dāng)?shù)赜栎斠褐委熀?，出現(xiàn)尿量減少(約100-400ml/d),伴頭昏頭脹，納差，惡心嘔吐，腹瀉，解黃色稀糊便。入院后，患者進(jìn)行性少尿、血肌酐升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高明顯，血小板計(jì)數(shù)明顯偏低。2012-04-28深靜脈置管，血透，超濾脫水1000ml?；颊咴V發(fā)病前進(jìn)食三枚魚膽，后出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉。治療上：予完善檢查、抗感染、控制血壓、監(jiān)測(cè)尿量、血小板補(bǔ)充治療、維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。診斷：1.急性腎功能衰竭2.急性魚膽中毒3.高血壓病3級(jí)（極高危）,四史現(xiàn)病史：患者，男，66歲，因“尿少伴腎功能減退三天”院入，擬“腎功能衰竭”收住我院，無(wú)意識(shí)障礙，予相關(guān)檢查、治療。既往史：有高血壓病史四年,有腦出血病史四年，有慢性支氣管炎病史30余年，否認(rèn)腎臟病史、手術(shù)外傷史，否認(rèn)“傷寒，肝炎，結(jié)核”等傳染病史。個(gè)人史：生于并生長(zhǎng)于原籍，無(wú)日本血吸蟲病及疫水接觸史，否認(rèn)吸煙嗜酒史、冶游史。家族史：無(wú)特殊病史可詢。,五方面飲食：食欲正常。睡眠：發(fā)病以來(lái)差，今尚可。排泄：入院時(shí)腹瀉，現(xiàn)大小便正常。自理能力：生活需家人照料。嗜好：無(wú)煙酒等不良嗜好。六心理社會(huì)精神狀態(tài)：良好。心理狀態(tài)：平靜，無(wú)焦慮。性格交往能力：良好。家庭情況：和睦。經(jīng)濟(jì)情況：一般。,體格檢查,T36.8P80次/分R18次/分Bp102/58mmHg神清，精神一般，發(fā)育正常，體重65kg，自主體位，查體合作，兩肺呼吸音粗，未及干濕性羅音。雙下肢輕度可凹性浮腫，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。,輔助檢查,頭顱CT：1.左側(cè)丘腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙灶2.腦白質(zhì)變性、腦萎縮頭顱MRI示：1.右側(cè)頂枕葉交界區(qū)急性腔隙性梗死2.左側(cè)丘腦、兩側(cè)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙灶3.腦白質(zhì)變性、腦萎縮超聲心動(dòng)圖示：左室舒張功能減退多普勒B超示：雙腎實(shí)質(zhì)回聲增多，膽囊壁水腫，胰回聲增強(qiáng)，前列腺增生。查全血：肌酐1377.1umol/L（40-110umol/L）尿酸1091.0umol/L(143-463umol/L)尿素氮58.13mmol/L(1.7-8.3mmol/L)鈣：1.74mmol/L(2.05-2.55),白細(xì)胞19.5X109/L,主要的護(hù)理診斷,1.潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2012-04-27）2.有感染的危險(xiǎn)與機(jī)體抵抗力降低、及侵入性操作有關(guān)（2012-04-27）3.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)與長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)障礙有關(guān)（2012-04-29）4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、限制蛋白質(zhì)攝入、透析等因素有關(guān)（2012-04-30）5.活動(dòng)無(wú)耐力與氮質(zhì)血癥、酸中毒有關(guān)（2012-04-28）6.焦慮、恐懼與身體健康受到威脅、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（2012-04-27）,1.護(hù)理診斷：潛在并發(fā)癥：水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)（2012-04-27）,預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間未發(fā)生電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)糾正處理。護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)變化。（2）密切觀察有無(wú)高鉀血癥征象。（3）限制鈉鹽。（4）密切觀察有無(wú)低鈣征象；出現(xiàn)低鈣血癥，攝入牛奶，遵醫(yī)囑給予鈣劑。（3）維持與監(jiān)測(cè)水平衡，嚴(yán)格記錄24h出入液量。護(hù)理評(píng)價(jià):未出現(xiàn)電解質(zhì)、酸堿失衡(2012-05-08),2.護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)：與機(jī)體抵抗力降低、及侵入性操作有關(guān)（2012-04-27）,預(yù)期目標(biāo)：病人住院期間未發(fā)生感染或發(fā)生時(shí)得到及時(shí)的處理護(hù)理措施：（1）監(jiān)測(cè)感染征象：觀察病人體溫、食欲、白細(xì)胞計(jì)數(shù)，準(zhǔn)確留取尿液、痰液、血液送檢。（2）預(yù)防感染：病室通風(fēng)、空氣消毒；各項(xiàng)檢查、治療、護(hù)理操作無(wú)菌；深靜脈置管的護(hù)理；（3）用藥：遵醫(yī)囑合理使用對(duì)腎毒性低的抗菌藥，注意觀察療效及不良反應(yīng)。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者未發(fā)生感染（2012-05-08）,3.護(hù)理診斷:有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床、感覺(jué)障礙有關(guān)（2012-04-29）,預(yù)期目標(biāo)：患者住院期間皮膚完整無(wú)破損護(hù)理措施:(1)及時(shí)清除患者大便，保持床單位干燥整潔，避免刺激皮膚。(2）加強(qiáng)翻身拍背q2h，適當(dāng)按摩骨隆突處。(3）進(jìn)適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、富含熱量食物。(4）溫水擦浴，禁用刺激性洗潔用品，修剪指甲。護(hù)理評(píng)價(jià):患者住院期間皮膚無(wú)破損（2012-04-05）,4.護(hù)理診斷:營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與病人食欲減退、透析等因素有關(guān)（2012-04-30）,護(hù)理目標(biāo)：患者合理飲食護(hù)理措施：（1）給予高生物效價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白、足夠熱量，鈉、鉀、氯均衡、富含維生素食物，避免辛辣刺激及生、冷、硬、粗食物。（2）改善病人食欲：提供色、香、味俱全的食物，提供舒適的進(jìn)食環(huán)境，少量多餐，做好口腔護(hù)理（3）監(jiān)測(cè)腎功能和營(yíng)養(yǎng)狀況：監(jiān)測(cè)血尿素氮、血肌酐、血清清蛋白和血紅蛋白的水平。護(hù)理評(píng)價(jià)：患者食欲增加（2012-05-05）,5.護(hù)理診斷：活動(dòng)無(wú)耐力與氮質(zhì)血癥、酸中毒有關(guān)（2012-04-28）,護(hù)理目標(biāo):患者體力增強(qiáng)護(hù)理措施:（1）評(píng)估活動(dòng)耐受情況，指導(dǎo)病人控制適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)量（2）臥床休息，避免勞累，做好生活護(hù)理；（3）活動(dòng)時(shí)注意安全，避免出血（4）指導(dǎo)或幫助其進(jìn)行適當(dāng)?shù)拇采匣顒?dòng)，避免發(fā)生靜脈血栓或肌肉萎縮（5）及時(shí)糾正酸中毒護(hù)理評(píng)價(jià):患者體力有所增強(qiáng)（2012-05-05）,6.護(hù)理診斷:焦慮/恐懼與身體健康受到威脅、擔(dān)心預(yù)后有關(guān)（2012-04-27）,預(yù)期目標(biāo)：三天后患者焦慮或恐懼的情緒得到緩解或消失護(hù)理措施:（1）為病人提供一個(gè)安全、安靜、整潔、舒適的居住環(huán)境。（2）認(rèn)真聽(tīng)取病人主訴，以和藹、熱心的的態(tài)度做好護(hù)理工作。（3）在保證疾病治療護(hù)理前提下，滿足病人的生活及飲食習(xí)慣。（4）人性化，舒適化及家庭化的支持氛圍會(huì)消除患者的陌生感、恐懼感和失落感，促進(jìn)其與醫(yī)務(wù)人員的主動(dòng)配合。（5）尊重與重視患者的要求，對(duì)患者不歧視，不冷落。（6）以高度的責(zé)任心、愛(ài)心、耐心、細(xì)心與病人溝通交流，進(jìn)行針對(duì)性心理治療(解釋、安慰、鼓勵(lì)、保證等)。（7）解除患者的思想顧慮，使之得到安全感，從而處于接受治療及護(hù)理的最佳心理狀態(tài)。護(hù)理評(píng)價(jià):患者的焦慮情緒得到緩解（2012-04-30）,健康指導(dǎo),1.合理飲食，維持營(yíng)養(yǎng)。2.維持出入液量平衡，指導(dǎo)病人準(zhǔn)確記錄每天的尿量。3預(yù)防感染4活動(dòng)與休息：充分休息，適度活動(dòng)，避免勞累與損傷。5.治療指導(dǎo)：遵醫(yī)囑用藥，配合治療；6.定期復(fù)查腎功能、血清電解質(zhì)。,相關(guān)知識(shí)急性腎功能衰竭（acuterenalfailure，ARF）,急性腎功能衰竭是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。,（一）病因,1腎前性（1）血容量不足（2）心輸出量減少2腎后性多見(jiàn)于急性尿路梗阻時(shí),3腎實(shí)質(zhì)性,（1）急性腎小管壞死A.腎中毒：（一)、抗菌素：氨基糖苷類(70%)，磺胺類，兩性霉素B，環(huán)孢素A等。(二)、化學(xué)毒物：重金屬(汞、砷、鉛)，有機(jī)溶劑。(三)、生物毒性：蛇毒、青魚膽、毒蕈等。(四)、血中血紅蛋白、肌紅蛋白異常增高，高尿酸血癥：血管內(nèi)溶血、擠壓傷、劇烈運(yùn)動(dòng)、腫瘤化療,B.腎缺血：為ATN常見(jiàn)原因(一)、休克1、嚴(yán)重創(chuàng)傷：戰(zhàn)傷、擠壓傷、燒傷2、外科大手術(shù)3、產(chǎn)后并發(fā)癥：感染、大出血4、嚴(yán)重感染5、循環(huán)功能衰竭(二)、細(xì)胞外液容量下降嚴(yán)重失液（嘔吐、腹瀉、饑渴）（2）急性腎間質(zhì)病變（3）腎小球和腎小血管疾患,致腎單位缺血，腎缺血缺氧、壞死。,19,急性腎功能衰竭的病程分期：1、少尿期或無(wú)尿期；2、多尿期。3.恢復(fù)期,20,臨床表現(xiàn)急性腎功能衰竭的病程分為三個(gè)期：少尿期或無(wú)尿期、多尿期、恢復(fù)期。少尿期：少尿期為病程的主要階段，約1-2周。表現(xiàn)為尿量驟減或逐漸減少，水、電解質(zhì)、酸堿平衡的失調(diào)和代謝產(chǎn)物的積聚，可以有：惡心、嘔吐、頭痛、頭暈、煩躁、嗜睡以及昏迷等。高血鉀癥是少尿期最危急的電解質(zhì)失調(diào)，可引起心律失常、心跳驟停。,21,多尿期：約持續(xù)2周，尿量可達(dá)3000ml以上。多尿使水腫消退，可發(fā)生脫水，大量電解質(zhì)隨尿排出，致低血鈉、低血鉀。如不能及時(shí)糾正可導(dǎo)致死亡。此時(shí)，患者體質(zhì)虛弱，抵抗力差，消瘦，貧血等，容易產(chǎn)生消化道出血和合并感染?；謴?fù)期：可持續(xù)6個(gè)月?；颊叩哪I功能逐漸恢復(fù)正常，若部分患者腎功能不能恢復(fù)，則提示可能遺留永久性損害。,三、檢查及診斷（一）檢查：1血液檢查：血漿肌酐、尿素氮、血鉀、血鈉、血鈣、血磷2尿液檢查：尿滲透壓低3腎活檢組織病理學(xué)檢查：確定病理類型（二）診斷：有原發(fā)病因，血尿素氮、肌酐進(jìn)行性增高，有相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。,四.治療要點(diǎn),（一）少尿期治療1.臥床休息：所有急性腎衰竭病人都應(yīng)臥床休息2.維持營(yíng)養(yǎng)3.維持水平衡：以500ml為基礎(chǔ)補(bǔ)液量，加前一天出液量,4.預(yù)防和治療高血鉀：高血鉀是導(dǎo)致急性腎衰竭病人死亡的常見(jiàn)原因之一,(一)限制鉀攝入。(二)離子交換樹(shù)脂口服。(三)10%葡萄糖酸鈣10-20ml稀釋后靜脈注射。(四)5%碳酸氫鈉(或11.2%乳酸鈉)100-200ml靜脈滴注。(五)葡萄糖/胰島素緩慢靜脈滴注。（六）遵醫(yī)囑用利尿劑。(七)透析療法。,5、糾正代謝性酸中毒：輕：血漿HCO315mmol/L，口服補(bǔ)堿。中：血漿HCO38-15mmol/L，口服或靜脈補(bǔ)堿或透析。重：血漿HCO36.5mmol/L。3、酸中毒，HCO3442mol/L。5、高分解代謝。6、尿毒癥腦病。7、尿毒癥心包炎。,（二）多尿期治療：維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，控制氮質(zhì)血癥，治療原發(fā)病和防止各種并發(fā)癥。（三）恢復(fù)期治療一般無(wú)需特殊處理，定期隨訪腎功能。,五.預(yù)后,急性腎功能衰竭是臨床重危病。ARF病死率較高，平均病死率在40%50%；預(yù)后常與原發(fā)病性質(zhì)、年齡、原有慢性疾患、腎功能損害的嚴(yán)重程度、透析與否等因素有關(guān)。腎前性腎衰多可恢復(fù);腎性腎衰以急性腎小球腎炎預(yù)后最好;年齡越小預(yù)后越差;學(xué)齡兒童中以急進(jìn)性腎炎預(yù)后最差。目前隨著透析療法的不斷改進(jìn)直接死于腎功能衰竭本身的病例顯著減少;多數(shù)死于原發(fā)病和并發(fā)癥、多臟器功能衰竭；嚴(yán)重創(chuàng)傷、大面積燒傷、大手術(shù)、敗血癥所致急性腎小管壞死的病死率高達(dá)70%以上。,六.預(yù)防,積極防治原發(fā)病，避免和祛除誘發(fā)因素是預(yù)防之根本。一、調(diào)養(yǎng)五臟：平素起居飲食有節(jié)；保持精神愉快暢達(dá)；加強(qiáng)體育鍛煉提高機(jī)體防御能力。二、防止中毒：盡量避免使用和接觸對(duì)腎臟有毒害的藥物或毒物。三、防治及時(shí)：一旦有誘發(fā)急性腎衰的原發(fā)病應(yīng)及早治療，糾正水、電解質(zhì)及酸堿失衡，擴(kuò)充血容量，防止DIC腎缺血引起的腎實(shí)質(zhì)的損害，盡早用活血化瘀藥物。,討論,姚天蘭老師：患者水腫，排尿異常，在體格檢查中，體重是重要的客觀指標(biāo)，應(yīng)注明。呂芳萍同學(xué)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的診斷中，與限制蛋白質(zhì)攝入沒(méi)有關(guān)系，應(yīng)把此字眼去除。王抒情同學(xué)：列舉護(hù)理診斷格式應(yīng)加“與有關(guān)”。王倩云同學(xué)：水鈉潴留的表現(xiàn)可以省略。姚天蘭老師：體液過(guò)多與有體液不足的危險(xiǎn)兩個(gè)護(hù)理問(wèn)題可以合并為“有水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂的危險(xiǎn)”。吳燕燕同學(xué)表示嚴(yán)重感謝姚老師跟同學(xué)的不吝賜教！,提問(wèn),1.姚天蘭老師：ARF的定義？呂芳萍：是指各種病因?qū)е碌哪I功能在短時(shí)間數(shù)小時(shí)或數(shù)天急驟減退，以腎小球?yàn)V過(guò)率明顯降低所致的進(jìn)行性氮質(zhì)血癥，水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂為臨床表現(xiàn)的一組綜合征。2.姚天蘭老師：急性腎衰的分期？慢性腎衰分期？呂芳萍：起始期、維持期、恢復(fù)