《凝血項目開展沈陽》PPT課件

凝血項目的臨床應(yīng)用2009-10-15,2,今日,血栓止血領(lǐng)域的發(fā)展趨勢在哪里?,肺部疾病,意外事故,5,癌癥,艾滋病,感染,血栓性疾病,世界人口死亡原因分析(WHOstatistics),3,今日,血栓止血領(lǐng)域的發(fā)展趨勢在哪里?,因子水平的下降,因子水平的增加,血栓形成傾向,出血形成傾向,用于檢測動脈硬化和血栓性疾病的潛在原因以及的下降導(dǎo)致的治療效果的監(jiān)測,用于評估由于凝血因子水平的下降導(dǎo)致的出血傾向性疾病的測試,如血友病,4,血栓疾病的流行病學(xué)數(shù)據(jù),國內(nèi)資料報道：在40歲以上的人群中心肌梗死的年發(fā)生率為39.7/10000064.0/100000；腦卒中的年發(fā)生率為109.7/100000，這證明血栓性疾病在中國屬于常見病。血栓性疾病中，靜脈血栓占70左右，動脈血栓占30左右。根據(jù)尸解資料顯示，靜脈血栓占40%60%,但只有11%15%被臨床診斷。動脈血栓更易被忽視（vWF、血小板功能等檢測缺乏）。,5,臨床需求,冠脈血栓（ACS）和腦血栓等血栓病發(fā)病率不斷上升已嚴重危害人類的健康；防止血栓形成是預(yù)防的有效措施,大量臨床新技術(shù)的應(yīng)用；各種手術(shù)和介入治療的普及；腫瘤及老年人口的增加；新藥和器官移植的開展,醫(yī)院論證和各種臨床醫(yī)療行為的規(guī)范化和質(zhì)量標準的推行；為控制醫(yī)療風險必須增加的醫(yī)療成本,6,檢驗科和臨床診斷中心的需要,醫(yī)院對檢驗部門的要求和檢驗部門自身發(fā)展的需要,檢驗部門科研能力、學(xué)術(shù)地位和對外合作的需要,臨床實驗室論證和質(zhì)量保證；提高臨床檢驗對疾病診斷、防治貢獻度,7,實驗室血栓止血檢測的研究,82020/5/14,血漿凝固實驗,30種不同的常規(guī)實驗用于評估血漿凝固,PT,APTT,TT,BatroxobinTime,ProteinCPathwayTest,APC-R,ETP,FII,FVII,FV,FX,FVIII,FIX,FXI,FXII,FXIII,Fibrinogen,AT,ProteinC,D-dimer,ProteinS,F1+2,TAT,FM,FPA(B),vWF:Ag,vWF:RCo,vWF:CB,RIPA,vWF:FVIIIb,LA,ACA,ACT,ECA,ECT,Anti-XaAssay,Anti-IIaAssay,A2-AB,92020/5/14,纖溶實驗,10種不同的常規(guī)實驗用于評價纖溶,Plasmin,t-PA,PAI-1,PI(2-Antiplasmin),Plasminogen,TAFI,TT,BatroxobinTime,PAP,FSP,C1-Inhibitor,D-dimer,102020/5/14,美國凝血實驗室調(diào)查,ShahangianS.ArchPatholLabMed2005;129:47-60,112020/5/14,項目評估一：凝血檢測項目能幫臨床解決什么問題？,122020/5/14,凝血檢測臨床應(yīng)用,血液科：血友病/血管性血友病(vWD)/血小板無力癥(GT)/巨大血小板綜合癥/易栓癥/DIC心內(nèi)科：口服抗凝劑監(jiān)測/肝素抗凝預(yù)防和血栓治療/低分子量肝素治療/溶栓治療神經(jīng)內(nèi)科血管內(nèi)皮損傷標志物/易栓癥指標/抗磷脂血綜合征傳染科肝細胞受損程度檢測指標/肝病DIC實驗室檢測指標,132020/5/14,腫瘤科血栓形成指標/腫瘤轉(zhuǎn)移判斷指標婦產(chǎn)科獲得性抗磷脂血栓綜合癥/DIC內(nèi)分泌血管內(nèi)皮損傷標志物/高凝狀態(tài)指標呼吸內(nèi)科排除肺栓塞的篩選指標/易栓癥普外科血友病/血管性血友病/傷口不愈合（FXIII缺乏）,凝血檢測臨床應(yīng)用,142020/5/14,實驗的選擇,關(guān)鍵問題,哪些是某類病人或某種臨床疾病必須做的實驗?哪些可以通過選擇合適的實驗來獲得預(yù)期的信息?,152020/5/14,實驗的選擇,對策,根據(jù)臨床應(yīng)用、臨床癥狀、可疑的疾病對實驗進行分組。對于具體的常用項目設(shè)立實驗?zāi)０婷鞔_對于用于特殊的可疑性診斷的實驗的解釋,162020/5/14,血漿凝固,凝固途徑的調(diào)節(jié):促凝/抗凝,172020/5/14,纖溶系統(tǒng),反應(yīng)過程,182020/5/14,血漿凝固實驗,主要組合(I),通用的初篩實驗?zāi)冈瓡r間(PT)活化的部分凝血活酶時間(APTT)凝血酶時間(TT)爬蟲酶時間蛋白C途徑實驗(ProCGlobal)APCResistance(APC-R)EndogenousThrombinPotential(ETP)凝血因子FII,V,VII,VIII,IX,X,XI,XII(活性)纖維蛋白原(活性)FXIII(活性),ProCisaregisteredtrademarkofDadeBehringMarburgGmbHintheUSA,inGermanyandothercountries.,192020/5/14,血漿凝固實驗,主要組合(II),凝固抑制物抗凝血酶(AT)蛋白C蛋白S活化標記物D-dimer凝血酶原碎片1和2(F1+2)凝血酶抗凝血酶復(fù)合物(TAT),202020/5/14,血漿凝固實驗,和特殊治療相關(guān)的實驗,抗凝治療PT(香豆素衍生物=口服抗凝劑OAC)APTT(unfractionated肝素UFH)TT(UFH,低分子量肝素LMWH,類肝素物質(zhì))Anti-IIa(水蛭素)Anti-Xa(LMWH,UFH,Danaparoid,Fondaparinux)ETP(直接和間接的凝血酶抑制劑),212020/5/14,實驗組合,手術(shù)前的初篩,Level1:基礎(chǔ)項目PT,APTT,纖維蛋白原,(TT),(BatroxobinTime)Level2:凝血因子PT延長時FII,V,VII,X(活性)Level2:凝血因子APTT延長時FVIII/vWF合成的成分-FVIII活性(FVIII:C)-vWF:RCo-vWF:AgFIX,XI,XII(活性)FVIII抑制物LA,222020/5/14,實驗方案,易栓癥的相關(guān)實驗,Level1a:排除抗凝PT,APTT,(TT,BatroxobinTime)Level1b:評價抑制物,APC-R,及凝血酶原轉(zhuǎn)化AT,蛋白C,蛋白S(功能)APC-RProthrombin基因Level2:抗磷脂抗體(APA)APTT(LA敏感)初篩實驗1DRVVT(初篩實驗2)+確診實驗血漿混合實驗ACA,232020/5/14,實驗方案,易栓癥的相關(guān)實驗,Level3:凝血因子,纖溶系統(tǒng)FVIII/vWF合成的成分-FVIII活性(FVIII:C)-vWF:RCo-vWF:Ag纖維蛋白原FII,IX,XI,XII纖溶酶原,242020/5/14,實驗方案,重癥監(jiān)護（ICU）的相關(guān)實驗,常用實驗PTAPTT纖維蛋白原抗-Xa(LMWH,Danaparoid,Fondaparinux)抗-IIa(水蛭素)纖溶酶原D-dimer可疑纖溶亢進或降低時的附加實驗TT爬蟲酶時間初始止血后發(fā)生不可解釋的出血傾向時FXIII,252020/5/14,凝血酶原時間(PT),影響因素,FII,V,VII,X(活性)減少纖維蛋白原顯著減少或纖維蛋白原異常血癥FII,V,VII,X的抑制物,262020/5/14,凝血酶原時間(PT),臨床意義,監(jiān)測香豆素類口服抗凝劑維生素K缺乏檢測香豆素中毒的證據(jù)肝臟功能的評價,272020/5/14,凝血酶原時間(PT),解釋(I),參考范圍：正常70-130%當結(jié)果130%時-高凝狀態(tài)-常見:不恰當?shù)牟杉騼Υ嬉l(fā)的前激活當結(jié)果在參考范圍內(nèi)-仍可以包含輕度因子缺乏和纖維蛋白原減少（0.6g/L）-合并輕度延長的APTT和/或TT:輕度的出血跡象需進一步的調(diào)查,282020/5/14,凝血酶原時間(PT),解釋(II),當測定值在50-70%-合并正常的APTT和TT大部分正常，有潛在出血-合并延長的APTT和/或TT出血傾向輕度因子缺乏(尤其是FVII)肝功能下降,292020/5/14,凝血酶原時間(PT),解釋(III),當測定值在30-50%-出血傾向手術(shù)禁忌證，尤其是實質(zhì)性器官的手術(shù)-合并APTT正常無自發(fā)的出血風險-肝臟疾病的病人肝臟合成能力顯著降低-正常的新生兒可見,302020/5/14,凝血酶原時間(PT),解釋(IV),當測定值在15-30%-顯著的出血跡象-手術(shù)禁忌證:重大出血的可能當測定值在顯著的出血跡象伴自發(fā)性出血的傾向當測定值在危及生命的出血,312020/5/14,凝血酶原時間(PT),解釋(V):OAC監(jiān)測,INR2-3-術(shù)后血栓癥的預(yù)防(例如：關(guān)節(jié)術(shù)后)INR34.5-心臟術(shù)后(例如：心臟瓣膜),322020/5/14,活化的部分凝血活酶時間(APTT),影響因素,肝素FVIII,IX,XI,XII減少激肽釋放酶原,高分子量激肽原(HMWK)減少FII,V,X纖維蛋白原明顯減少FVIII,IX,XI,XII抑制物LA,332020/5/14,活化的部分凝血活酶時間(APTT),臨床意義,使用抗凝藥物UFH時的監(jiān)測遺傳性或獲得性出血疾病的初篩實驗,尤其是血友病A和B病理性凝固抑制物的初篩實驗,尤其是FVIII抑制物和LA(非特異性)體內(nèi)高凝狀態(tài)的確定,342020/5/14,活化的部分凝血活酶時間(APTT),解釋(I),必須結(jié)合其它的檢測結(jié)果(如PT結(jié)果,臨床描述)縮短的APTT(如凝固增強的疾病狀態(tài)(高凝狀態(tài))術(shù)后,心梗,急性靜脈血栓(VTE),炎癥,妊娠(2nd月),口服避孕藥(OC),初期纖溶-由于不適當?shù)难毫鲃右l(fā)的前激活A(yù)PTT介于參考范圍之內(nèi)(如2638秒使用Pathromtin*SL在SysmexCA-1500儀器上)-不能完全排除輕度的血友病A和B,PathromtinisaregisteredtrademarkofDadeBehringMarburgGmbHinGermanyandothercountries.SysmexisaregisteredtrademarkofSYSMEXCORPORATIONintheUSA,inGermanyandothercountries.,352020/5/14,活化的部分凝血活酶時間(APTT),解釋(II),輕度延長的APTT(如4047秒)-當PT正常時UFH治療(TT延長)輕度血友病或vonWillebrand綜合癥伴有輕度自發(fā)性出血傾向但手術(shù)時易發(fā)生危及生命的出血FXI或XII缺乏LA-當PT異常時內(nèi)外凝血途徑中共同因子紊亂/改變影響血漿的凝固凝血途徑的消耗新生兒,362020/5/14,活化的部分凝血活酶時間(APTT),解釋(III),明顯延長的APTT(如50sec.)-止血系統(tǒng)的紊亂-常見:UFH治療(TT延長;PT可能輕度延長)-若PT正常嚴重的血友病或vonWillebrand綜合癥伴有自發(fā)性出血傾向，即使很小的外科手術(shù)也會引發(fā)危及生命的危險。FVIII抑制物FXI或FXII缺乏LA,372020/5/14,活化的部分凝血活酶時間(APTT),解釋(IV),明顯延長的APTT(如50秒)-當PT也延長時內(nèi)源和外源凝固系統(tǒng)嚴重紊亂-肝臟合成嚴重受損-凝固消耗-原發(fā)性纖溶亢進-嚴重的纖維蛋白原缺乏-魚精蛋白過量-不適合任何手術(shù),病例,男性73歲，腦血栓，2008年2月開始華法令治療。PT-INR為3.0左右，無出血傾向。2008年9月24日，突然動作遲鈍，向右側(cè)癱倒，腦外科通過CT、腦血管造影檢查發(fā)現(xiàn)腦血栓復(fù)發(fā)。排除先天性血栓因素及獲得性血栓因素的存在。,PT-INR超過了3.0，為什么形成了血栓呢？,進一步檢查,SFMC119.4ug/ml（高），D-dimer2.5ug/ml（高）分析：PT-INR反映了II、VII、X因子的總量（活性），但不反映蛋白C等凝血抑制因子的影響以及血管壁、血流的異常。判斷是否存在血栓傾向還需通過血栓標志物。,402020/5/14,生理學(xué)FDPsFDP實驗測定纖維蛋白(原)總體降解產(chǎn)物預(yù)示血管內(nèi)外大量伴或不伴有凝固活化的纖溶發(fā)生D-DimerD-Dimer實驗測定交聯(lián)纖維蛋白降解產(chǎn)物預(yù)示由凝固信息誘使的繼發(fā)性或反應(yīng)性纖溶,纖維蛋白原降解產(chǎn)物VSD-二聚體,412020/5/14,應(yīng)用FDPs纖溶發(fā)展的階段外科手術(shù)使器官陷于纖溶酶原活化的高風險(胰腺，肺，子宮)手術(shù)導(dǎo)管體外循環(huán)組織損傷與炎性反應(yīng)D-Dimer繼發(fā)的纖溶深靜脈血栓(DVT)和肺栓塞(PE)彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)和凝血因子消耗(與膿血癥，腫瘤，燒傷，先兆子癇等相關(guān)）纖溶治療,纖維蛋白原降解產(chǎn)物VSD-二聚體,422020/5/14,D-dimer,臨床意義,排除可疑的深靜脈血栓(DVT)和/或肺栓塞(PE)預(yù)計再次血栓的危險孕期監(jiān)測血栓發(fā)生的風險DIC診斷和監(jiān)測術(shù)后監(jiān)測,432020/5/14,D-dimer,解釋,可疑DVT/PE:低于臨床cut-off值，可以排除預(yù)計再次血栓的風險:測定值高于臨床cut-off值，提示再次血栓的高度危險，必須延長抗凝劑的使用。孕期監(jiān)測:妊娠期高于參考范圍提示血栓發(fā)生的高風險DIC的診斷-作為DIC評分的參數(shù)DIC監(jiān)測/術(shù)后監(jiān)測:使用定量法評估依據(jù)值的下降判斷是否好轉(zhuǎn),442020/5/14,D-Dimer試驗的臨床價值,452020/5/14,D-Dimer試驗的臨床價值,462020/5/14,纖溶活性判斷思路的修正,1）FDP（-）和DD（-）：若是定量分析則纖溶活性偏低，見于血栓性疾病。2）FDP（+）和DD（+）：纖溶活性亢進，見于DIC、溶栓治療。3）FDP（+）和DD（-）：視定量分析結(jié)果而定，見于肝病，具有一定纖溶活性的健康人，原發(fā)性纖溶活性亢進等。4）FDP（-）和DD（+）：FDP假陰性，DD假陽性。,D-Dimer和FDP的聯(lián)合應(yīng)用,臨床各學(xué)科中的血栓止血試驗應(yīng)用,ICU選用特殊試驗,美國方案：APTT、DD、Fg、F：C、FVLeiden、LA、PT（INR）、PT20210、PLT、PF、PC、PS中國方案：尚未確定，建議DIC全套+主要血栓指標,出血和血栓形成的交替出現(xiàn)應(yīng)值得普通內(nèi)科ICU的重視,外科ICU,體外循環(huán)或心胸手術(shù)后的出血由以下原因引起：PLT持續(xù)減少；PLT因纖溶酶的破壞而導(dǎo)致功能缺陷；纖溶亢進；凝血因子缺陷；,PLT計數(shù)監(jiān)測；血小板功能篩查或血小板聚集試驗；FDP/D-Dimer測定或tPA/PAI-1判斷纖溶亢進的原因；Fg（clauss法）和FV：C、FVIII：C的檢測；,普通外科手術(shù)后的傷口滲血和可疑的內(nèi)部縫合處出血首先考慮輕型vWD或因子XIII缺陷vWF含量的直接測定（若無抗原含量缺乏，應(yīng)加做多聚體分析）；FXIII篩查試驗；,肺梗死（PE）慢性阻塞性肺炎（COPD）用F1+2、vWF、Fg和P選擇素增高，纖溶活性下降、抗凝蛋白下降來協(xié)助診斷；FDP和DDimer檢測來初步排除vWF定量、Fg、PC、PS；,呼吸肺科ICU,肺心病由于大部分病例存在高凝狀態(tài)，因此首選肝素治療，只要vWF水平較治療前下降，抗凝血酶、纖維連接蛋白（Fn）增高都是高凝狀態(tài)消失、治療有效的標志vWF定量、AT、Fn,心臟科ICU（CardiacICU，CCU）,判斷是否發(fā)生急性心肌梗死（AMI）或不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）可見血栓前體蛋白（TTP）和凝血酶原片段1和2（F1+2）成倍增加或伴隨FDP和D二聚體的成倍增加，并且可持續(xù)至急性心肌梗死后6周;D二聚體、FDP、F1+2,判斷粥樣斑塊破裂的可能vWF、FVII：C和血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）。這些指標單獨增高是斑塊增大，反復(fù)潰瘍修復(fù)的信號，同時增高則是斑塊破裂的信號;判斷體內(nèi)是否存在誘發(fā)斑塊破裂的因素纖維蛋白原（Fg）含量增高和、鏈的特殊多態(tài)性，纖溶酶原激活抑制物（PAI）活性增高都是重要觸發(fā)斑塊破裂的因素；vWF、FVII：C、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）Fg、PAI,判斷再栓可能性和溶栓療效對已開始溶栓的病人FDP、DDimer第一步需達到參考值的3倍以上，若vWF、FVII：C、Fg和PAI等ACS不利因素繼續(xù)存在，可將D二聚體水平提高到參考值的10倍；D二聚體、FDP防止再栓應(yīng)考慮Fg、