腰間盤突出癥教案

.教 案第六十七章 第三節(jié) 腰間盤突出癥 P753教學(xué)目標(biāo)：1.腰間盤突出的定義，病因。2.腰間盤突出的臨床表現(xiàn)與專有體征。3.腰間盤突出的治療方法。教學(xué)重點(diǎn)：腰間盤突出癥定義、病因、腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與專有體征。腰間盤突出癥的治療方法。教學(xué)難點(diǎn)：腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)與專有體征。課時(shí)安排：2個(gè)課時(shí)教學(xué)方法：講授法，以課堂授課為主，輔助圖片演示，結(jié)合實(shí)際臨床病例討論。學(xué)習(xí)方法：自主、合作、探究教學(xué)過程：復(fù)習(xí)：上節(jié)課我們講述可頸椎病的定義，頸椎間盤退變，刺激或壓迫脊髓神經(jīng)等引起的癥狀或體征稱為頸椎病，分為脊髓型，神經(jīng)根型，椎動(dòng)脈型，交感神經(jīng)型頸椎病，各自特點(diǎn)及區(qū)別，治療方法，牽引、藥物、手術(shù)。導(dǎo)入： 腰間盤突出癥為一種常見病癥,越來越高的發(fā)病率應(yīng)該引起我們重視,比如: 過于肥胖或過于瘦弱的人易致腰椎間盤突出,勞動(dòng)強(qiáng)度較大的產(chǎn)業(yè)工人多見,每天常常伏案工作的辦公室工作人員及經(jīng)常站立售貨員、紡織工人等較多見,若環(huán)境經(jīng)常 潮濕或寒冷，也易發(fā)生腰椎間盤突出,產(chǎn)前、產(chǎn)后及更年期為女性腰椎間盤突出的危險(xiǎn)期。為了更好地了解本類疾病，我們學(xué)習(xí)下一節(jié)腰間盤突出癥。新課：第三節(jié)腰間盤突出癥 一、腰間盤突出癥定義: 腰椎間盤突出癥是指腰椎間盤變性、纖維環(huán)破裂,髓核突出,刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根所引起的一種綜合征。二、病因及病理椎間盤的退行性變主要是髓核脫水，脫水后椎間盤失去其正常的彈性和張力，由于外傷或多次反復(fù)的不明顯損傷，造成纖維環(huán)軟弱或破裂，髓核即由該處突出。髓核多從一側(cè)（少數(shù)可同時(shí)在兩側(cè)）的側(cè)后方突入椎管，壓迫神經(jīng)根而產(chǎn)生神經(jīng)根受損傷征象；也可由中央向后突出，壓迫馬尾神經(jīng)，造成大小便障礙。如纖維環(huán)完全破裂，破碎的髓核組織進(jìn)入椎管，可造成廣泛的馬尾神經(jīng)損害。由于下腰部負(fù)重大，活動(dòng)多，故突出多發(fā)生于腰4-5與腰5-骶1間隙。三、臨床表現(xiàn)及診斷 （一）腰痛和一側(cè)下肢放射痛是主要癥狀。腰痛常發(fā)生于腿痛之前，也可同時(shí)發(fā)生；大多有外傷史，也可無明確之誘因。疼痛具有以下特點(diǎn)： 1.放射痛沿坐骨神經(jīng)傳導(dǎo)，直達(dá)小腿外側(cè)、足背或足趾。如為腰3-4間隙突出，因腰4神經(jīng)根受壓迫，放射向大腿前方。 2.一切使腦脊液壓力增高的動(dòng)作，如咳嗽、噴嚏和排便等，都可加重腰痛和放射痛。 3.活動(dòng)時(shí)疼痛加劇，休息后減輕。臥床體位：多數(shù)患者采用側(cè)臥位，并屈曲患肢；個(gè)別嚴(yán)重病例在各種體位均疼痛，只能屈髖屈膝跪在床上以緩解癥狀。合并腰椎管狹窄者，常有間歇性跛行。（二）脊柱側(cè)彎畸形 主彎在下腰部，前屈時(shí)更為明顯。側(cè)彎的方向取決于突出髓核與神經(jīng)根的關(guān)系：如突出位于神經(jīng)根的前方，軀干一般向患側(cè)彎。脊柱側(cè)彎的方向，髓核突出部位與神經(jīng)根的關(guān)系左：髓核突出位于神經(jīng)根內(nèi)前方，脊柱向患側(cè)彎，如向健側(cè)的彎則疼痛加劇右：髓核突出位于神經(jīng)根外前方，脊柱向健側(cè)彎，如向患側(cè)的彎則疼痛加劇 （三）脊柱活動(dòng)受限髓核突出，壓迫神經(jīng)根，使腰肌呈保護(hù)性緊張，可發(fā)生于單側(cè)或雙側(cè)。由于腰肌緊張，腰椎生理性前凸消失。脊柱前屈后伸活動(dòng)受限制，前屈或后伸時(shí)可出現(xiàn)向一側(cè)下肢的放射痛。側(cè)彎受限往往只有一側(cè)，據(jù)此可與腰椎結(jié)核或腫瘤鑒別。 （四）腰部壓痛伴放射痛椎間盤突出部位的患側(cè)棘突旁有局限的壓痛點(diǎn)，并伴有向小腿或足部的放射痛，此點(diǎn)對(duì)診斷有重要意義。 （五）直腿抬高試驗(yàn)陽性由于個(gè)人體質(zhì)的差異，該試驗(yàn)陽性無統(tǒng)一的度數(shù)標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)注意兩側(cè)對(duì)比。患側(cè)抬腿受限，并感到向小腿或足的放射痛即為陽性。有時(shí)抬高健肢而患側(cè)腿發(fā)生麻痛，系因患側(cè)神經(jīng)受牽拉引起，此點(diǎn)對(duì)診斷有較大價(jià)值。 （六）神經(jīng)系統(tǒng)檢查 腰3-4突出（腰4神經(jīng)根受壓）時(shí)，可有膝反射減退或消失，小腿內(nèi)側(cè)感覺減退。腰4-5突出（腰5神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿前外側(cè)足背感覺減退，第2趾肌力常有減退。腰5骶1間突出（骶1神經(jīng)根受壓）時(shí)，小腿外后及足外側(cè)感覺減退，第3、4、5趾肌力減退，跟腱反射減退或消失。神經(jīng)壓迫癥狀嚴(yán)重者患肢可有肌肉萎縮。 如突出較大，或?yàn)橹醒胄屯怀觯蚶w維環(huán)破裂髓核碎片突出至椎管者，可出現(xiàn)較廣泛的神經(jīng)根或馬尾神經(jīng)損害癥狀，患側(cè)麻木區(qū)常較廣泛，可包括髓核突出平面以下患側(cè)臀部、股外側(cè)、小腿及足部。中央型突出往往兩下肢均有神經(jīng)損傷癥狀，但一側(cè)較重；應(yīng)注意檢查鞍區(qū)感覺，常有一側(cè)減退，有時(shí)兩側(cè)減退，常有小便失控，濕褲尿床，大便秘結(jié)，性功能障礙，甚至兩下肢部分或大部癱瘓。（七）影像檢查 需拍腰骶椎的正、側(cè)位片，必要時(shí)加照左右斜位片。常有脊柱側(cè)彎，有時(shí)可見椎間隙變窄，椎體邊緣唇狀增生。X線征象不能確診腰椎間盤突出癥，但可借此排除腰椎結(jié)核、骨性關(guān)節(jié)炎、骨折、腫瘤和脊椎滑脫等。診斷有困難時(shí)，可考慮作脊髓碘油造影、CT掃描和磁共振等特殊檢查，以明確診斷及突出部位。上述檢查無明顯異常的患者并不能完全除外腰椎間盤突出。 根據(jù)臨床癥狀或體征即可作出診斷。主要的癥狀和體征是：腰痛合并“坐骨神經(jīng)痛”，放射至小腿或足部，直腿抬高試驗(yàn)陽性；在腰4-5或腰5骶1棘間韌帶側(cè)方有明顯的壓痛點(diǎn)，同時(shí)有至小腿或足部的放射性痛；小腿前外或后外側(cè)皮膚感覺減退，第2、3、4、5趾肌力減退，患側(cè)跟腱反射減退或消失。X線片可排除其它骨性病變。四、治療（一）非手術(shù)治療臥硬板床，理療和按摩。牽引治療方法很多。俯臥位牽引按抖復(fù)位，是根據(jù)中醫(yī)整復(fù)手法歸納整理的一種復(fù)位方法，現(xiàn)已研制出自動(dòng)牽引按抖機(jī)，其治療原理是：牽開椎間隙，在椎間盤突出部位以一定節(jié)律按抖，使脫出的髓核還納。此法適用于無骨性病變、無大小便失禁、無全身疾患的腰椎間盤突出癥。治療前不宜飽食，以免腹脹，治療后須嚴(yán)格須臥床一周。一次不能解除癥狀者，休息數(shù)日后可再次牽引按抖。本法簡便，治愈率高，易為患者接受，為常用的非手術(shù)療法。（二）手術(shù)治療 手術(shù)適應(yīng)證為：非手術(shù)治療無效或復(fù)發(fā)，癥狀較重影響工作和生活者。神經(jīng)損傷癥狀明顯、廣泛，甚至繼續(xù)惡化，疑有椎間盤纖維環(huán)完全破裂髓核碎片突出至椎管者。中央型腰椎間盤突出有大小便功能障礙者。合并明顯的腰椎管狹窄癥者。 術(shù)前準(zhǔn)備:X線定位，方法是在壓痛、放射痛明顯處用美藍(lán)劃記號(hào)，用膠布固定一金屬標(biāo)記，拍腰椎正位X線片供術(shù)中參考。 局麻下進(jìn)行。切除患部的黃韌帶及上下部分椎板，牽開硬脊膜及神經(jīng)根，顯露突出的椎間盤，用長柄刀環(huán)切突出部的纖維環(huán)后取出，將垂體鉗伸入椎間隙去除殘余的退化髓核組織，沖洗傷口，完全止血后縫合。術(shù)后椎管內(nèi)注入慶大霉素，傷口內(nèi)放置橡皮管引流。 手術(shù)一般只顯露一個(gè)椎間隙，合并腰椎管狹窄者，除作椎間盤髓核摘除術(shù)外，應(yīng)充分的減壓。因系采用椎板開窗法或椎板切除法進(jìn)行手術(shù)，不影響脊柱的穩(wěn)定性。術(shù)后3天下地活動(dòng)，功能恢復(fù)較快，23月后即可恢復(fù)輕工作。術(shù)后半年內(nèi)應(yīng)避免重體力勞動(dòng)。作業(yè) 1、腰間盤突出癥的定義、成因? 2、腰間盤突出癥的臨床表現(xiàn)、診斷和治療?板書設(shè)計(jì)：腰間盤突出癥一、 腰間盤突出癥的定義：腰椎間盤變性 纖維環(huán)破裂 髓核突出 刺激和壓迫馬尾神經(jīng)根二、 病因及病理：物理壓迫 化學(xué)刺激三、 臨床表現(xiàn)及診斷：腰痛 下肢放射 脊柱側(cè)彎 直腿抬高 腰椎ct四、 腰間盤突出癥治療原則：保守治療（腰椎牽引 平臥硬板床） 手術(shù)治療（切開 微創(chuàng) 內(nèi)固定 椎間盤鏡）教學(xué)反思：1. 應(yīng)注意告知學(xué)生腰間盤突出癥專有體征的檢