髖部骨折ppt課件

2015-12-24,髖部骨折的治療,1,前言,應(yīng)對老齡化是當代全球和國內(nèi)所面臨的重要課題髖部骨折很常見，致殘率及死亡率高，家庭和社會負擔重，目前在國際上已經(jīng)將其列為與心腦血管疾病同等重要的疾病，確定髖部骨折的最佳治療策略對減少病患殘疾有重大意義。,2,流行病學(xué)epidemiology,據(jù)估計在1990年全世界范圍內(nèi)髖部骨折約有166萬例，由于老年人口的增長，到2050年這一數(shù)字將上升到626萬例；發(fā)病率高，老年常見，尤以絕經(jīng)后女性居多（骨質(zhì)疏松）,多為間接暴力引起低能量損傷；,CooperC,CampionG,MeltonLJ3rd.Hipfracturesintheelderly:aworld-wideprojection.OsteoporosInt.1992Nov;2(6):285-9.MalikAA,KellP,KhanWS,IhsanKM,DunkowPet；Surgicalmanagementoffracturedneckoffemur；JPerioperPract.2009Mar;19(3):100-4.,老年髖部骨折特點骨質(zhì)疏松（脆性骨折）營養(yǎng)不良運動能力下降視力受損平衡能力差肌肉萎縮內(nèi)科合并癥多,髖部骨折危害長期臥床墜積性肺炎、褥瘡深靜脈栓塞及肺栓塞泌尿系統(tǒng)感染肌肉萎縮、骨質(zhì)疏松加重原有疾病加重嚴重并發(fā)癥死亡,3,解剖Anatomy,髖關(guān)節(jié)由股骨頭、股骨頸、髖臼組成頭：呈球形，軟骨覆蓋，圓韌帶附著于股骨頭凹頸：連接頭和粗隆的狹窄部髖臼：球凹形，髂、坐、恥的結(jié)合部，內(nèi)下方有圓韌帶附著關(guān)節(jié)囊及韌帶,4,解剖Anatomy,旋股內(nèi)側(cè)動脈損傷是導(dǎo)致股骨頭壞死的重要因素,小圓動脈：閉孔動脈分支，股骨頭圓韌帶，1/20,股骨干滋養(yǎng)動脈升支,關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)：旋股內(nèi)、外側(cè)動脈的分支在股骨頸基底部形成動脈環(huán)，是主要血液供給來源，2/34/5,5,解剖Anatomy,頸干角，成人125-130,前傾角，成人12-15,6,臨床表現(xiàn)clinicalmanifestation,外傷史疼痛、腫脹、功能受限體征：1.外旋畸形2.患肢短縮3.局部壓痛，軸向叩擊痛陽性,7,影像學(xué)檢查imaging,X-ray：骨盆正位，髖關(guān)節(jié)正側(cè)位螺旋CT三維重建MRI：隱匿性骨折,8,股骨頸骨折,part1,9,股骨頸骨折,股骨頭下至股骨頸基底部之間的骨折。1882年JacobAstlycooper第一次將股骨頸骨折與粗隆間骨折加以區(qū)分，前者屬于關(guān)節(jié)囊內(nèi)骨折，后者屬于囊外骨折。,10,骨折分型classification,解剖分型,Pauwels分型,AO分型,Garden分型,11,分型意義,無移位骨折治療相對簡單容易固定并發(fā)癥率低內(nèi)固定效果好,移位骨折不穩(wěn)定，需要復(fù)位AVN風險內(nèi)固定物切出風險不愈合風險,12,治療方法Treatment,現(xiàn)階段的治療觀點，原則上講所有股骨頸骨折均需手術(shù)治療。即使是無移位的骨折，因為存在繼發(fā)移位可能，也應(yīng)考慮給予內(nèi)固定治療，除非患者存在絕對手術(shù)絕對禁忌癥，或為患方所拒絕。,手術(shù)時機一般主張急診行手術(shù)內(nèi)固定，早期解剖復(fù)位有助于盡快解除骨折后血管扭曲、受壓或痙攣，恢復(fù)股骨頭的血供，對骨折預(yù)后較好。,延遲手術(shù)全身情況差，不耐手術(shù)血糖、血壓等控制不良近期心腦血管疾病發(fā)作體內(nèi)嚴重感染，尤其是肺部感染肝腎功能差，嚴重低蛋白血癥,13,手術(shù)方案,內(nèi)固定,關(guān)節(jié)置換,14,手術(shù)方案的選擇,年齡年輕OR年老？骨折類型哪一類Garden分型或Pauwels分型預(yù)后更好？骨密度/骨質(zhì)量高OR低?術(shù)前狀況如酗酒、激素使用史、類風濕性關(guān)節(jié)炎、腎衰等,15,Singh指數(shù),I級最嚴重，VI級正常。3級和4級之間過渡很重要，4級以上內(nèi)固定成功率高；3級以下內(nèi)固定成功率低,16,內(nèi)固定的優(yōu)勢與劣勢,優(yōu)勢保留自省股骨頭手術(shù)時間短創(chuàng)傷小，出血少感染風險小,劣勢骨折移位骨折不愈合股骨頭缺血性壞死螺釘切出,17,內(nèi)固定,完美的復(fù)位和可靠的固定可以得到良好的效果。有文獻指出復(fù)位的質(zhì)量是影響骨折愈合的最重要因素，此觀點得到眾多學(xué)者的認可。,3枚空心釘平行呈“品”字形植入是絕大多數(shù)醫(yī)生的選擇,BrayTJ.Femoralneckfracturefixation.Clinicaldecisionmaking.ClinOrthopRelatRes.1997Jun;(339):20-31.,18,空心釘內(nèi)固定構(gòu)型,YangJJ,LinLC,ChaoKH,ChuangSY,WuCC,YehTT,LianYT.Riskfactorsfornonunioninpatientswithintracapsularfemoralneckfracturestreatedwiththreecannulatedscrewsplacedineitheratriangleoraninvertedtriangleconfiguration.JBoneJointSurgAm.2013Jan2;95(1):61-9.,OakeyJW,StoverMD,SummersHD,SartoriM,HaveyRM,PatwardhanAG.Doesscrewconfigurationaffectsubtrochantericfractureafterfemoralneckfixation?ClinOrthopRelatRes.2006Feb;443:302-6.,研究證明，空心釘構(gòu)型應(yīng)呈倒三角或倒“品”字形平行,19,空心釘與動力髖螺釘,空心釘,手術(shù)時間短手術(shù)出血少感染率低抗旋轉(zhuǎn)強度好,SHS（動力髖螺釘）,抗屈曲和剪力負荷好內(nèi)固定失敗率低減少翻修需要,兩組死亡率，再次手術(shù)率沒有差別。SHS并沒有增加股骨頭缺血壞死風險,BhandariM,TornettaP3rd,HansonB,SwiontkowskiMF.Optimalinternalfixationforfemoralneckfractures:multiplescrewsorslidinghipscrews?JOrthopTrauma.2009Jul;23(6):403-7.,20,半髖與全髖,關(guān)節(jié)置換適應(yīng)癥對于內(nèi)固定治療可能預(yù)后不好的病例如老年人群，Garden或型，pauwels3型，骨質(zhì)疏松，傷前伴有OA、RA，酗酒、激素使用史等患者，應(yīng)考慮關(guān)節(jié)置換，以減少并發(fā)癥和再手術(shù)率。,半髖全髖脫位率低手術(shù)時間短，出血少技術(shù)要求較全髖低花費少,全髖半髖再次手術(shù)率低明顯改善功能提高生活質(zhì)量一次手術(shù),21,效果研究,內(nèi)固定VS半髖VS全髖,22,LeonardssonO,SernboI,CarlssonA,AkessonK,RogmarkC.Long-termfollow-upofreplacementcomparedwithinternalfixationfordisplacedfemoralneckfractures:resultsattenyearsinarandomisedstudyof450patients.JBoneJointSurgBr.,BhandariM,DevereauxPJ,SwiontkowskiMF,TornettaP3rd,ObremskeyW,KovalKJ,NorkS,SpragueS,SchemitschEH,GuyattGH.Internalfixationcomparedwitharthroplastyfordisplacedfracturesofthefemoralneck.Ameta-analysis.JBoneJointSurgAm.,KeatingJF,GrantA,MassonM,ScottNW,ForbesJF.Randomizedcomparisonofreductionandfixation,bipolarhemiarthroplasty,andtotalhiparthroplasty.Treatmentofdisplacedintracapsularhipfracturesinhealthyolderpatients.JBoneJointSurgAm.,現(xiàn)有的I級和II級證據(jù)顯示，作為股骨頸骨折治療的標準手術(shù)，在髖關(guān)節(jié)功能評分及翻修率方面，全髖關(guān)節(jié)較內(nèi)固定的效果好。對于健康的意識清楚的病人，要考慮全髖置換,RavikumarKJ,MarshG.Internalfixationversushemiarthroplastyversustotalhiparthroplastyfordisplacedsubcapitalfracturesoffemur-13yearresultsofaprospectiverandomisedstudy.Injury.,SkinnerP,RileyD,ElleryJ,BeaumontA,CoumineR,ShafighianB.Displacedsubcapitalfracturesofthefemur:aprospectiverandomizedcomparisonofinternalfixation,hemiarthroplastyandtotalhipreplacement.Injury.,23,治療路徑TreatmentAlgorithm,1.所有無移位骨折可考慮使用內(nèi)固定治療。2.60歲的移位骨折，使用內(nèi)固定；若合并骨質(zhì)疏松、OA、RA、酗酒、激素使用史者等，考慮使用關(guān)節(jié)置換。3.60歲的移位骨折，使用關(guān)節(jié)置換，有活力的認知良好的病例使用全髖。,JohnKeatingJosephAderinto；Themanagementofintracapsularfractureofthefemoralneck；OrthopaedicsandTrauma(February2010),24(1),pg.42-52,24,并發(fā)癥,并發(fā)癥,術(shù)前良好評估，術(shù)中精細操作，術(shù)后完善護理,25,小結(jié),年齡,個體化治療,身體狀況,骨質(zhì),功能要求,骨折情況,經(jīng)濟情況,26,粗隆間骨折,part2,27,粗隆間骨折,粗隆間骨折（轉(zhuǎn)子間骨折）是指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折。,28,骨折分型,Evans分型型：單純轉(zhuǎn)子間骨折，無移位型：移位，但股骨距完整型：3部分骨折合并大轉(zhuǎn)子骨折型：3部分骨折合并小轉(zhuǎn)子粉碎骨折型：型+型R型:為反轉(zhuǎn)子間骨折,AO分型A1型：單兩部分骨折，大粗隆外側(cè)皮質(zhì)完整，內(nèi)側(cè)皮質(zhì)仍有良好支撐A2型：粉碎骨折，內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)在數(shù)個平面上撕裂，小轉(zhuǎn)子粉碎，但外側(cè)皮質(zhì)仍良好A3型：骨折線經(jīng)過外側(cè)及內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，股骨轉(zhuǎn)子間骨折外側(cè)皮質(zhì)斷裂，逆向骨折,29,治療原則,保守治療并發(fā)癥多，早期手術(shù)已成為共識,治療原則：堅強固定早期下地避免長期臥床帶來的各種并發(fā)癥,應(yīng)將轉(zhuǎn)子間骨折的堅強內(nèi)固定和患者早期活動作為標準的治療方法,30,治療方法,DHS內(nèi)固定經(jīng)皮加壓鋼板（PCCP）鎖定接骨板內(nèi)固定,Gamma釘股骨近端髓內(nèi)釘（PFN）股骨近端抗旋髓內(nèi)釘（PFNA）,31,外固定架,適應(yīng)癥嚴重多發(fā)創(chuàng)傷老年體弱多病特點手術(shù)時間短，創(chuàng)傷小穩(wěn)定型骨折療效肯定,隨著外固定架技術(shù)的改進可能成為治療粗隆間骨折的有效方法之一,TomakY,etal.Injury.2005May;36(5):635-43Petsatodis,etal.JOrthoopTrauma2011Apr;25(4):218-32,32,DHS內(nèi)固定,波蘭Pohl于1951年設(shè)計1955年Schumpelik開始應(yīng)用于治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折經(jīng)瑞士國際內(nèi)固定學(xué)會（AO/ASIF）改進為動力髖螺釘（Dynamichipscrew）,治療穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折療效肯定A1型、A2.1型（Evans、型及部分型）,容易失敗的骨折不穩(wěn)定性骨折反轉(zhuǎn)子間骨折伴嚴重的骨質(zhì)疏松的骨折,33,經(jīng)皮加壓鋼板PCCP,Gotfried于1997年設(shè)計了PCCP雙軸固定，有效防旋微創(chuàng)植入，創(chuàng)傷小套筒與鋼板鎖定，可重建外側(cè)壁內(nèi)側(cè)柱螺釘提供了一定程度的內(nèi)側(cè)支撐作用可用于不穩(wěn)定骨折,GotfriedY.JOrthopTrauma.2000,14(7):490-495,34,股骨近端鎖定解剖板,21世紀初發(fā)明了股骨近端鎖定解剖板，它是在鎖定鋼板的原理基礎(chǔ)上，根據(jù)股骨近端解剖形態(tài)而設(shè)計的1、靠螺釘帽的陽螺紋與鋼板螺釘孔陰螺紋之間良好匹配，使螺釘與鋼板呈穩(wěn)定的角度固定關(guān)系2、螺釘在不同方向略呈放散狀鎖入股骨頸，可以很好地防控股骨頸旋轉(zhuǎn)以及維持頸干角穩(wěn)定3、由于鋼板螺釘?shù)膱詮娊嵌裙潭P(guān)系，粗隆間部恰恰又處于頸干受力轉(zhuǎn)接區(qū)、容易造成應(yīng)力集中，存在近端螺釘和鋼板斷裂的風險,35,Gamma釘內(nèi)固定,DHS與帶鎖髓內(nèi)釘結(jié)合的產(chǎn)物，具有力臂短、彎距小、滑動加壓的優(yōu)點1990年Grosse等首先報道應(yīng)用Gamma釘治療股骨粗隆間骨折,遠端交鎖釘與主釘遠端距離過短，股骨干應(yīng)力集中，可發(fā)生術(shù)中術(shù)后釘尖附近的股骨干骨折近端僅一枚拉力釘，控制骨折端的旋轉(zhuǎn)應(yīng)力較差,36,1996年，AO在Gamma釘?shù)幕A(chǔ)上設(shè)計出PFN國人身材矮小、股骨頸短細，經(jīng)常出現(xiàn)兩枚螺釘置入困難，而且反復(fù)調(diào)整螺釘位置還可造成股骨頸骨量的丟失，加上老年骨質(zhì)疏松性因素，造成了螺釘切割股骨頸或螺釘脫出的潛在風險。,PFN髓內(nèi)固定,37,PFNA內(nèi)固定,基于PFN的弊端，近年AO設(shè)計了對PFN改良的股骨近端防旋交鎖髓內(nèi)釘（PFN-A）1、近端股骨頸以一枚螺旋刀片取代兩枚螺釘2、螺旋刀片通過敲擊緊密填壓股骨頸骨質(zhì)，減少了骨量丟失，并增加了抗股骨頸切出的穩(wěn)定性，防旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性和抗內(nèi)翻畸形能力與兩枚螺釘作用相似,38,手術(shù)要點,術(shù)中應(yīng)盡可能復(fù)位內(nèi)側(cè)壁并重建外側(cè)壁,內(nèi)側(cè)壁為維持骨折復(fù)位的關(guān)鍵部位外側(cè)壁是提供鋼板螺釘固定的重要部位,“沒有外側(cè)壁，就不能使用髖螺釘”,HaidukewychGJ.JBJS(Am).2009;91:712-719,39,失敗病例,內(nèi)側(cè)沒有支撐，髓內(nèi)釘也會斷裂,DHS術(shù)后外側(cè)