乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防--張慕玲

乙型肝炎病毒母嬰傳播預(yù)防臨床指南(第1版)-合理應(yīng)用預(yù)防措施中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)產(chǎn)科學(xué)組,南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院-張慕玲,概述,乙型肝炎病毒(HBV)感染的主要診斷依據(jù)是HBsAg陽(yáng)性。母嬰傳播是我國(guó)慢性HBV感染的主要原因，故強(qiáng)調(diào)對(duì)嬰幼兒的預(yù)防。所有孕婦均需產(chǎn)前篩查乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志物(俗稱乙肝兩對(duì)半)，如果孕婦HBsAg陽(yáng)性，其新生兒是感染HBV的高危人群，除接種乙型肝炎疫苗外，必須在出生后12h內(nèi)注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。為規(guī)范我國(guó)HBV母嬰傳播的預(yù)防措施，合理預(yù)防新生兒HBV感染，傳染病學(xué)與產(chǎn)科學(xué)專家根據(jù)國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的研究結(jié)果，參考其他國(guó)家相關(guān)資料，共同制訂本指南。,相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)澳大利亞抗原-土著人血清中分離出來(lái)的-1965年,HBsAg能釋放到細(xì)胞外，在外周血中能檢測(cè)到。HBcAg不能釋放到細(xì)胞外，在外周血中不能檢測(cè)到HBeAg不是HBV本身的成分，是HBcAg裂解的產(chǎn)物，能釋放到細(xì)胞外，在外周血中能檢測(cè)到外周血中無(wú)游離的HBV-DNA，檢測(cè)時(shí)先裂解HBV,相關(guān)基礎(chǔ)知識(shí)澳大利亞抗原-澳大利亞土著人血清中分離出來(lái)的-1965年,HBV暴露HBV感染,HBV感染指病毒進(jìn)入體內(nèi)并復(fù)制HBV暴露-病毒進(jìn)入體內(nèi)機(jī)體清除人工免疫清除，暴露后預(yù)防肝細(xì)胞內(nèi)復(fù)制-感染暴露是感染的前提，但暴露并代表感染不能將暴露等同于感染,HBV血清學(xué)標(biāo)志,HBsAg抗-HBs,抗-HBc,HBeAg抗-HBe,一對(duì),一對(duì),半對(duì),HBsAg+，有傳染性,HBsAg+、HBeAg+，傳染性強(qiáng),HBsAg無(wú)傳染性，除隱匿性感染或變異外（極少）,俗稱兩對(duì)半,抗-HBc+，但HBsAg：既往已感染，病毒已清除,抗-HBs10mIU/ml有保護(hù)力：國(guó)產(chǎn)試劑陽(yáng)性即10mIU/ml,HBcAg,HBV感染的臨床診斷,慢性HBV感染：指HBsAg陽(yáng)性持續(xù)6個(gè)月以上。慢性HBV攜帶：HBsAg陽(yáng)性，肝功能正常；慢性乙型肝炎：HBsAg陽(yáng)性，肝功能異常，且排除其他原因慢性HBV攜帶者每612個(gè)月需復(fù)查肝功能和其他必要檢查。,HBV母嬰傳播,HBsAg陽(yáng)性孕產(chǎn)婦將HBV傳給子代，主要發(fā)生在分娩過(guò)程中和分娩后，垂直傳播(分娩前的宮內(nèi)感染)感染率005)，說(shuō)明剖宮產(chǎn)并不能降低HBV的母嬰傳播。因此，不能以阻斷HBV母嬰傳播為目的而選擇剖宮產(chǎn)分娩。,HBV母嬰傳播的預(yù)防,被動(dòng)免疫：暴露后預(yù)防乙肝免疫球蛋白HBIG有效成分抗-HBs：1支，100U或200U肌肉注射，立即起作用：10-15分鐘維持時(shí)間短：半衰期21-24天100IU維持2-3個(gè)半衰期200IU維持3-4個(gè)半衰期效果：抗-HBs水平10mIUml暴露后預(yù)防不僅用HBIG，必須同時(shí)使用疫苗,不需要隔3-4周重復(fù),免疫預(yù)防HBV感染,主動(dòng)免疫：乙型肝炎疫苗0、1、6個(gè)月3針?lè)桨副┞肚邦A(yù)防，暴露后預(yù)防有效成分HBsAg-誘導(dǎo)機(jī)體主動(dòng)產(chǎn)生抗-HBs肌內(nèi)注射-與HBIG不同部位效果：接種第2針后1周左右，抗-HBs才轉(zhuǎn)為陽(yáng)性抗-HBs水平10mIUml維持時(shí)間長(zhǎng)-22年以上，抗-HBs轉(zhuǎn)陰有無(wú)保護(hù)？-免疫記憶暴露后預(yù)防不僅僅用疫苗，必須同時(shí)使用HBIG,HBV感染后轉(zhuǎn)歸與年齡密切相關(guān),急性-感染1-3個(gè)月恢復(fù)慢性-持續(xù)感染6月,慢性化取決于感染年齡6個(gè)月：70%90%慢性化15歲：50%510歲：20%30%10歲：5%10%,強(qiáng)調(diào)新生兒預(yù)防,HBsAg陰性孕婦的新生兒預(yù)防,乙肝疫苗5ug或10ug24小時(shí)內(nèi)1月齡6月齡兒童慢性乙肝的感染率：幾乎為0,新生兒未接觸過(guò)HBV暴露前預(yù)防全程接種3針5ug或10ug乙肝疫苗,HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒預(yù)防,分娩時(shí)已經(jīng)注射過(guò)HBIG-暴露后預(yù)防100U或200U12小時(shí)內(nèi)（0.51小時(shí)？）,24小時(shí)內(nèi)1月齡6月齡,預(yù)防后新生兒感染率,母親HBsAg+/HBeAg-01%感染母親HBsAg+/HBeAg+515%感染,HBIG,乙肝疫苗5ug或10ug,不需要34周重復(fù)注射HBIG的理由,新生兒體重2.55kg,體液占80%，即20004000ml細(xì)胞內(nèi)液35%，即8751750ml細(xì)胞外液45%，即11252250mI細(xì)胞間液10002000ml，細(xì)漿125250mlHBIG有效成分抗-HBs：注射一支100U抗-HBs的HBIG，即100000mIU按最大細(xì)胞外液計(jì)算：1000002250=44mIU/mI2123天后：22mIU/mI4246天后：11mIU/mI,10mIUml即具有保護(hù)作用,抗體不進(jìn)入細(xì)胞,母體HBsAg、HBeAg均陰性，但抗-HBc陽(yáng)性時(shí)：母體無(wú)傳染性新生兒0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N乙肝疫苗即可無(wú)需HBIGHBIG來(lái)源有限，浪費(fèi)一支，一名高危新生兒將得不到合理預(yù)防,母親HBsAg陰性但其它家庭成員HBsAg+，新生兒是否需要注射HBIG？,HBV不經(jīng)過(guò)精液傳給子代,取決于孕婦是否抗-HBs陽(yáng)性：抗-HBs陽(yáng)性：母體抗體-新生兒抗-HBs陽(yáng)性-無(wú)需HBIG抗-HBs陰性：取決于是否與新生兒密切接觸：不與新生兒密切接觸：疫苗3針，無(wú)需HBIG與嬰兒密切接觸：1針HBIG+疫苗3針,早產(chǎn)兒的免疫預(yù)防,HBsAg陰性母親：如果早產(chǎn)兒生體狀況良好，出生體質(zhì)量2000g時(shí)，無(wú)需待體重達(dá)2500克，即可按0、1、6個(gè)月3針?lè)桨附臃N，然后在I2歲再加強(qiáng)1針；如果早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。,HBsAg陽(yáng)性母親：早產(chǎn)兒出生后無(wú)論身體狀況如何，在1h內(nèi)必須肌內(nèi)注射HBIG，間隔34周后需再注射一次，疫苗接種與HBsAg陰性孕婦的早產(chǎn)兒相同,早產(chǎn)兒的乙肝免疫預(yù)防,體重2000g，按正常新生兒處理早產(chǎn)兒疫苗劑量接種方案隨訪體重2000克孕婦HBsAg(+)酵母5g疫苗4針：體重2000g時(shí)可不隨訪或最12月、23個(gè)月、后1針后16個(gè)月67個(gè)月各注射1次CHO10g,HBsAg陽(yáng)性母親的母乳喂養(yǎng)問(wèn)題,乳汁中存在HBV，有傳染性，但低于血液100010000倍乳汁HBV能否引起新生兒感染，主要取決于新生兒體內(nèi)有無(wú)抗-HBs新生兒注射了HBIG，同時(shí)接種了疫苗，新生兒體內(nèi)存在抗-HBs，母乳喂養(yǎng)不會(huì)感染如果沒(méi)有注射HBIG，僅接種了疫苗，在6月齡前盡量避免母乳喂養(yǎng)，因新生兒體內(nèi)沒(méi)有抗-HBs，沒(méi)有免疫力,新生兒隨訪,母親HBsAg陰性：新生兒無(wú)需隨訪母親HBsAg陽(yáng)性：新生兒需要隨訪，隨訪計(jì)劃：712月采外周血，查血乙肝兩對(duì)半和ALT如HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，預(yù)防成功，以后12年隨訪一次，至710歲左右，如果抗-HBs轉(zhuǎn)陰，再次接種；HBsAg和抗HBs均陰性，免疫失敗，對(duì)策：再次接種3次疫苗，然后再檢測(cè)乙肝兩對(duì)半。HBsAg陽(yáng)性，預(yù)防失敗，6個(gè)月后復(fù)查仍陽(yáng)性，慢性攜帶臍帶血或出生后立即采外周血查乙肝兩對(duì)半，沒(méi)有臨床意義,預(yù)防HBV母嬰傳播的其它事項(xiàng),孕前乙肝標(biāo)志物均陰性，接種乙肝疫苗10ug或20ug，接種乙肝疫苗期間懷孕，不影響懷孕，且可完成全程接種分娩時(shí)不知道HBsAg陰性或陽(yáng)性，最好對(duì)新生兒注射HBIG；如果有乙肝家簇史，強(qiáng)烈建議注射HBIG家庭中其他人HBsAg陽(yáng)性，新生兒是否用HBIG，取決于母親抗-HBs是否陽(yáng)性抗-HBs陽(yáng)性，無(wú)需特別處理抗-HBs陰性時(shí)，取決于與新生兒是否密切接觸,如何提高對(duì)HBV攜帶的孕婦新生兒的保護(hù)率,妊娠晚期注射HBIG確保疫苗、HBIG質(zhì)量-廠家和質(zhì)管機(jī)構(gòu)及時(shí)、正確使用HBIG-出生后12小時(shí)，（1小時(shí)）及時(shí)、全程使用乙肝疫苗動(dòng)態(tài)檢測(cè)血抗-HBs：10mIUml注射部位皮膚充分消毒抗病毒藥物預(yù)防母嬰感染沒(méi)有定論，有待研究,乙型肝炎病毒母嬰傳播免疫預(yù)防要點(diǎn)：,1每位孕婦產(chǎn)前均需檢測(cè)乙型肝炎血清學(xué)標(biāo)志（乙肝兩對(duì)半）；2孕婦HBsAg（-）：新生兒按“0、1、6個(gè)月”方案接種疫苗，即出生24小時(shí)，1月齡、6月齡分別接種1針，不必使用HBIG。3孕婦HBsAg（+）：新生兒出生12h內(nèi)(最好1小時(shí)內(nèi)，越早越好)肌肉注射1針HBIG；同時(shí)“0、1、6個(gè)月”3針?lè)桨附臃N乙型肝炎疫苗。保護(hù)率：HBeAg（-）99，HBeAg（+）90，4HBsAg（+）母親母乳喂養(yǎng)：出生盡快肌注HBIG；同時(shí)按“0、1、6個(gè)月”3針?lè)桨附臃N疫苗者，可母乳喂養(yǎng)。母乳喂養(yǎng)不增加HBV傳播風(fēng)險(xiǎn)，積極鼓勵(lì)母乳喂養(yǎng)。5剖宮產(chǎn)分娩不能減少母嬰傳播。6早產(chǎn)兒：孕婦HBsAg（-）：2000g時(shí)，健康狀況良好，可按“0、1、6個(gè)月”接種，I2歲再加強(qiáng)1針；2000g，待體重達(dá)2000g開(kāi)始接種；出院時(shí)未到2000g，出院前接種第1針，早產(chǎn)兒生命體征不穩(wěn)定，應(yīng)首先處理相關(guān)疾病，待穩(wěn)定后再按上述方案接種。孕婦HBsAg（+）：無(wú)論身體狀況如何，出生12小時(shí)候內(nèi)(最好1小時(shí)內(nèi)，越早越好)肌肉注射1針HBIG，間隔34周后需再用一次。如生命體征穩(wěn)定，無(wú)需考慮體重，盡快接種第1針疫苗；如果生命體征不穩(wěn)定，待穩(wěn)定后，盡早接種第1針；12個(gè)月后或者體重達(dá)到2000g后，再重新按“0、1、6個(gè)月”3針?lè)桨高M(jìn)行接種。,乙型肝炎病毒母嬰傳播免疫預(yù)防要點(diǎn)：,7其他家庭成員HBsAg陽(yáng)性：如果新生兒與HBsAg陽(yáng)性成員密切接觸，就必須注射HBIG；不密切接觸，不必注射。父親陽(yáng)性時(shí)，精液不引起子代HBV感染8HBsAg陽(yáng)性孕婦的新生兒隨訪：712個(gè)月時(shí)，檢測(cè)乙型兩對(duì)半和ALT。若HBsAg陰性，抗-HBs陽(yáng)性，預(yù)防成功，有抵抗力；若HBsAg陰性，抗-HBs陰性，預(yù)防成功，但需再接種3針疫苗方案；若HBsAg陽(yáng)性，預(yù)防失敗