危重患者交接班教學(xué)查房.ppt

危重患者交接班,綜合內(nèi)科夏瑜霞,危重患者的概念,危重患者：是指病情嚴(yán)重，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)的病人，大致分為四類(lèi)：年老體弱型、神志不清型、高熱譫妄型、休克型。共同特征：病情重，身體虛弱病情變化快多有不同程度的意識(shí)障礙一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化，生命體征不穩(wěn)定多有食欲不振或不能進(jìn)食。,交接班的概念,交接班：是指交班護(hù)士以口頭或書(shū)面的形式向接班護(hù)士報(bào)告本病房患者情況并交代護(hù)理工作，以保證患者獲得連續(xù)及時(shí)的護(hù)理，保障病房工作順利完成。,交接班意義,交接班規(guī)范的制定對(duì)保障醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量與安全具有十分重要的意義。是體現(xiàn)護(hù)理嚴(yán)密性和連續(xù)性的一項(xiàng)重要工作程序。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)和護(hù)護(hù)相互合作、配合形成良好的工作氛圍突出專(zhuān)業(yè)技能和護(hù)理特色治療護(hù)理嚴(yán)謹(jǐn)、連貫、有序,交接班體現(xiàn),崗位職責(zé)完成情況護(hù)士能力的體現(xiàn)護(hù)理質(zhì)量控制的重要環(huán)節(jié),交接班形式,先由值班護(hù)士宣讀交接班內(nèi)容，再由值班醫(yī)生宣讀交接班內(nèi)容，然后醫(yī)生護(hù)士分別進(jìn)行床頭交接班優(yōu)點(diǎn)：醫(yī)護(hù)共同溝通，便于安排工作，傳遞信息缺點(diǎn)：占用時(shí)間較長(zhǎng)，醫(yī)護(hù)重復(fù)內(nèi)容多,醫(yī)護(hù)人員共同交接班,護(hù)士報(bào)告,醫(yī)生報(bào)告,護(hù)士長(zhǎng)傳達(dá)文件,科主任指示評(píng)價(jià),交接班形式,醫(yī)護(hù)人員分別進(jìn)行交接班，護(hù)士到病房進(jìn)行床前交接。床邊交接班要避免走過(guò)場(chǎng)。優(yōu)點(diǎn)：交接內(nèi)容具體全面，重點(diǎn)突出，可提高病人滿意度缺點(diǎn)：不利于領(lǐng)導(dǎo)安排工作，容易出現(xiàn)工作或語(yǔ)言失誤，泄露病人的隱私,床前交接班,交接班常見(jiàn)護(hù)理缺陷,病情未交全面、內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決的要點(diǎn),病情交接內(nèi)容較多，存在未聽(tīng)清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象,除病情外，其他交接內(nèi)容未交全面，如管路漏交，藥物、物品、搶救器械等未交接清楚,交班者病情未交清,接班者病情未接清,交接內(nèi)容不全面,因【未掌握交接班制度及流程】,改善對(duì)策：護(hù)士長(zhǎng)、科室骨干人員加強(qiáng)危重患者護(hù)理管理及培訓(xùn)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)交接班制度、流程及程序針對(duì)個(gè)別護(hù)加強(qiáng)督導(dǎo)，落實(shí)危重患者護(hù)理記錄單,交接班常見(jiàn)護(hù)理缺陷,病情未交全面、內(nèi)容不連續(xù)，重點(diǎn)不突出，未交清下一班需連續(xù)觀察、解決的要點(diǎn),病情交接內(nèi)容較多，存在未聽(tīng)清、未看清、未記清、未查明的現(xiàn)象,除病情外，其他交接內(nèi)容未交全面，如管路漏交，藥物、物品、搶救器械等未交接清楚,交班者病情未交清,接班者病情未接清,交接內(nèi)容不全面,因【未掌握交接班制度及流程】,改善對(duì)策：護(hù)士長(zhǎng)、科室骨干人員加強(qiáng)危重患者護(hù)理管理及培訓(xùn)，組織護(hù)理人員學(xué)習(xí)交接班制度、流程及程序針對(duì)個(gè)別護(hù)加強(qiáng)督導(dǎo)，落實(shí)危重患者護(hù)理記錄單,一、定義：危重患者是指衛(wèi)生部綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則中特、一級(jí)護(hù)理的適用對(duì)象。二、要求:醫(yī)院急救通道24小時(shí)暢通。危重患者入院時(shí)應(yīng)迅速接診，監(jiān)護(hù)生命體征，通知醫(yī)生并配合搶救，不準(zhǔn)任何人以任何借口推諉、拒收。執(zhí)行特、一級(jí)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求和壓瘡、跌倒、管路滑脫上報(bào)制度。護(hù)理病歷首頁(yè)在本班內(nèi)完成，病危、病重患者記錄“危重患者護(hù)理記錄單”。嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和危重患者急救制度，密切觀察病情變化，并保持呼吸道通暢，注意各種管路的通暢，并及時(shí)準(zhǔn)確地做好各項(xiàng)護(hù)理記錄。認(rèn)真執(zhí)行危重患者護(hù)理常規(guī)。強(qiáng)化危重患者護(hù)理安全，履行告知義務(wù)，尊重患者及家屬的知情同意權(quán)。本科室不能解決的護(hù)理問(wèn)題，執(zhí)行護(hù)理會(huì)診制度，提請(qǐng)全院會(huì)診解決。護(hù)士長(zhǎng)每日查看危重患者護(hù)理措施落實(shí)情況及有無(wú)護(hù)理并發(fā)癥，對(duì)存在的護(hù)理問(wèn)題進(jìn)行分析、整改。嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，限制探陪人員，避免發(fā)生交叉感染。危重患者需做輔助檢查時(shí)，必須有人陪同。,交接班常見(jiàn)護(hù)理缺陷,交班者急于下班，接班者未進(jìn)入有序的工作狀態(tài)，導(dǎo)致達(dá)不到交接班的預(yù)期效果,交班者告知接班者患者未發(fā)生特殊病情變化，自認(rèn)為病情“平穩(wěn)”，需要交班的內(nèi)容擅自忽略,交接班護(hù)士床頭交接班時(shí)儀表、語(yǔ)言等不得體，注意力不集中，交接流程隨意,交接班流于形式,病情“平穩(wěn)”漏交,床前交接不規(guī)范,因【重視程度不夠】,改善對(duì)策：分析原因，加強(qiáng)工作責(zé)任心，落實(shí)工作職責(zé)。明確責(zé)任，實(shí)行責(zé)任追究制。將其納入績(jī)效考核，實(shí)行獎(jiǎng)懲制度。,交接班常見(jiàn)護(hù)理缺陷,未及時(shí)查看患者，導(dǎo)致交接班時(shí)發(fā)現(xiàn)靜脈導(dǎo)管脫出或堵塞、液體外滲等問(wèn)題,未及時(shí)整理床單元，各管路雜亂,未及時(shí)查看患者,工作忙記錄不完善,床單元不整潔,因【護(hù)理任務(wù)繁重、護(hù)士疲勞】,因護(hù)理任務(wù)繁重，導(dǎo)致輸液巡視卡、翻身卡等忘記錄,改善對(duì)策：護(hù)士長(zhǎng)實(shí)行人性化排班，根據(jù)危重病人情況彈性排班實(shí)行科室二線班，確保護(hù)理質(zhì)量,怎樣做好危重癥病人交接班？,認(rèn)真學(xué)習(xí)、掌握危重患者護(hù)理常規(guī)，落實(shí)核心制度掌握交接班流程規(guī)范床頭交接班內(nèi)容體現(xiàn)人文關(guān)懷明確責(zé)任、落實(shí)責(zé)任追究制,危重患者護(hù)理常規(guī),1.將病人安置于搶救室或監(jiān)護(hù)室，保持室內(nèi)空氣新鮮、安靜、整潔，溫、濕度適宜。2.臥位與安全：根據(jù)病情酌情性給予臥位，使病人舒適，便于休息，對(duì)昏迷神志不清，煩躁不安的病人，應(yīng)采用保護(hù)性措施，給予床擋、約束帶、壓瘡防治墊或氣墊床等。3.嚴(yán)密觀察病情：做好生命體征監(jiān)測(cè)，心電監(jiān)護(hù)和神志、瞳孔等的觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，報(bào)告醫(yī)師，給予及時(shí)處置。4.保持靜脈通道通暢，遵醫(yī)囑給藥，保證治療。5.加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：做到病人衛(wèi)生三短九潔五到床頭，即頭發(fā)、胡須、指甲短：眼、耳、口、鼻、手、足、會(huì)陰、肛門(mén)、皮膚、頭發(fā)、身潔；五到床頭：醫(yī)、護(hù)、飯、藥、水到病人床頭。晨晚間護(hù)理每日兩次，尿道口護(hù)理每日兩次;氣管切開(kāi)每日兩次;注意眼睛的保護(hù)。保持肢體功能，加強(qiáng)肢體被動(dòng)活動(dòng)或協(xié)助主動(dòng)活動(dòng)。做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，每2小時(shí)協(xié)助病員翻身拍背指導(dǎo)作深呼吸，協(xié)助分泌物排出。加強(qiáng)皮膚護(hù)理，預(yù)防壓瘡。6.視病情給予飲食指導(dǎo)，攝入高蛋白、低脂肪、含維生素高的易消化食物。7.保持大小便通暢，有尿潴留者，行誘導(dǎo)排尿無(wú)效可行導(dǎo)尿術(shù)，需保留尿管，予留置尿管護(hù)理，大便干燥、便秘者給予灌腸。8.保持各管路通暢，妥善固定、防脫落、扭曲、堵塞，同時(shí)注意無(wú)菌技術(shù)操作，防逆行感染。9.心理護(hù)理：勤巡視，關(guān)心病人，多與病人交流溝通，消除病人恐懼、焦慮等不良情緒，取得病人信任、家屬的配合和理解。,值班、交接班制度,1.值班人員必須堅(jiān)守崗位，履行職責(zé)，保證各項(xiàng)治療、護(hù)理工作準(zhǔn)確及時(shí)地進(jìn)行。2.每班必須按時(shí)交接班，接班者提前510min到病房，閱讀科室報(bào)告、護(hù)理記錄、交班記事本。在接班者未接清楚之前，交班者不得離開(kāi)工作崗位。3.值班者必須在交班前完成本班的各項(xiàng)工作，寫(xiě)好病室報(bào)告及各項(xiàng)護(hù)理記錄，處理好用過(guò)的物品。遇到特殊情況應(yīng)詳細(xì)交代，與接班者共同做好交接班工作方可離開(kāi)。白班應(yīng)為夜班做好物品準(zhǔn)備，如搶救藥品及搶救物品、呼吸機(jī)、麻醉機(jī)、氧氣、吸引器、注射器、無(wú)菌物品、常備器械、被服等，方便夜班工作。4.交班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療及護(hù)理器械、物品等不符時(shí)，應(yīng)立即查問(wèn)。接班時(shí)間發(fā)現(xiàn)問(wèn)題應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)。,值班、交接班制度,5.交班內(nèi)容及要求：交清住院患者總數(shù)、出入院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院、手術(shù)、生產(chǎn)、病危、病重、死亡人數(shù)及新入院、手術(shù)前、手術(shù)日、分娩、危重、搶救、特殊檢查等，患者的診斷、病情、治療、護(hù)理、寫(xiě)出書(shū)面病室報(bào)告、護(hù)理記錄、留送各種標(biāo)本完成情況。床頭交班查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、癱瘓者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及專(zhuān)科護(hù)理執(zhí)行情況。交、接班者共同巡視，檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。接班者應(yīng)清點(diǎn)毒麻藥、急救藥品和其他醫(yī)療器械，若數(shù)量不符應(yīng)及時(shí)與交班者核對(duì)。,床頭交接班流程,床頭交接班,交班護(hù)士和接班護(hù)士共同來(lái)到病人床旁,交班者按照危重病人床頭交接班內(nèi)容交班,接班者按照交班者所交內(nèi)容查看病人情況,接班者發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)提出,交班者回答接班者問(wèn)題并及時(shí)處理問(wèn)題,交接雙方在交班報(bào)告上簽字,交接班完成,規(guī)范交接班內(nèi)容,交接班重點(diǎn)：物品、器械、藥品基本情況重點(diǎn)病情檢查及治療護(hù)理要點(diǎn),儀器、物品、藥品,床旁、床頭柜上及抽屜內(nèi)-搶救車(chē)（是否開(kāi)啟）-心電監(jiān)護(hù)（是否運(yùn)行正常）-吸痰盤(pán)（有效期、物品是否齊全）-吸痰裝置(是否運(yùn)行正常、有效期）-吸氧裝置(是否運(yùn)行正常、有效期）,交接班內(nèi)容,1、病情、生命體征、臥位、飲食、活動(dòng)情況；夜間睡眠、晨起精神狀態(tài)及心理變化情況2、基礎(chǔ)護(hù)理情況（床單位、面部、口腔、會(huì)陰、足部等清潔情況，全身皮膚狀況等）3、當(dāng)班患者主訴、醫(yī)囑執(zhí)行情況、主要檢查或化驗(yàn)結(jié)果、主要護(hù)理措施及存在的護(hù)理問(wèn)題4、輸液內(nèi)容、滴速及出入量，輸液部位皮膚情況5、各種管道固定及通暢情況，引流液的顏色、性質(zhì)、量,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,頭部檢查清醒程度呼喚名字、拍肩膊昏迷病人進(jìn)行GCS評(píng)分檢查瞳孔大小、形狀對(duì)稱(chēng)性對(duì)光反應(yīng),由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,頭部檢查眼、耳、口、鼻的清潔檢查鼻胃管(置入長(zhǎng)度及時(shí)間、是否通暢、是否妥善固定)檢查頭后枕部有無(wú)壓瘡檢查顱內(nèi)壓及頭部的引流管,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,頸部檢查皮膚：完整性、有無(wú)腫脹、瘀傷檢查氣管有無(wú)移位如有頸部導(dǎo)管確保固定好觀察有無(wú)滲血或感染如有氣管切開(kāi)檢查敷料滲液、切口有無(wú)紅腫、感染.氣囊充氣合適否氣切日期固定帶松緊度、固定好否,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,胸部有無(wú)觸覺(jué)性震動(dòng)用聽(tīng)診器聽(tīng)肺音聽(tīng)診順序：一般由肺尖開(kāi)始，自上而下，由前胸到側(cè)胸（由腋窩向下），最后檢查背部，并要兩側(cè)對(duì)稱(chēng)部位進(jìn)行對(duì)照比較聽(tīng)診的部位：根據(jù)需要在某一部位可多聽(tīng)?zhēng)讉€(gè)點(diǎn)。檢查深靜脈導(dǎo)管確保通暢、固定好有無(wú)滲血或感染檢查置管日期,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,胸部如有胸部傷口-確保敷料固定好-觀察有無(wú)滲血或感染如有胸部引流管-確保固定好確保引流管暢通引流液顏色、性狀、量,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,腹部腸鳴音觸診膨漲變實(shí)觸痛如有腹部傷口確保敷料固定好觀察有否滲血或感染如有腹部引流管確保固定好確保引流管暢通引流液顏色、性狀、量,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,會(huì)陰檢查會(huì)陰部導(dǎo)管（尿管）確保固定好、通暢查看標(biāo)識(shí)是否清晰，置入時(shí)間及長(zhǎng)度檢查會(huì)陰衛(wèi)生情況皮膚損傷、壓瘡有無(wú)失禁,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,背部檢查背部皮膚完整性有無(wú)傷口傷口敷料滲血、滲液壓瘡分期、處理,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,雙上肢檢查皮膚溫度、灌流、有無(wú)水腫檢查是否有傷口如有靜脈通路是否妥善固定及通暢觀察有無(wú)滲血或感染置管日期,由頭至腳交接和護(hù)理評(píng)估,雙下肢檢查皮膚-溫度、灌流、有無(wú)水腫檢查傷口如有靜脈通路-是否妥善固定及通暢-觀察有無(wú)滲血或感染-置管日期檢查雙腿早發(fā)現(xiàn)深靜脈栓塞,主要檢查陽(yáng)性結(jié)果,心電圖化驗(yàn)報(bào)告影像學(xué)（胸片、磁共振、CT等）,治療,已完成的治療未完成的治療特殊治療（時(shí)間、用法）-微泵,其他特殊情況,假牙、牙齒松動(dòng)特殊護(hù)理需求醫(yī)生特殊交代,人文關(guān)懷,在交接過(guò)程中：關(guān)心體貼病人，有高度的責(zé)任感。良好的醫(yī)德修養(yǎng)，儀表端莊，舉止大方態(tài)度誠(chéng)懇和藹。保持患者體位舒適查病人前：做自我介紹，便于取得病人密切配合。交接結(jié)束時(shí)：對(duì)病人密切配合表示謝意。,交接班要求,交班者,寫(xiě)清,交班本,看清,病人床頭,講清,口頭交代,交接班要求,接班者,聽(tīng)清,一清,記清,看清,查明,二清,一明,三清,十不交、十不接,不交,不接,病人病情不清,藥物治療不清,危重病人床單元不整潔,病人輸液外漏不處理,搶救病人經(jīng)過(guò)不清,當(dāng)班護(hù)理記錄不完整,新病人入院評(píng)估未完成,病人特殊治療未完成,藥物過(guò)敏試驗(yàn)結(jié)果未觀察,病房藥品、物品不齊,明確職責(zé),交接班過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，由交班者負(fù)責(zé)，接班后發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題由接班者承擔(dān)。交接班雙方都沒(méi)有履行應(yīng)交接的內(nèi)容，雙方負(fù)責(zé)。,交接班結(jié)束無(wú)疑問(wèn)后,交班人員方可下班,怎么了,患者一般資料,床號(hào)：1床姓名：張美文性別：女年齡：81歲住院號(hào)：153016主要診斷：腦梗塞帕金森氏病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病心臟擴(kuò)大心功能級(jí),患者基本病程錄,患者于2015年6月29日10：00因“吞咽功能障礙1周，加重2天”入院，入院時(shí)生命體征正常，神志清楚，精神欠佳，既往有冠心病病史4年，腦梗塞病史4年，帕金森綜合征病史4年余，高血壓病史10年余，入院后給予內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級(jí)護(hù)理，低鹽低脂飲食，降壓、抗凝、康復(fù)理療等對(duì)癥治療。于8月3日20：30患者突然出現(xiàn)口唇紫紺、流涎，呼吸急促，醫(yī)囑予吸氧3L/min，心電監(jiān)護(hù)應(yīng)用，脫水、降顱壓、改善循環(huán)等處理。于8月4日9：00遵醫(yī)囑在無(wú)菌技術(shù)操作下行留置胃管術(shù)，術(shù)程順利，置入長(zhǎng)度45cm,確定在胃內(nèi)，妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚。于8月5日17：30患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，大小便失禁，根據(jù)患者病情遵醫(yī)囑在無(wú)菌技術(shù)操作下行留置導(dǎo)尿術(shù)，術(shù)程順利，置入長(zhǎng)度6cm，妥善固定，標(biāo)識(shí)清楚。于20：00患者出現(xiàn)痰鳴音重，spO2下降至83%，遵醫(yī)囑予負(fù)壓吸痰prn，吸出黃濃痰約20ml。后多次予負(fù)壓吸痰。于8月6日11：00患者出現(xiàn)淺昏迷，四肢中度水腫，心電監(jiān)護(hù)示心率102次/分，呼吸23次/分，BP下降至80/49mmHg.spO2下降至79%，因生命體征不穩(wěn)定，病情危重，醫(yī)囑予病危，多巴胺組泵以6ml/h持續(xù)泵入，呼吸興奮劑組泵以5ml/h持續(xù)泵入。,相關(guān)護(hù)理問(wèn)題,目前存在的主要護(hù)理問(wèn)題：1.意識(shí)障礙：與缺氧、二氧化碳潴留有關(guān)。2.清理呼吸道無(wú)效：與痰液粘稠有關(guān)3.氣體交換受損：與發(fā)紺及肺部急性感染有關(guān)4.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：與疾病消耗、低鈉、低蛋白有關(guān)5.體液過(guò)多：與心衰有關(guān)6.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與組織水腫、病人長(zhǎng)期臥床有關(guān)7.有感染的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管、留置胃管，機(jī)體抵抗力下降有關(guān)8.潛在并發(fā)癥：肺性腦病心源性休克等,護(hù)理目標(biāo),制定護(hù)理目標(biāo)，完善相關(guān)護(hù)理措施，動(dòng)態(tài)評(píng)估患者病情變化1.保持呼吸道通暢2.改善缺氧癥狀3.維持水、電解質(zhì)平衡4.臥床期間患者皮膚完整無(wú)破損，無(wú)壓瘡發(fā)生，減輕組織水腫5.預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生及其造成的損害,相關(guān)護(hù)理措施,意識(shí)障礙1.三班嚴(yán)格執(zhí)行交接班，密切觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)通知醫(yī)生，積極配合搶救。2.落實(shí)