糖尿病病歷模板

4*醫(yī)院姓名：* 科室：中西科 住院號(hào)：*姓 名：* 性 別：女年 齡：71歲民 族：漢族住 址：*婚 姻：已婚出生日期：1946.04證件號(hào)碼： *工作單位：暫無(wú)職 業(yè)：-詳細(xì)地址：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人：*關(guān) 系：母子入院日期：2017-4-12病歷完成日期：2017-4-12病史申訴者：本人 可靠程度：可靠過(guò)敏史（）入 院 記 錄主訴：糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周現(xiàn)病史：患者發(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當(dāng)時(shí)查空腹血糖11.2mmol/L,長(zhǎng)期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達(dá)、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無(wú)力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時(shí)小便較前有所增加，無(wú)抽搐、昏迷；無(wú)雙下肢浮腫，雙視力無(wú)明顯下降。今為求進(jìn)一步治療，前來(lái)我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤。既往史：患者既往健康狀況一般；患有“糖尿病”病史3年；無(wú)手術(shù)外傷、輸血及獻(xiàn)血史。無(wú)食物藥物過(guò)敏史。預(yù)防接種不詳。個(gè)人史：生于原籍；無(wú)外地長(zhǎng)期居住史；無(wú)疫水、疫區(qū)接觸史；無(wú)其它特殊不良嗜好?；橛罚哼m齡結(jié)婚；家人均健康，家庭關(guān)系和睦。家族史：父母均已故，原因不詳，否認(rèn)有家族性遺傳病和傳染性疾病史。 體格檢查 T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在;鼻道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛;耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常;口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血;咽腔無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。病理反射未引出。 ?？茩z查 神志清，無(wú)失語(yǔ)，無(wú)構(gòu)音異常，一般情況可。嗅覺視力未測(cè)，兩眼各方向運(yùn)動(dòng)充分，兩側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，直接間接對(duì)光反射靈敏，未引出眼震。感覺系統(tǒng)無(wú)異常，右側(cè)肌張力亢進(jìn)。頸軟，雙克尼格氏征（-）布魯金斯基征（-）右側(cè)巴彬斯基征（-）左側(cè)（-）。 輔助檢查 血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝腎功能：無(wú)明顯異常改變（-）；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.雙腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心電軸正常。 初步診斷：糖尿病 醫(yī)師：2017-04-12 16：30 首次病程記錄 患者*，女71歲，以“糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周”為主訴入院?；颊甙l(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當(dāng)時(shí)查空腹血糖11.2mmol/L,長(zhǎng)期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達(dá)、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無(wú)力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時(shí)小便較前有所增加，無(wú)抽搐、昏迷；無(wú)雙下肢浮腫，雙視力無(wú)明顯下降。今為求進(jìn)一步治療，前來(lái)我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤。患有“糖尿病”病史3年。查：T 36.6 P 80次/分 R 20次/分 BP 130/80mmHg。發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，神困體乏，查體合作。全身皮膚粘膜無(wú)黃染、皮疹、蜘蛛痣、潰瘍、瘀斑、結(jié)節(jié)。全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無(wú)畸形，眼瞼無(wú)浮腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2.5mm,對(duì)光反射靈敏，調(diào)節(jié)反射存在;鼻道通暢，無(wú)異常分泌物，鼻旁竇無(wú)壓痛;耳廓正常，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛，聽力正常;口唇無(wú)紫紺，牙齦無(wú)充血;咽腔無(wú)充血，扁桃體不腫大。頸軟無(wú)抵抗，兩側(cè)對(duì)稱，氣管居中，頸靜脈無(wú)怒張，雙側(cè)甲狀腺未觸及腫大。呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，觸覺語(yǔ)顫正常。胸骨無(wú)壓痛;叩診雙肺呈清音，聽診雙肺未聞及干、濕羅音。心尖搏動(dòng)不可明視。心前區(qū)無(wú)隆起，未觸及震顫;叩診心濁音界不擴(kuò)大，心率80次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平坦，無(wú)腹壁靜脈曲張，未見腸型及蠕動(dòng)波。腹軟，肝脾肋下未觸及；劍下及左上腹壓痛（-）;叩診呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性;雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。聽診腸鳴音正常肛門外生殖器未查。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛。四肢各關(guān)節(jié)無(wú)畸形，雙下肢未發(fā)現(xiàn)水腫。病理反射未引出。輔助檢查：血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝腎功能：無(wú)明顯異常改變（-）；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.雙腎小結(jié)石；心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)速，心電軸正常。初步診斷：糖尿病。診斷依據(jù):1.糖尿病病史3年余；2.頭暈、胸悶、胸悶、體乏； 3.血清葡萄糖32.55mmoi/L。診療計(jì)劃：1.飲食療法（低糖飲食）；2.降糖；3.預(yù)防感染；4.對(duì)癥及支持治療。 醫(yī)師：2017-04-13 8:00 今日查房：患者自訴頭暈、頭疼、胸悶、體乏稍有所減輕，口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少；查體：T 36.7 BP 135/84mmH 神志清、精神可、飲食減少、睡眠差、易驚醒，大小便正常。心肺功能無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)；余無(wú)不適，注意休息。按原用藥方案治療。 醫(yī)師:2017-04-15 8:30今日查房,患者自訴頭痛,頭暈、胸悶、心悸，體乏較前有明顯減輕；口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少查體：T 36.5 BP 125/70mmH 神志清、精神好轉(zhuǎn)、飲食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)；余無(wú)不適；注意休息。按原方案繼續(xù)治療。 醫(yī)師:2017-04-18 8:20今日查房,患者自訴頭痛,頭暈、胸悶、心前區(qū)不適癥狀較前有明顯減輕；口渴口干減輕，饑餓感緩解，飲食減少。查體：T 36.1 BP 118/65mmH 神志清、精神好轉(zhuǎn)、飲食增加、睡眠改善，大小便正常。心肺功能無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)；昨日復(fù)查：葡萄糖18.7mmoi/L，余無(wú)不適；注意休息。按原方案繼續(xù)治療。 醫(yī)師： 2017-04-20 9:00今日查房,患者自訴頭痛,頭暈、胸悶、心悸，體乏無(wú)力明顯改善。查體：T 36.6 BP 120/80mmH 神志清、精神轉(zhuǎn)佳、飲食如常、睡眠良好，大小均便正常；心肺功能無(wú)異常，生命體征平穩(wěn)；昨日復(fù)查：葡萄糖7.91mmoi/L，余無(wú)不適。患者要求出院于家中繼續(xù)鞏固治療，告知院外注意事項(xiàng)。 醫(yī)師：出院記錄姓名:* 入院日期：2017-04-12性別:女 出院日期：2017-04-20年齡:71歲 住院天數(shù)： 8天 入院情況：患者*，女，71歲，以“糖尿病病史3年余，頭暈，胸悶，乏力一周”為主訴入院。患者發(fā)現(xiàn)血糖增高至今有3年余。表現(xiàn)為頭痛，頭暈，口渴，口苦，乏力等。當(dāng)時(shí)查空腹血糖11.2mmol/L,長(zhǎng)期口服降糖藥物（二甲雙胍，美吡達(dá)、消渴丸，量不詳）血糖控制在6.11mml/L-7.OOmmol/L左右。每逢血糖增高時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)頭暈，頭痛，心慌，體乏無(wú)力。一周前患者前感覺比以前明顯饑餓，頭暈、胸悶、胸痛、體乏，同時(shí)小便較前有所增加，無(wú)抽搐、昏迷；無(wú)雙下肢浮腫，雙視力無(wú)明顯下降。今為求進(jìn)一步治療，前來(lái)我院，門診查以“糖尿病”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神志清，精神可，多食，多飲，小便多，大便尚可，體重明顯減輕3公斤?；加小疤悄虿　辈∈?年。輔助檢查：血脂：總膽固醇5.55mmol/L甘油三酯2.47mmol/L;血清葡萄糖32.55mmoi/L；肝腎功能：無(wú)明顯異常改變（-）；經(jīng)顱多普勒：所測(cè)顱內(nèi)部分動(dòng)脈血管血流速度增快；腹部彩超示：1.肝彌漫性回聲改變2.