臨床路徑培訓(xùn)

臨床路徑培訓(xùn),*醫(yī)院醫(yī)務(wù)科2012.12.24,臨床路徑定義,臨床路徑（clinicalpathway，CP）是針對(duì)一組特定診斷或處置，綜合臨床、護(hù)理、藥劑、檢驗(yàn)、麻醉、營(yíng)養(yǎng)、康復(fù)、心理以及醫(yī)院管理等多學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)，依據(jù)住院的時(shí)間流程，結(jié)合治療過程中的效果，對(duì)檢查治療的項(xiàng)目、順序和時(shí)限進(jìn)行規(guī)定，建立一套標(biāo)準(zhǔn)化治療模式，達(dá)到有效利用醫(yī)療資源，規(guī)范醫(yī)療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量、控制醫(yī)療成本、優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程的目的。,臨床路徑工作離不開循證醫(yī)學(xué),循證醫(yī)學(xué)是遵循科學(xué)證據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)。它提倡將臨床醫(yī)師個(gè)人的臨床實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)與客觀的科學(xué)研究證據(jù)結(jié)合起來，將最正確的診斷、最安全有效的治療和最精確的預(yù)后估計(jì)服務(wù)于每位具體患者。,患者期望能獲得最好的醫(yī)療服務(wù)；醫(yī)生要掌握病史和體征以及相關(guān)的臨床資料；醫(yī)生要依據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和已掌握的醫(yī)學(xué)理論知識(shí)對(duì)患者進(jìn)行治療；醫(yī)生要去發(fā)掘和掌握當(dāng)前研究的最佳證據(jù)。,循證醫(yī)學(xué)包括,為什么要實(shí)行臨床路徑？,提高醫(yī)療質(zhì)量保證病人安全醫(yī)療質(zhì)量控制的抓手為病種付費(fèi)做準(zhǔn)備,醫(yī)療質(zhì)量的內(nèi)涵,包括：診療技術(shù)效果醫(yī)療服務(wù)過程生活服務(wù)質(zhì)量即達(dá)到滿足病人康復(fù)的預(yù)定標(biāo)準(zhǔn)的程度,全面醫(yī)療質(zhì)量管理,基礎(chǔ)質(zhì)量管理：人員、技術(shù)、物資、規(guī)章制度、時(shí)間、環(huán)境六個(gè)基本要素管理環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療服務(wù)、診斷、治療、護(hù)理等過程管理終末質(zhì)量管理：以數(shù)據(jù)為依據(jù)綜合評(píng)價(jià)醫(yī)療終末效果，發(fā)現(xiàn)并解決醫(yī)療質(zhì)量問題,加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制,分層質(zhì)量控制：個(gè)體、科室、院級(jí)逐級(jí)控制重點(diǎn)質(zhì)量控制：重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)對(duì)象信息質(zhì)量控制：全面、準(zhǔn)確、及時(shí)、可靠實(shí)時(shí)質(zhì)量控制：選擇關(guān)鍵要素、分析醫(yī)療過程,保證病人安全,人總是會(huì)犯錯(cuò)誤的出現(xiàn)負(fù)性事件主要以系統(tǒng)問題為主，員工本身因素占比例較低解決系統(tǒng)問題，而不是懲罰現(xiàn)行流程下的執(zhí)行者鼓勵(lì)負(fù)性事件的主動(dòng)上報(bào)患者安全最為突出問題：安全用藥管理正確劑量、時(shí)間、病人、途徑、用藥,負(fù)性事件的概念,醫(yī)務(wù)人員導(dǎo)致病人的損害可以導(dǎo)致死亡可以導(dǎo)致終生殘疾損害可以恢復(fù)損害可以是一過性住院時(shí)間延長(zhǎng)費(fèi)用增加,美國(guó)的資料,住院中有3.70%發(fā)生不良事件住院中有1.85%發(fā)生可以避免的不良事件住院中有0.50%發(fā)生了導(dǎo)致死亡的不良事件也就是說，美國(guó)每年發(fā)生了120,000本可以避免的死亡2009年全國(guó)入院13250萬人(66.25萬人)HarvardMedicalPracticeStudy,1991,美國(guó)的資料,1984年紐約州：2.9%的住院病人發(fā)生不良事件，其中58%是可以避免的1992年科羅拉多和猶他州：3.7%的住院病人發(fā)生不良事件，其中53%是可以避免的美國(guó)每年有超過3360萬人住院，其中發(fā)生44000至98000可以避免的死亡。美國(guó)每年由于衛(wèi)生服務(wù)錯(cuò)誤造成的可以避免死亡的成本為170-290億美元,英國(guó)的資料,英國(guó)每年因醫(yī)學(xué)差錯(cuò)造成死亡約40,000，是僅次于癌癥和心臟病的第三種死亡原因UniversityCollegeLondon,1999,英國(guó)的資料,在倫敦兩家大醫(yī)院住院的病人的不良事件發(fā)生率為10.8%(分別為500和514)其中50%是可以避免的26%一般內(nèi)科19%外科28%整形外科18%產(chǎn)科2000年的數(shù)據(jù),臺(tái)灣醫(yī)療不良事件發(fā)生率排行,臨床路徑有可能預(yù)防那些不良事件,某種藥物連用7天的故事復(fù)雜先心術(shù)前未查血?dú)馔饪撇∪诵g(shù)后用止吐藥,付費(fèi)制度改變,按項(xiàng)目付費(fèi)DRGs(diagnosisrelatedgroupssystem)付費(fèi)制度單病種付費(fèi)制度三者區(qū)別,DRG付費(fèi)功能,使用DRG付費(fèi)后的變化規(guī)定機(jī)構(gòu)出院人數(shù)規(guī)定機(jī)構(gòu)收治患者疾病難易程度確定罰責(zé),衛(wèi)生部要求建立相應(yīng)的組織保障,臨床路徑管理委員會(huì)（簡(jiǎn)稱管理委員會(huì)）院長(zhǎng)和醫(yī)療副院長(zhǎng)分別擔(dān)任正、副主任。相關(guān)職能部門（包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)信息中心、醫(yī)保辦、運(yùn)營(yíng)處、改革辦、財(cái)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)室）負(fù)責(zé)人和臨床專家（臨床科室和醫(yī)技科室主任）任委員。臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組（簡(jiǎn)稱評(píng)價(jià)小組）由醫(yī)療副院長(zhǎng)任組長(zhǎng)。相關(guān)職能部門（包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、醫(yī)學(xué)信息中心、醫(yī)保辦、運(yùn)營(yíng)處、改革辦、財(cái)務(wù)處、病案統(tǒng)計(jì)室）負(fù)責(zé)人任委員。臨床路徑實(shí)施小組（簡(jiǎn)稱實(shí)施小組）由臨床科室主任任組長(zhǎng)。該臨床科室醫(yī)療、護(hù)理人員和手術(shù)室、藥劑科、臨床檢驗(yàn)、影像科主任任成員。臨床路徑個(gè)案管理員（簡(jiǎn)稱個(gè)案管理員）由臨床科室副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任,不同階段的工作重點(diǎn),制訂臨床路徑階段：培訓(xùn)與指引實(shí)施臨床路徑階段：使用的數(shù)量臨床路徑的管理與評(píng)價(jià)：路徑本身的質(zhì)量和路徑使用質(zhì)量臨床路徑的幾個(gè)階段不是截然分開的,制定路徑應(yīng)用總結(jié)修正或現(xiàn)狀出發(fā)流程總結(jié)路徑（基于現(xiàn)狀、邊應(yīng)用邊總結(jié)、持續(xù)改進(jìn)）,一、臨床路徑試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)：,（一）制訂本院臨床路徑開發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度；（二）協(xié)調(diào)臨床路徑開發(fā)與實(shí)施過程中遇到的問題，對(duì)臨床路徑的開發(fā)、實(shí)施進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)；（三）確定實(shí)施臨床路徑的病種，審核臨床路徑文本；（四）制訂臨床路徑的評(píng)價(jià)指標(biāo)和評(píng)價(jià)程序，對(duì)臨床路徑的實(shí)施過程和效果進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析；（五）組織臨床路徑相關(guān)的培訓(xùn)工作；（六）審核臨床路徑的評(píng)價(jià)結(jié)果與改進(jìn)措施。,二、科室實(shí)施小組職責(zé)：,（一）負(fù)責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理；（二）負(fù)責(zé)提出科室臨床路徑病種選擇建議，會(huì)同藥學(xué)、臨床檢驗(yàn)、影像及財(cái)務(wù)等部門制訂臨床路徑文本；（三）結(jié)合臨床路徑實(shí)施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議；（四）參與臨床路徑的實(shí)施過程和效果評(píng)價(jià)與分析，并根據(jù)臨床路徑實(shí)施的實(shí)際情況對(duì)科室醫(yī)療資源進(jìn)行合理調(diào)整。（五）實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員，由臨床科室具有副高級(jí)以上技術(shù)職稱的醫(yī)師擔(dān)任。個(gè)案管理員履行以下職責(zé)：負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；牽頭臨床路徑文本的起草工作；指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通；根據(jù)臨床路徑實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。,實(shí)施單病種臨床路徑流程,（一）經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估；（二）符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知相關(guān)護(hù)理組；（三）相關(guān)護(hù)理組在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹其住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容；（四）經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析、處理，并做好記錄；（五）臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行（負(fù)責(zé)）人應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的簽名欄簽名。,進(jìn)入臨床路徑的患者條件：,診斷明確，沒有嚴(yán)重的合并癥，能夠按臨床路徑設(shè)計(jì)流程和預(yù)計(jì)時(shí)間完成診療項(xiàng)目。,退出臨床路徑條件：,（一）在實(shí)施臨床路徑的過程中，患者出現(xiàn)了嚴(yán)重的并發(fā)癥，需要改變?cè)委煼桨傅?；（二）在?shí)施臨床路徑的過程中，患者要求出院、轉(zhuǎn)院或改變治療方式而需退出臨床路徑的；（三）發(fā)現(xiàn)患者因診斷有誤而進(jìn)入臨床路徑的；（四）其他嚴(yán)重影響臨床路徑實(shí)施的情況。,開展臨床路徑實(shí)施的過程和效果評(píng)價(jià)。,（一）臨床路徑實(shí)施的過程評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：相關(guān)制度的制訂、臨床路徑文本的制訂、臨床路徑實(shí)施的記錄、臨床路徑表的填寫、患者退出臨床路徑的記錄等。（二）手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的類型、預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的天數(shù)、非計(jì)劃重返手術(shù)室次數(shù)、手術(shù)后并發(fā)癥、住院天數(shù)、手術(shù)前住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。（三）非手術(shù)患者的臨床路徑實(shí)施效果評(píng)價(jià)應(yīng)當(dāng)包括以下內(nèi)容：病情嚴(yán)重程度、主要藥物選擇、并發(fā)癥發(fā)生情況、住院天數(shù)、住院費(fèi)用、藥品費(fèi)用、醫(yī)療耗材費(fèi)用、患者轉(zhuǎn)歸情況、健康教育知曉情況、患者滿意度等。,變異原因分析,根據(jù)變異來源的不同可分為與系統(tǒng)相關(guān)的變異、與病人相關(guān)的變異、與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異,系統(tǒng)變異,1）檢驗(yàn)受理時(shí)間受限。一是目前，大部分臨床路徑試點(diǎn)醫(yī)院都為診療水平較高且在當(dāng)?shù)赜幸欢?quán)威性的醫(yī)院，試點(diǎn)醫(yī)院的病員較多，各項(xiàng)檢查常常出現(xiàn)排隊(duì)等候的現(xiàn)象，而由于醫(yī)院的設(shè)備數(shù)量有限，特別是當(dāng)儀器出現(xiàn)故障時(shí)，無法保證臨床路徑患者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)接受檢查。二是督導(dǎo)中我們發(fā)現(xiàn)部分試點(diǎn)醫(yī)院還存在著部門之間配合或協(xié)調(diào)不到位的現(xiàn)象。臨床科室和輔助科室醫(yī)務(wù)人員對(duì)臨床路徑的理解存在較大的差異,科室之間協(xié)調(diào)不順暢導(dǎo)致臨床路徑實(shí)施時(shí)間超出預(yù)期。,（2）休息日不能進(jìn)行手術(shù)。在臨床路徑管理試點(diǎn)工作督導(dǎo)過程中，部分醫(yī)院提出對(duì)于大多數(shù)手術(shù)病種，臨床路徑管理文本規(guī)定術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間為3天，由于休息日不能開展手術(shù)，導(dǎo)致周四以后入院的手術(shù)患者，進(jìn)入臨床路徑管理后術(shù)前等待時(shí)間和住院時(shí)間超過標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。,（3）臨床診斷與病理診斷不相符。如果患者出現(xiàn)臨床診斷和病理診斷不相符，需做變異處理。,病人原因的變異,治療過程中對(duì)治療方案依從性差。部分患者特別是擇期手術(shù)患者入院后有選擇專家的意向，由于專家的時(shí)間有限，確診后病人和家屬堅(jiān)持指定專家，導(dǎo)致術(shù)前等待時(shí)間延長(zhǎng)。手術(shù)后，部分患者要求在醫(yī)院康復(fù)一段時(shí)間；有些病人不愿意在術(shù)后不拆線出院，人為拉長(zhǎng)了住院時(shí)間。此外，部分患者對(duì)臨床路徑規(guī)定用藥及治療方法持懷疑態(tài)度，喜歡使用貴藥和特效藥物，導(dǎo)致患者的住院費(fèi)用超出標(biāo)準(zhǔn)水平。,與醫(yī)務(wù)人員相關(guān)的變異,醫(yī)務(wù)人員在治療患者的過程中，由于原有醫(yī)療習(xí)慣，固有診療模式的限制，不能完全按照臨床路徑的有關(guān)程序完成臨床路徑，導(dǎo)致臨床路徑診療流程出現(xiàn)偏差，對(duì)患者的醫(yī)療質(zhì)量、住院時(shí)間和相關(guān)費(fèi)用產(chǎn)生一定的影響。,退出原因分析,1第二診斷影響第一診斷。在臨床路徑實(shí)