生命體征的評(píng)估與護(hù)理

1、1,生命體征的評(píng)估與護(hù)理,主講人：周麗,2,課程內(nèi)容,第一節(jié) 體溫的評(píng)估與護(hù)理 第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理 第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理 第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,3,生命體征 (vital signs),體溫 (temperature) 脈搏 (pulse) 呼吸 (respiration) 血壓 (blood pressure),4,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,一、正常體溫及生理變化 二、體溫評(píng)估,5,第一節(jié) 體溫的評(píng)估和護(hù)理,體溫（body temperature） 又稱體核溫度，是指身體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度 特點(diǎn)：穩(wěn)定；較皮膚溫度高 皮膚溫度 又稱體表溫度 特點(diǎn)：穩(wěn)定性差；低于體核溫

2、度,6,體溫的生理變化,換算公式： 9/532 (32)5/9,7,體溫的生理變化,晝夜 周期性波動(dòng)，清晨26時(shí)最低，午后16時(shí)最高 年齡 兒童、青少年的體溫高于成年人 老年人的體溫低于青、壯年 新生兒，尤其是早產(chǎn)兒 ，易受環(huán)境溫度的影響而變化,8,體溫的生理變化,性別 女性稍高于男性 女性體溫隨月經(jīng)周期的變化而出現(xiàn)周期性的變動(dòng)，即排卵后體溫升高 肌肉活動(dòng) 劇烈活動(dòng)可增加產(chǎn)熱 藥物 其它,9,二、體溫評(píng)估1,體溫過(guò)高(hyperthermia，發(fā)熱) 任何原因引起產(chǎn)熱過(guò)多、散熱減少、體溫調(diào)節(jié)障礙、致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞使調(diào)定點(diǎn)上移而引起的體溫升高，超過(guò)正常范圍，稱體溫過(guò)高 原因 (1)感染性

3、 (2)非感染性,10,二、體溫評(píng)估1,發(fā)熱的判斷,11,二、體溫評(píng)估1,發(fā)熱過(guò)程： 體溫上升期 高熱持續(xù)期 退熱期 常見(jiàn)熱型：,12,體溫上升期,特點(diǎn)：產(chǎn)熱 散熱 表現(xiàn)：皮膚蒼白、干燥無(wú)汗、畏寒、寒戰(zhàn) 方式 驟升：數(shù)小時(shí)內(nèi)升至高峰 見(jiàn)于肺炎球菌肺炎、瘧疾等 漸升：逐漸上升,在數(shù)天內(nèi)升至高峰 見(jiàn)于傷寒等,13,高熱持續(xù)期,特點(diǎn)： 產(chǎn)熱和散熱在較高水平趨于平衡 表現(xiàn)： 面色潮紅、皮膚灼熱、口唇干燥、呼吸脈搏加快、頭痛頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無(wú)力,14,退熱期,特點(diǎn)：散熱 產(chǎn)熱 表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕 方式 驟退：數(shù)小時(shí)內(nèi)降至正常 體溫驟退者應(yīng)防止虛脫或休克 漸退：數(shù)天內(nèi)降至正常,15,常

4、見(jiàn)熱型,稽留熱（constant fever） 定義：體溫持續(xù)在3940，達(dá)數(shù)天或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1 見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒,16,常見(jiàn)熱型,弛張熱 (remittent fever) 定義：體溫在39以上,24小時(shí)內(nèi)溫差達(dá)1以上,體溫最低時(shí)仍高于正常水平 見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病,17,常見(jiàn)熱型,間歇熱 (intermittent fever) 定義：體溫驟然升高至39以上，持續(xù)數(shù)小時(shí)或更長(zhǎng)，然后下降至正常或正常以下，經(jīng)過(guò)一個(gè)間歇，又反復(fù)發(fā)作，即高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn) 見(jiàn)于瘧疾,18,常見(jiàn)熱型,不規(guī)則熱(irregular fever) 定義：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)則，且持續(xù)時(shí)間不

5、定 見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱,19,二、體溫評(píng)估1,體溫過(guò)高的護(hù)理措施： 降溫方法：物理降溫，包括局部全身和藥物降溫。降溫后30分鐘測(cè)體溫 加強(qiáng)病情觀察：生命體征；伴隨癥狀；原因及誘因；治療效果；出入量、體重 補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水份：流質(zhì)或半流質(zhì)（高熱量、高蛋白、高維生素、易消化）；多飲水，每日3000 ml,20,二、體溫評(píng)估1,體溫過(guò)高的護(hù)理措施： 促進(jìn)患者舒適休息 （1）高熱者絕對(duì)臥床休息；低熱者適當(dāng)休息 （2）口腔護(hù)理：晨起、餐后、睡前漱口、防止口腔感染 （3）皮膚護(hù)理：保持皮膚清潔，及時(shí)更換衣服、床單，防止壓瘡等 （4）室溫適宜，環(huán)境安靜，空氣流通,21,二、體溫評(píng)估1,體溫過(guò)高的護(hù)理措施：

6、 心理護(hù)理 （1）體溫上升期：了解心理反應(yīng)，給予精神安慰 （2）高熱持續(xù)期：解除身心不適，滿足合理要求 （3）退熱期：清潔衛(wèi)生，補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng),22,二、體溫評(píng)估2,體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低(hypothermia) 體溫低于35稱為體溫不升 原因 散熱過(guò)多 產(chǎn)熱減少 體溫調(diào)節(jié)中樞受損,23,二、體溫評(píng)估2,臨床分度 輕度：3235（89.695.0F） 中度：3032（86.089.6F） 重度：30（86.0F） 瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：2325（73.477.0F）,24,二、體溫評(píng)估2,臨床表現(xiàn) 發(fā)抖、血壓降低、心跳呼吸減慢、皮膚蒼白 冰冷、躁動(dòng)不安、嗜睡、意識(shí)障礙、甚至出現(xiàn)昏

7、迷,25,二、體溫評(píng)估2,體溫過(guò)低的護(hù)理措施 環(huán)境溫度 2224 保暖措施 提高機(jī)體體溫 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 生命體征 病因治療 積極宣教,26,第二節(jié) 脈搏的評(píng)估與護(hù)理,一、正常脈搏及生理變化 二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,27,一、正常脈搏及生理變化,脈搏：在每個(gè)心動(dòng)周期中，由于心臟的收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力也發(fā)生周期性的變化,導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏(arterial pulse),簡(jiǎn)稱脈搏(pulse)。,28,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的產(chǎn)生 心臟竇房結(jié)發(fā)出興奮沖動(dòng)，當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張； 心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種

8、動(dòng)脈管壁隨心臟舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏。,29,一、正常脈搏及生理變化,脈搏的生理變化 脈率(pulse rate) 脈律：指脈搏的節(jié)律性；正常跳動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等 脈搏的強(qiáng)弱：觸診時(shí)血液流經(jīng)血管的一種感覺(jué)；正常強(qiáng)弱相同 動(dòng)脈壁的情況：正常管壁光滑、柔軟，有彈性,30,脈率,指每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)(頻率) 正常情況 60100 次/分 脈率和心率一致,31,脈率,影響脈率的因素 年齡 ：隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加 性別：女性稍快于男性 體型：身材細(xì)高者比矮胖者脈率慢 活動(dòng)、情緒 飲食、藥物,32,二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,異常脈搏的評(píng)估 脈率異常 節(jié)律異常 強(qiáng)弱異

9、常 動(dòng)脈壁異常,33,脈率異常,心動(dòng)過(guò)速 (tachycardia，速脈) 成人脈率100 次/分 見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、心衰、血容量不足 一般體溫每升高1，成人脈率增加10次/分,兒童增加15次/分,心動(dòng)過(guò)緩 (bradycardia，緩脈) 成人脈率60 次/分 見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、狀腺功能減退、阻塞性黃疸,34,節(jié)律異常,間隙脈 (intermittent pulse) 指在一系列正常規(guī)則的脈搏中,出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏,其后有一較正常延長(zhǎng)的間隙(代償間隙) 二聯(lián)律(bigeminy)：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次提前收縮 三聯(lián)律(trigeminy)：每隔二個(gè)正常搏動(dòng)后出

10、現(xiàn)一次提前收縮 見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病,35,節(jié)律異常,脈搏短絀(pulse deficit) 指單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 特點(diǎn)：心律完全不規(guī)則 心率快慢不一 心音強(qiáng)弱不等 見(jiàn)于心房纖顫,36,強(qiáng)弱異常,洪脈(bounding pulse) 特點(diǎn)：脈搏強(qiáng)而大 見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 細(xì)脈(small pulse)或絲脈(thready pulse) 特點(diǎn)：脈搏弱而小 見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克、主動(dòng)脈瓣狹窄,37,強(qiáng)弱異常,交替脈(alternating pulses) 指節(jié)律正常，而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏 見(jiàn)于高血壓性心臟病、冠心病 水沖脈(water hammer pulse) 脈搏驟

11、起驟降，急促有力 見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲亢,38,強(qiáng)弱異常,重搏脈(dicrotic pulse) 正常脈搏波在其下降支中有一重復(fù)上升的脈搏波，但較第一波為低，不能觸及。病理情況下，此波增高可觸及 見(jiàn)于傷寒、熱性病等 奇脈(paradoxical pulse) 指吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失 見(jiàn)于心包積液和縮窄性心包炎 心包填塞的重要體征之一,39,二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理 休息與活動(dòng)：必要時(shí)給予氧療 加強(qiáng)觀察：觀察脈搏的脈率、節(jié)律、強(qiáng)弱；觀察藥物的治療效果和不良反應(yīng) 準(zhǔn)備急救物品和急救儀器,40,二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理,異常脈搏的護(hù)理 心理護(hù)理：穩(wěn)定情緒，消除緊張恐懼 健康教

12、育： （1）飲食、戒煙限酒、控制情緒 （2）勿用力排便 （3）自我監(jiān)測(cè)脈搏 （4）觀察藥物的不良反應(yīng),41,第三節(jié) 血壓的評(píng)估與護(hù)理,一、正常血壓及生理變化 二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理,42,基本概念,血壓（blood pressure) 血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)），一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓 收縮壓（systolic pressure) 心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值 舒張壓（diastolic pressure) 心室舒張末期，動(dòng)脈血壓下降達(dá)到的最低值,43,基本概念,脈壓(pulse pressure) 收縮壓與舒張壓之差 平均動(dòng)脈壓(mean arteria

13、l pressure) 舒張壓1/3脈壓,44,一、正常血壓及生理變化,血壓的形成 形成前提：足夠量的血液充盈 基本因素：心臟射血，外周阻力 重要作用：大動(dòng)脈的彈性貯器作用,45,一、正常血壓及生理變化,影響血壓的因素 每搏輸出量影響收縮壓 心率影響舒張壓 外周阻力影響舒張壓 主動(dòng)脈和大動(dòng)脈管壁的彈性 循環(huán)血量與血管容量,46,一、正常血壓及生理變化,正常血壓 收縮壓 90139mmHg（1218.5kPa） 舒張壓 6089mmHg （811.8kPa） 脈 壓 3040mmHg （45.3kPa),47,血壓的生理變化,年齡 隨年齡的增長(zhǎng), 收縮壓和舒張壓均有增高的趨勢(shì)，但收縮壓比舒張壓的

14、升高更顯著 性別 更年期前，女性血壓低于男性 更年期后，差別較小 晝夜和睡眠 傍晚最高 睡眠不佳，血壓升高,48,血壓的生理變化,體型 高大、肥胖者血壓較高 體位 臥位坐位立位 身體不同部位 右上肢高于左上肢（1020mmHg） 下肢血壓高于上肢（2040mmHg）,49,血壓的生理變化,環(huán)境 寒冷環(huán)境，血壓略升高 高溫環(huán)境，血壓略下降 運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、吸煙、飲酒、藥物等,50,二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理,異常血壓的評(píng)估 高血壓 (hypertension) 低血壓（hypotension） 脈壓異常 (1)脈壓增大 (2)脈壓減小,51,高血壓,指18歲以上成年人收縮壓140

15、mmHg和/或舒張壓90mmHg 原因 原發(fā)性高血壓 繼發(fā)性高血壓,52,低血壓,血壓低于9060mmHg（12.08.0 kPa） 見(jiàn)于大量失血、休克、急性心力衰竭等,53,脈壓異常,脈壓增大 見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn) 脈壓減小 見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭,54,二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理,異常血壓的護(hù)理 良好環(huán)境 合理飲食 生活規(guī)律 控制情緒,堅(jiān)持運(yùn)動(dòng) 加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 健康教育,55,第四節(jié) 呼吸的評(píng)估與護(hù)理,一、正常呼吸及生理變化 二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理,56,一、正常呼吸及生理變化,呼吸：機(jī)體在新陳代謝過(guò)程中,需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣,并

16、把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，機(jī)體與環(huán)境之間所進(jìn)行氣體交換過(guò)程，稱為呼吸(respiration)。,57,一、正常呼吸及生理變化,呼吸運(yùn)動(dòng)的調(diào)節(jié) 呼吸中樞：延髓和腦橋是產(chǎn)生基本呼吸節(jié)律性部位；大腦皮質(zhì)隨意控制呼吸運(yùn)動(dòng) 呼吸的反射性調(diào)節(jié) （1）肺牽張反射 （2）呼吸肌本體感受性反射 （3）防御性呼吸反射：咳嗽反射、噴嚏反射 呼吸的化學(xué)性調(diào)節(jié) PaCO2：呼吸調(diào)節(jié)中最重要的生理性化學(xué)因素,58,一、正常呼吸及生理變化,正常呼吸 頻率1618 次/分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力 呼吸與脈搏比為1:4 男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主,59,一、正常呼吸及生理變化,呼吸的生理變化

17、 年齡：年齡越小呼吸頻率越快 活動(dòng)：劇烈動(dòng)呼吸加深加快；休息和睡眠時(shí)呼吸減慢 情緒 性別：女性比男性稍快 血壓：血壓升高呼吸減慢減弱；血壓降低呼吸加快加強(qiáng) 環(huán)境,60,二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理,異常呼吸的評(píng)估 頻率異常 深度異常 節(jié)律異常,聲音異常 形態(tài)異常 呼吸困難,61,頻率異常,呼吸過(guò)速 ( tachypnea，氣促) 特點(diǎn)：呼吸頻率24 次/分 見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、甲亢 體溫每升高1，呼吸頻率增加34次/分 呼吸過(guò)緩 (bradypnea) 特點(diǎn)：呼吸頻率12次/分 見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、巴比妥類藥物中毒,62,深度異常,深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏(Kussmauls)呼吸 特點(diǎn)：深而規(guī)則的大呼吸 見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒 淺快呼吸 特點(diǎn)：淺表而不規(guī)則 見(jiàn)于呼吸肌麻痹、肺與胸膜疾病、瀕死者,63,節(jié)律異常,潮式呼吸 又稱陳-施 (Cheyne-Stokes)呼吸 特點(diǎn)：淺慢深快淺慢暫停，周而復(fù)始 見(jiàn)于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病 間斷呼吸 又稱畢奧氏(Biots)呼吸 特點(diǎn)：呼吸和呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn),64,聲音異常,蟬鳴樣(strident)呼吸 特點(diǎn)：吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的似蟬鳴樣音調(diào) 見(jiàn)于喉頭水腫、喉頭異物 鼾聲(stertorous)呼吸 特點(diǎn)：呼吸時(shí)發(fā)生一種粗大的鼾聲 見(jiàn)于昏迷者,65,形態(tài)異常,胸式呼吸減弱、腹式呼吸增強(qiáng) 見(jiàn)于肺、胸膜或胸壁疾病 腹式呼吸減弱