疼痛診療學(xué)：第三章疼痛的診斷-腰椎影像

1、1.有關(guān)正常腰椎X線正、側(cè)位片，下列描述正確的是： A 椎體形狀為正方形 B 椎體體積從上向下依次增大 C L3椎體后緣高度前后大致相等 D 椎間隙從L1到L4/5遞增,預(yù)習(xí)題,2. 寫出箭頭所指的組織解剖名稱,3、說出箭頭所指的組織名稱,腰4/5椎間盤CT橫斷面,4、那個(gè)是T1加權(quán)像？,5、那個(gè)是T2加權(quán)像？,A,B,C,第三節(jié) 影像學(xué)檢查,腰椎,腰椎影像相關(guān)解剖 正常腰椎X線、CT和MR 平片閱片內(nèi)容 腰椎常見疾病X線表現(xiàn) 腰椎間盤突出CT和MRI 影像 學(xué)改變,主要內(nèi)容,一、腰椎解剖,椎體 椎弓： 椎孔,椎弓板,棘突,椎 弓 根,椎體,椎孔,下關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突,上關(guān)節(jié)突,下關(guān)節(jié)突,橫突,

2、椎 弓 根,椎體,椎弓板,橫突,關(guān)節(jié)突,棘突,棘 突,橫突,椎弓根、椎弓板、棘突、關(guān)節(jié)突、橫突,椎 弓,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),椎板間隙,上關(guān)節(jié)突,下關(guān)節(jié)突,棘突,椎板,橫突,椎間盤,椎間孔,棘突,關(guān)節(jié)突 關(guān)節(jié),椎體,椎板,椎弓根,橫突,椎體后緣,椎間盤后緣,椎弓根上切跡,關(guān)節(jié)突前緣,椎弓根下切跡,椎間孔,側(cè)隱窩,側(cè)隱窩呈漏斗狀，前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突，外為椎弓根內(nèi)壁，內(nèi)為硬膜囊；內(nèi)有神經(jīng)根通過。,椎管矢徑、側(cè)隱窩矢徑,二、腰椎X線,影像解剖 閱片內(nèi)容,（一）正常腰椎X線正位片影像解剖,椎體：,兩側(cè)中央稍內(nèi)凹,從上向下依次增大,2. 椎體體積：,1. 形狀：,長方形,上下角格外突出（圓鈍）,椎 弓,棘

3、突與兩側(cè)椎弓根之間的“V”字形影像。,橢圓形狀致密影，為椎弓根橫斷面投影,椎弓根,棘突：,椎板：,椎體正中線上呈上、下排列的“水滴狀”影像,橫突最長?,椎 弓,向外稍傾后伸,上關(guān)節(jié)突：,椎板上緣向上延伸至椎弓根上方的“兔耳狀”影像,下關(guān)節(jié)突：,椎板下緣向下外伸突的“龜腳狀”影像,橫突：,下,上,下,上,L3,椎體兩側(cè)軟組織,上起于第12胸椎外下緣，兩側(cè)對稱斜向外下。,腰大肌影：,椎體形狀：,（二）正常腰椎X線側(cè)位片影像解剖,前緣高度：,后緣高度：,L3：,近似長方形,L15逐漸遞增,逐漸遞減,前后高度大致相等,從L1到L4/5遞增而L5S1又變窄,椎間隙：,最寬：,L45椎間隙,前緣：815

4、mm后緣：510 mm,通常前寬后窄,椎間盤厚度為椎體1/31/2,呈上寬下窄的耳狀形,相鄰：,椎體、椎間盤、椎弓根、和關(guān)節(jié)突之間,椎間孔,附件：椎弓根、橫突、關(guān)節(jié)突、棘突,弓頂距離1.82.2cm,S1,腰椎曲度,T12,T12椎體后下角至S1椎體后上角連線,變直？ 前凸？ 后凸？,（三）腰椎X線正位片閱片內(nèi)容,先了解年齡、性別、片質(zhì)量、投照角度,1.脊柱位置：有無側(cè)凸,2.椎間隙,3.椎體：形態(tài)、旋轉(zhuǎn)？,4.椎弓：形態(tài)、位置,5.軟組織：椎體兩側(cè)軟組織,（四）腰椎X線側(cè)位片閱片內(nèi)容,椎間孔、 腰椎前后軟組織,1.脊柱位置：曲度,2.椎間隙,3.椎體：形態(tài)、滑脫？,4.椎弓：形態(tài)、位置,5.

5、軟組織 ：,側(cè)凸,側(cè)凸并旋轉(zhuǎn),正位片常見病變,頂椎,雙側(cè)椎間隙不對稱,L5椎體骶化,L3、4椎體融合,肋骨,腰椎曲度變直,L5椎體前滑脫,L2椎體變扁（楔型）,L5S1椎間隙變窄,椎體邊緣骨質(zhì)增生,L3、4椎體融合,后凸,（五）腰椎斜側(cè)位片,椎上下關(guān)節(jié)突間部,椎弓峽部,“蘇格蘭獵狗”： 狗嘴-近片側(cè)橫突；狗眼-近片側(cè)椎弓根； 狗耳-近片側(cè)上關(guān)節(jié)突； 狗頸-近片側(cè)椎弓峽部； 狗前腿-近片側(cè)下關(guān)節(jié)突； 狗體-椎板（兩側(cè)重合在一起的椎板：近片側(cè)在前、遠(yuǎn)片側(cè)在后）； 狗后腿-遠(yuǎn)片側(cè)下關(guān)節(jié)突； 狗臀部-棘突；狗尾巴-遠(yuǎn)片側(cè)橫突。,腰5椎弓峽部：,骨不連,腰5椎體前滑脫（）,三、腰椎CT（一）影像與解剖,

6、CT: X線計(jì)算機(jī)體層成像,X-ray computed tomography,CT值,人為設(shè)定：,CT值：反映組織對X線吸收程度的一個(gè)數(shù)值。圖片中，CT值表示組織密度的高低。,CT值單位：HU,水：0 HU,骨皮質(zhì)：+1000 HU,空氣：-1000 HU,正常腰椎CT影像解剖,腰椎間盤CT分三層面切層, 椎間盤層面,腰椎間盤CT分三層面切層, 椎間孔層面,腰椎間盤CT分三層面切層, 椎弓根層面, 椎間盤層面, 椎間孔層面, 椎弓根層面,1.形態(tài)：2.邊緣：,腎形,未突出于鄰近椎體周緣；后緣L14略凹陷、 L45平直、L5S1微凸。,低于椎骨、高于硬膜囊。CT值50110HU,椎間盤,L34

7、,3.密度：,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)：,椎間孔:,呈裂隙狀，椎管外側(cè)，在關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)與椎體/椎間盤之間。 內(nèi)含：脊神經(jīng)、脂肪、部分黃韌帶、小動靜脈。,上關(guān)節(jié)突于前外、下關(guān)節(jié)突在后內(nèi)；關(guān)節(jié)間隔24mm。,黃韌帶：,椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)面,5mm為增厚,呈軟組織密度，介于椎間盤與硬膜囊，與肌肉近似。,1.位置：,2.厚度：,24mm,3. 密度：,側(cè)隱窩呈漏斗狀，前為椎體后緣，后為上關(guān)節(jié)突，外為椎弓根內(nèi)壁，內(nèi)為硬膜囊；內(nèi)有神經(jīng)根通過。,椎管矢徑： 正常15mm, 10mm為狹窄。,側(cè)隱窩矢徑：椎體后緣至上關(guān)節(jié)突前緣 。 正常45mm, 若3mm為狹窄。,硬膜囊：,L5S1,椎管中央、橢圓形/圓形、呈軟組織密度

8、，低于椎間盤。,位于側(cè)隱窩、椎間孔；橢圓形/圓形；呈軟組織密度;水腫神經(jīng)密度接近椎間盤。, 神經(jīng)根：,密度：椎骨椎間盤韌帶肌肉神經(jīng)、硬膜囊脂肪,L45椎間盤橫斷面,椎間盤,硬膜囊,脊神經(jīng),黃韌帶,腰大肌,上關(guān)節(jié)突,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)腔,豎脊肌群,脂肪,（二）腰椎間盤CT平掃閱片內(nèi)容,椎間盤椎管內(nèi)容 椎間孔內(nèi)容 黃韌帶,1. 位置：那個(gè)切層？,2. 椎間盤及其后緣組織,3. 椎骨 椎體、椎小關(guān)節(jié)、椎板、棘突,4. 椎管外軟組織,（三）腰椎間盤突出CT表現(xiàn),腰椎間盤突出定義：椎間盤內(nèi)組織（髓核或纖維環(huán)）移位，超出椎間盤的空間。,高密度影鈣化灶,1.椎間盤后緣向椎管內(nèi)突出，密度與間盤基本一致。,突出物,直接

9、征象,2.突出物內(nèi)可有高密度影鈣化灶。,3.神經(jīng)根受壓移位，或淹沒。,突出物,硬膜囊前脂肪間隔,神經(jīng)根,間接征象,1.硬膜囊前間隙脂肪間隔變窄或消失。,2.硬膜囊前緣或側(cè)方受壓變形。,硬膜囊,CT矢狀位重建,腰5骶1椎間盤突出,四、腰椎MRI,影像與解剖 腰椎間盤突出,水 脂肪,T1加權(quán)像 （T1WI）,T2加權(quán)像 （T2 WI）,壓脂成像 （T2 STIR）,含水量高：一黑二白,水 脂肪,水 脂肪,黑 白,白 白,白 黑灰,正常腰椎MRI,T2WI 矢狀位,正常L45 椎間盤MRI（T2WI平掃橫斷位）,豎脊肌群,髓核,纖維環(huán),硬膜囊,腰4神經(jīng),黃韌帶,椎板,關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),腰大肌,腰方肌,棘突

10、,腰椎間盤退變,（黑盤征）,T2加權(quán)像,壓脂成像,3.椎間隙,2.夾層結(jié)構(gòu),變窄,1.髓核信號,消失,腰椎間盤膨出：,1.纖維環(huán)完整,3.超出部分不超過4mm,2.間盤超出椎體終板邊緣,髓核未突出纖維環(huán),腰椎間盤突出:,1.椎間盤組織向椎管內(nèi)突出，突出物信號與髓核相近,4. T2加權(quán)像突出物信號：低于腦脊液,2.突出部分與髓核母體相連,3.神經(jīng)或硬膜囊受壓,髓核游離：L5S1椎間盤髓核突出，突出物與髓核母體分離,小結(jié),腰椎正側(cè)X片：脊柱位置、椎體、椎間隙、椎弓 腰椎X斜位片：椎弓峽部骨是否相連 腰椎間盤CT：椎間盤、硬膜囊、神經(jīng)根位置和形狀 腰椎間盤突出CT的表現(xiàn)：直接和間接征象。 腰椎MRI

11、中椎間盤退變、膨出、突出的表現(xiàn),思考題,X線側(cè)位片：L1至L5椎體和L1S1椎間隙變化特征？ T1WI 與 T2WI：髓核、腦積液、脂肪的信號？ 椎間盤CT值 CT和MRI平掃：椎間盤后緣在L14略凹陷，在L4/5平直，在L5/S1微凸對嗎 ？ 右圖解剖：椎弓根/椎弓峽部/下關(guān)節(jié)突？,腰椎間盤CT分三層面切層，分別是、 按CT值從大到小排列：（椎骨、硬膜囊、脂肪、椎間盤） 椎間孔內(nèi)含主要組織 腰椎間盤突出CT表現(xiàn)直接征象間接征象 右圖解剖：指出椎弓根/椎弓峽部/上、下關(guān)節(jié)突,1為密度高于低于 2為形狀 3為內(nèi)含組織 4為 5為 6為 7為,8為內(nèi)有通過9為正常厚度 10為關(guān)節(jié)11為,預(yù)習(xí),第三章：疼痛的測量與評估、（補(bǔ)）疼痛性疾病的問診技巧和診斷思路 第四章: 非甾體抗炎藥、糖皮質(zhì)激素中利美達(dá)松和復(fù)方倍他米松、抗癲癇藥中卡馬西平和普瑞巴林的藥理,預(yù)習(xí)題,1. NSAIDs致胃腸道損傷