鼻咽癌的分類法

1、鼻咽癌的分類法鼻咽癌是原發(fā)于鼻咽部的惡性腫瘤。在我國常見，發(fā)病率以廣東省最高，有“廣東癌”之稱。男女病人之比例約為3：1。國內(nèi)所見最小年齡為3歲，最大為86歲，各個(gè)年齡組都可發(fā)病，而大多數(shù)在40-60歲之間。鼻咽癌的組織學(xué)分類1.WHO分類1978年，WHO將鼻咽癌分為3型：角化鱗狀細(xì)胞癌；非角化鱗狀細(xì)胞癌；未分化癌。1991年修訂后的WHO將鼻咽癌分為2型：角化鱗狀細(xì)胞癌；非角化癌（分化型；未分化型）。其間最重要的區(qū)別在于是否存在明顯的角化證據(jù)。前者角化明顯，多見于老年人，與EB病毒感染關(guān)系不密切。后者占鼻咽癌大多數(shù)，無明顯角化，它們（尤其是未分化型）與EB病毒感染密切相關(guān)。在非角化癌中，分

2、化型之癌細(xì)胞境界清楚，呈多層或鋪砌狀排列，而未分化型之癌細(xì)胞境界不清，呈合體狀，有些則呈梭形。非角化癌（尤其是未分化型）常見豐富的淋巴細(xì)胞浸潤。2.國內(nèi)分類國內(nèi)較權(quán)威的分類將鼻咽癌分為：原位癌、浸潤癌兩大類。而浸潤癌則又包括5個(gè)亞型：微小浸潤癌、鱗狀細(xì)胞癌（高、中、低分化）、腺癌（高、中、低分化）、泡狀核細(xì)胞癌、未分化癌。此種分類常被應(yīng)用于國內(nèi)病理診斷中。NPC的形態(tài)一般分為四種類型：給節(jié)型：腫瘤呈結(jié)節(jié)狀或腫塊狀，是最常見的類型。菜花型；腫瘤呈菜花狀，血管豐富而易出血。潰瘍型；腫瘤邊緣隆起、中央常壞死。粘膜下浸潤型；腫瘤向腔內(nèi)突起，但表面常有正常的粘膜組織覆蓋。治療鼻咽癌的方法鼻咽癌的病理表現(xiàn)

3、及癥狀？【臨床表現(xiàn)】(一)回吸性涕血早期可有出血癥狀表現(xiàn)為吸鼻后痰中帶血或擤鼻時(shí)涕中帶血早期痰中或涕中僅有少量血絲時(shí)有時(shí)無晚期出血較多可有鼻血(二)耳鳴聽力減退耳內(nèi)閉塞感鼻咽癌發(fā)生在鼻咽側(cè)壁側(cè)窩或咽鼓管開口上唇時(shí)腫瘤壓迫咽鼓管可發(fā)生單側(cè)性耳鳴或聽力下降還可發(fā)生卡他性中耳炎單側(cè)性耳鳴或聽力減退耳內(nèi)閉塞感是早期鼻咽癌癥狀之一(三)頭痛為常見癥狀占68.6%可為首發(fā)癥狀或唯一癥狀早期頭痛部位不固定間歇性晚期則為持續(xù)性偏頭痛部位固定究其原因早期病人可能是神經(jīng)血管反射引起或是對(duì)三叉神經(jīng)第一支末梢神經(jīng)的刺激所致晚期病人常是腫瘤破壞顱底在顱內(nèi)蔓延累及顱神經(jīng)所引起(四)復(fù)視由于腫瘤侵犯外展神經(jīng)常引起向外視物呈

4、雙影滑車神經(jīng)受侵常引起向內(nèi)斜視復(fù)視復(fù)視占6.2%19%常與三叉神經(jīng)同時(shí)受損(五)面麻指面部皮膚麻木感臨床檢查為痛覺和觸覺減退或消失腫瘤侵入海綿竇常引起三叉神經(jīng)第1支或第2支受損;腫瘤侵入卵圓孔莖突前區(qū)三叉神經(jīng)第3支常引起耳廓前部顳部面頰部下唇和頦部皮膚麻木或感覺異常面部皮膚麻木占10%27.9%(六)鼻塞腫瘤堵塞后鼻孔可出現(xiàn)鼻塞腫瘤較小時(shí)鼻塞較輕隨著腫瘤長大鼻塞加重多為單側(cè)性鼻塞若腫瘤堵塞雙側(cè)后鼻孔可出現(xiàn)雙側(cè)性鼻塞(七)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癥狀鼻咽癌容易發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移約為60.3%86.1%其中半數(shù)為雙側(cè)性轉(zhuǎn)移頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常為鼻咽癌的首發(fā)癥狀(23.9%75%)有少數(shù)病人鼻咽部檢查不能發(fā)現(xiàn)原發(fā)

5、病灶而頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是唯一的臨床表現(xiàn)這可能與鼻咽癌原發(fā)灶很小并向粘膜下層組織內(nèi)擴(kuò)展有關(guān)(八)舌肌萎縮和伸舌偏斜鼻咽癌直接侵犯或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移至莖突后區(qū)或舌下神經(jīng)管使舌下神經(jīng)受侵引起伸舌偏向病側(cè)伴有病側(cè)舌肌萎縮(九)眼險(xiǎn)下垂眼球固定與動(dòng)眼神經(jīng)損害有關(guān)視力減退或消失與視神經(jīng)損害或眶錐侵犯有關(guān)(十)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移鼻咽癌的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率約在4.8%27%之間遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移是鼻咽癌治療失敗的主要原因之一常見的轉(zhuǎn)移部位是骨肺肝等多器官同時(shí)轉(zhuǎn)移多見(十一)伴發(fā)皮肌炎皮肌炎也可與鼻咽癌伴發(fā)故對(duì)皮肌炎病人無論有無鼻咽癌的癥狀均應(yīng)仔細(xì)檢查鼻咽部(十二)停經(jīng)作為鼻咽癌首發(fā)癥狀甚罕見與鼻咽癌侵入蝶竇和腦垂體有關(guān)除注意以上臨床表現(xiàn)外應(yīng)做如

6、下檢查：(一)前鼻孔鏡檢查鼻粘膜收斂后經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫(二)間接鼻咽鏡檢查方法簡(jiǎn)便實(shí)用應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩要兩側(cè)相應(yīng)部位對(duì)照觀察凡兩側(cè)不對(duì)稱的粘膜下隆起或孤立性結(jié)節(jié)更應(yīng)引起注意(三)纖維鼻咽鏡檢查進(jìn)行纖維鼻咽鏡檢查可先用1麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴(kuò)張鼻道再用1地卡因溶液表面麻醉鼻道然后將纖維鏡從鼻腔插入一面觀察一面向前推進(jìn)直到鼻咽腔本法簡(jiǎn)便鏡子固定好但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意(四)頸部活檢對(duì)已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例可進(jìn)行頸部腫塊活檢一般均可在局麻下進(jìn)行術(shù)時(shí)應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實(shí)淋巴結(jié)爭(zhēng)取連包膜整個(gè)摘出如切除活檢確有困難可在腫塊處作

7、楔形切取活檢切取組織時(shí)須有一定深度并切忌擠壓術(shù)畢時(shí)術(shù)野不宜作過緊過密的縫合(五)細(xì)針穿刺抽吸這是一種簡(jiǎn)便易行安全高效的腫瘤診斷方法近年來較為推祟對(duì)疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可首先使用細(xì)針穿刺取得細(xì)胞具體方法如下：1鼻咽腫物穿刺：用7號(hào)長針頭接于注射器上口咽部麻醉后在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)抽取注射器使成負(fù)壓可在腫瘤內(nèi)往返活動(dòng)兩次將抽取物涂于玻片上做細(xì)胞學(xué)檢查2頸部腫塊的細(xì)針穿刺：用7號(hào)或9號(hào)針頭接于10m1注射器上局部皮膚消毒后選擇穿刺點(diǎn)沿腫瘤長軸方向進(jìn)針抽吸注射器并使針頭在腫塊內(nèi)往返活動(dòng)23次取出后將抽吸物做細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查(六)EB病毒血清學(xué)檢測(cè)目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測(cè)EB病毒的

8、IgAVCA和IgA/EA抗體滴度前者敏感度較高準(zhǔn)確性較低；而后者恰與之相反故對(duì)疑及鼻咽癌者宜同時(shí)進(jìn)行兩種抗體的檢測(cè)這對(duì)早期診斷有一定幫助對(duì)IgAVCA滴度1：40和或IgA/EA滴度1：5的病例即使鼻咽部未見異常亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細(xì)胞或活體組織檢查如一時(shí)仍未確診應(yīng)定期隨診必要時(shí)需作多次切片檢查(七)鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢查每例患者均應(yīng)常規(guī)作鼻咽側(cè)位照片和顱底照片疑及鼻旁竇中耳或其他部位有侵犯者應(yīng)同時(shí)作相應(yīng)的攝片檢查有條件的單位應(yīng)作CT掃描了解局部擴(kuò)展情況特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍這對(duì)于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要(八)B型超聲檢查B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中

9、廣泛應(yīng)用方法簡(jiǎn)便無損傷性病人樂意接受在鼻咽癌病例主要用于肝臟頸腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度有無囊性等(九)磁共振成象檢查由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次腦溝腦回灰質(zhì)白質(zhì)和腦室腦脊液管道血管等用SE法顯示T1T2延長高強(qiáng)度圖像可以診斷鼻咽癌上額竇癌等并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系【病理改變】(一)好發(fā)部位及大體形態(tài)鼻咽癌常發(fā)生于鼻咽頂后壁的頂部其次為側(cè)壁發(fā)生于前壁及底壁者極為少見鼻咽癌的大體形態(tài)分為五種即結(jié)節(jié)型菜花型粘膜下型浸潤型和潰瘍型(二)生長擴(kuò)散規(guī)律鼻咽癌的擴(kuò)散有其規(guī)律性較早期的鼻咽癌局限在鼻咽部可稱之為局限型隨著腫瘤的生長癌腫可向鄰近的竇腔間隙和顱底直接擴(kuò)散結(jié)

10、節(jié)型或菜花型腫瘤可向鼻咽腔內(nèi)突出而浸潤型粘膜下型和潰瘍型多在粘膜下層生長癌腫可長入鼻腔口咽部并可擴(kuò)展到咽旁間隙翼腭窩或侵入眼眶內(nèi)癌腫可直接向上方擴(kuò)展破壞顱底骨和顱神經(jīng)鼻咽癌的頸部轉(zhuǎn)移是通過淋巴引流系統(tǒng)而遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移可通過淋巴系統(tǒng)再進(jìn)入血液循環(huán)或癌細(xì)胞直接侵及周圍血管進(jìn)入血液循環(huán)而轉(zhuǎn)移至遠(yuǎn)處臟器(三)組織學(xué)分類1原位癌：原位癌這一概念意味著癌細(xì)胞尚未沖破基底膜鼻咽原位癌也不例外在癌灶下一定要有完整的基底膜存在原位癌細(xì)胞增生呈花蕾狀或釘突狀突向上皮下時(shí)在癌細(xì)胞與其下的粘膜固有層之間仍然有清楚的基底膜將之分隔鼻咽原位癌的診斷主要依據(jù)細(xì)胞學(xué)的標(biāo)準(zhǔn)其次考慮組織學(xué)的排列和結(jié)構(gòu)因此必須從嚴(yán)掌握診斷鼻咽原位癌的細(xì)

11、胞學(xué)標(biāo)準(zhǔn)即其間變圖像務(wù)必達(dá)到眾所公認(rèn)的程度原位癌細(xì)胞較之正常上皮細(xì)胞核漿比例增大即其核面積顯著增大2浸潤癌(1)微小浸潤癌：是指基底膜被癌細(xì)胞破環(huán)但浸潤范圍未能超過光鏡下400倍的一個(gè)視野細(xì)胞形態(tài)較原位癌異型程度明顯穿過基底膜呈浸潤性生長(2)鱗狀細(xì)胞癌：雖然鼻咽癌大多起源于柱狀上皮但是大多數(shù)鼻咽癌卻是鱗狀細(xì)胞癌欲診斷鱗狀細(xì)胞癌切片中必須具備鱗狀分化的特征所謂鱗狀分化是指：角化珠；細(xì)胞內(nèi)和細(xì)胞外的角化；細(xì)胞間橋；癌細(xì)胞巢中細(xì)胞的排列層次似鱗狀上皮細(xì)胞并不呈合體細(xì)胞樣根據(jù)癌細(xì)胞鱗狀分化程度的高低可以將鼻咽鱗狀細(xì)胞癌分為高度中度和低度分化三級(jí)高度分化的鱗狀細(xì)胞癌：大部分癌組織中可見細(xì)胞間橋或角化者

12、稱為分化好的鱗狀細(xì)胞癌或角化鱗狀細(xì)胞癌癌巢內(nèi)一般沒有淋巴細(xì)胞浸潤有時(shí)也可見到個(gè)別散在的淋巴細(xì)胞癌巢境界一般比較清楚有時(shí)有完整的膜包繞這型癌的問質(zhì)多數(shù)是纖維組織型伴有中性白細(xì)胞淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞等浸潤但漿細(xì)胞一般不太多中度分化的鱗狀細(xì)胞癌：是指在癌組織中見到清楚的細(xì)胞間橋和或角化不是個(gè)別存在而是有一定數(shù)量的鼻咽癌無論是細(xì)胞內(nèi)或細(xì)胞外角化的數(shù)量遠(yuǎn)較高度分化的鱗狀細(xì)胞癌少得多癌巢內(nèi)有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤巢周有多少不一的漿細(xì)胞間質(zhì)改變的情況與低度分化的鱗狀細(xì)胞癌類似而與高度分化的鱗狀細(xì)胞癌不同低度分化的鱗狀細(xì)胞癌：光鏡下也可見一定數(shù)量的癌細(xì)胞出現(xiàn)細(xì)胞間橋或細(xì)胞內(nèi)角化但是數(shù)量少癌細(xì)胞核深染核仁肥大常帶些嗜

13、鹼性的伊紅染色癌巢與間質(zhì)的分界比較清楚但也可與間質(zhì)交錯(cuò)混雜在一起癌巢中每有數(shù)量不等的淋巴細(xì)胞浸潤間質(zhì)可以呈多種類型即淋巴類細(xì)胞豐富浸潤型肉芽組織型纖維化型和固有組織型等無論是哪一類型的間質(zhì)每伴有數(shù)量不等的漿細(xì)胞浸潤(3)腺癌：鼻咽腺癌與鼻咽鱗狀細(xì)胞癌比較起來極為少見尤其是在鼻咽癌的高發(fā)區(qū)按組織發(fā)生學(xué)觀點(diǎn)腺癌必須是發(fā)源于腺體者高度分化的腺癌：癌實(shí)質(zhì)與間質(zhì)分界清楚癌巢較明顯有的癌細(xì)胞排列成腺泡狀；有的排列成高柱狀導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)；有的呈腺樣囊性癌或篩狀癌的結(jié)構(gòu)；有的為單純腺癌中分化腺癌：是指在癌組織中見到一定數(shù)量清楚的腺腔形成但伴有部分未分化癌結(jié)構(gòu)的腺癌它們往往是上述高度分化腺癌進(jìn)一步間變的結(jié)果因此仍然

14、保留部分高度分化腺癌的痕跡低分化的腺癌：癌組織中可見清楚的腺腔結(jié)構(gòu)數(shù)量極少大部分癌組織呈未分化癌的結(jié)構(gòu)腫瘤細(xì)胞呈泡沫狀泡漿Alcian藍(lán)染色為弱陰性(4)泡狀核細(xì)胞癌：大部分癌細(xì)胞核呈空泡狀變的鼻咽癌即可稱為泡狀核細(xì)胞癌由于它具有比較特殊的形態(tài)以及經(jīng)放射治療后預(yù)后較好因此獨(dú)立為一型所謂核的空泡狀變是說核大而圓或橢圓或呈肥梭形核面積是淋巴細(xì)胞核面積的三倍以上核內(nèi)染色質(zhì)較稀少因而使核呈空泡狀；染色質(zhì)每不均等地粘附于核膜內(nèi)面因而使之厚薄不均菲薄的地方甚至類似核膜缺損診斷鼻咽泡狀核細(xì)胞癌必須在切片中找到75以上的癌細(xì)胞核呈空泡狀變其余不到25的癌細(xì)胞可以是低分化的鱗狀細(xì)胞癌或未分化癌將診斷泡狀核細(xì)胞癌

15、的標(biāo)準(zhǔn)定為具有75以上的呈空泡狀變的癌細(xì)胞是因?yàn)槿绱瞬拍茱@示它特有的生物學(xué)特性即放射治療后預(yù)后較好(5)未分化癌：癌細(xì)胞分布較彌散常與間質(zhì)相混雜細(xì)胞中等大小或偏小短梭型橢圓型或不規(guī)則型腦漿少略嗜堿性核染色質(zhì)增加顆粒狀或塊狀有時(shí)可見核仁鼻咽癌具體要做的檢查化驗(yàn)？(一)前鼻孔鏡檢查鼻粘膜收斂后經(jīng)前鼻孔鏡可窺到后鼻孔和鼻咽部能發(fā)現(xiàn)侵入或鄰近鼻孔的癌腫(二)間接鼻咽鏡檢查方法簡(jiǎn)便實(shí)用應(yīng)依次檢查鼻咽的各壁注意鼻咽頂后壁及兩側(cè)咽隱窩要兩側(cè)相應(yīng)部位對(duì)照觀察凡兩側(cè)不對(duì)稱的粘膜下隆起或孤立性結(jié)節(jié)更應(yīng)引起注意(三)纖維鼻咽鏡檢查進(jìn)行纖維鼻咽鏡檢查可先用1%麻黃素溶液收斂鼻腔粘膜擴(kuò)張鼻道再用1%地卡因溶液表面麻醉鼻

16、道然后將纖維鏡從鼻腔插入一面觀察一面向前推進(jìn)直到鼻咽腔本法簡(jiǎn)便鏡子固定好但后鼻孔和頂前壁觀察不滿意(四)頸部活檢對(duì)已經(jīng)鼻咽活檢未能確診的病例可進(jìn)行頸部腫塊活檢一般均可在局麻下進(jìn)行術(shù)時(shí)應(yīng)選擇最早出現(xiàn)的硬實(shí)淋巴結(jié)爭(zhēng)取連包膜整個(gè)摘出如切除活檢確有困難可在腫塊處作楔形切取活檢切取組織時(shí)須有一定深度并切忌擠壓術(shù)畢時(shí)術(shù)野不宜作過緊過密的縫合(五)細(xì)針穿刺抽吸這是一種簡(jiǎn)便易行安全高效的腫瘤診斷方法近年來較為推祟對(duì)疑有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者可首先使用細(xì)針穿刺取得細(xì)胞具體方法如下：1.鼻咽腫物穿刺：用7號(hào)長針頭接于注射器上口咽部麻醉后在間接鼻咽鏡下將針頭刺入腫瘤實(shí)質(zhì)內(nèi)抽取注射器使成負(fù)壓可在腫瘤內(nèi)往返活動(dòng)兩次將抽取物涂

17、于玻片上做細(xì)胞學(xué)檢查2.頸部腫塊的細(xì)針穿刺：用7號(hào)或9號(hào)針頭接于10m1注射器上局部皮膚消毒后選擇穿刺點(diǎn)沿腫瘤長軸方向進(jìn)針抽吸注射器并使針頭在腫塊內(nèi)往返活動(dòng)23次取出后將抽吸物做細(xì)胞學(xué)或病理學(xué)檢查(六)EB病毒血清學(xué)檢測(cè)目前普遍應(yīng)用的是以免疫酶法檢測(cè)EB病毒的IgA/VCA和IgA/EA抗體滴度前者敏感度較高準(zhǔn)確性較低;而后者恰與之相反故對(duì)疑及鼻咽癌者宜同時(shí)進(jìn)行兩種抗體的檢測(cè)這對(duì)早期診斷有一定幫助對(duì)IgA/VCA滴度1：40和/或IgA/EA滴度1：5的病例即使鼻咽部未見異常亦應(yīng)在鼻咽癌好發(fā)部位取脫落細(xì)胞或活體組織檢查如一時(shí)仍未確診應(yīng)定期隨診必要時(shí)需作多次切片檢查(七)鼻咽側(cè)位片顱底片及CT檢

18、查每例患者均應(yīng)常規(guī)作鼻咽側(cè)位照片和顱底照片疑及鼻旁竇中耳或其他部位有侵犯者應(yīng)同時(shí)作相應(yīng)的攝片檢查有條件的單位應(yīng)作CT掃描了解局部擴(kuò)展情況特別需要掌握的是咽旁間隙的浸潤范圍這對(duì)于確定臨床分期以及制定治療方案都極為重要(八)B型超聲檢查B型超聲檢查已在鼻咽癌診斷和治療中廣泛應(yīng)用方法簡(jiǎn)便無損傷性病人樂意接受在鼻咽癌病例主要用于肝臟頸腹膜后和盆腔淋巴結(jié)的檢查了解有無肝轉(zhuǎn)移和淋巴結(jié)密度有無囊性等(九)磁共振成象檢查由于磁共振成象(MRl)可清楚顯示頭顱各層次腦溝腦回灰質(zhì)白質(zhì)和腦室腦脊液管道血管等用SE法顯示T1T2延長高強(qiáng)度圖像可以診斷鼻咽癌上額竇癌等并顯示腫瘤與周圍組織關(guān)系鼻咽癌容易與哪些疾病混淆？1鼻咽部淋巴肉瘤淋巴肉瘤好發(fā)于青年人原發(fā)腫瘤較大常有較重鼻塞及耳部癥狀該病淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移不單局限在頸部全身多處淋巴結(jié)均可受累顱神經(jīng)的損傷不如鼻咽癌多見最后需要病理確診2增生性病變鼻咽頂壁頂后壁或頂側(cè)壁見單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)隆起如小丘狀大小約0.51cm結(jié)節(jié)表面粘膜呈淡紅色光滑多是在鼻咽粘膜或腺樣體的基礎(chǔ)上發(fā)生亦可由粘膜上皮鱗狀化生后角化上皮潴留而形