高血壓治療的新進展.ppt

1、,高血壓治療的新進展 哈爾濱市第一醫(yī)院心內(nèi)科 趙立卓,我國高血壓患病率 2004年調(diào)查 1億5000萬 2007年調(diào)查 2億人,劉力生 等, 中華心血管病雜志 2004. 32(4)：291-294,我國2、3期高血壓患者近80%,17.28,44.15,28.27,10.31,0,10,20,30,40,50,1,期高血壓,2,期高血壓,3,期高血壓,單純收縮期高血壓,Percentage of Patients(%),在中國,高血壓的易患因素,遺傳,吸煙酗酒,血管內(nèi)皮功能異常,肥胖,精神緊張,過度攝鹽,胰島素抵抗,血管緊張素II異常增多,高血壓,高血壓的病因目前尚未確定，但公認血管緊張素I

2、I異常增多會直接導致高血壓,SBP每降低2-5mmHg: Stroke的死亡降低6-14%； CHD的死亡降低4-9%； 總死亡率降低3-7%。,因此，積極有效的降壓： 事件 發(fā)生率平均降低 Stroke 35-40% MI 20-25% 心力衰竭 50%,2007 ESC/ESH 高血壓指南,2007年指南更新的亮點,高度重視心血管危險因素, 強調(diào)多重危險因素的共同控制。 代謝綜合征被加入危險分層。 強調(diào)應(yīng)識別亞臨床器官損害。 對高血壓及高危人群的降壓目標做了新的、更具體的界定。 治療方案的選擇根據(jù)患者的初始危險水平確定，強調(diào)聯(lián)合治療及方案優(yōu)化。 充分肯定了ARB類藥物的臨床地位及適應(yīng)范圍。

3、,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,血壓水平分類-ESH/ESC 2007,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,不同方法測定血壓時高血壓定義的血壓閾值,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,危險因素,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,收縮或舒張期BP水平 脈壓水平 年齡 吸煙 脂代謝紊亂 空腹血糖增高 糖耐量異常 異常肥胖 心血管病家族史,亞臨床器官損傷（OD）,

4、Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,心電圖示LVH 超聲心動圖示LVH 頸動脈壁增厚或斑塊 頸股脈波速率增加（12m/sec） 血漿肌酐輕度增加（男：115133，女：107124umol/L） e-GFR降低（60ml/min/1.73m2）或Ccr60ml/min 踝/肱血壓比值0.9 微量白蛋白尿（30300mg/24h或白蛋白/肌酐22男 ， 31女，mg/g ）,已確定的臟器疾病,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,糖尿?。崭寡?.0mmol/L或糖負荷后11.0m

5、mol/L） 腦血管?。ㄈ毖宰渲校荒X出血；一過性腦缺血） 心臟?。ㄐ募」Ｈ?；心絞痛；冠狀血管再造；心衰） 腎臟疾?。ㄌ悄虿∧I??；腎損害Scr，M133， W124umol/L）;蛋白尿（300mg/24h） 外周動脈疾病 晚期視網(wǎng)膜病變（出血或滲出，視乳頭水腫）,高度/極高度危險人群,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,血壓180（收縮壓）和/或 110 mmHg（舒張壓） 糖尿病 代謝綜合征 3個心血管危險因素 1個亞臨床器官損傷 已確定的心血管或腎臟疾病,心血管危險分層與血壓的相關(guān)性及降壓治療選擇,Mancia G et al.

6、J Hypertens 2007; 25:1105-1187,正常血壓,正常高值,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,1級高血壓,2級高血壓,心血管危險分層與血壓的相關(guān)性及降壓治療選擇,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,3級高血壓,心血管危險分層與血壓的相關(guān)性及降壓治療選擇,高血壓治療的目的,高血壓病人治療的主要目的是最大程度地降低長期心血管疾病的總死亡率 這需要治療高血壓本身以及所有并發(fā)的可逆性危險因素,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25

7、:1105-1187,對所有高血壓病人而言，血壓應(yīng)至少降至140/90mmHg，如可耐受應(yīng)降至更低水平 糖尿病和高危/極高?；颊撸ò橛凶渲?，MI，腎功能減退，蛋白尿）血壓靶目標至少應(yīng) 130/80 mmHg 老年人、糖尿病及伴有心血管損傷的病人收縮壓降至130mmHg會有困難，為了更容易使血壓達標，應(yīng)在發(fā)生明顯心血管損害之前給予降壓治療,降壓治療的目標,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,降壓藥物的選擇,5種主要降壓藥物利尿劑、受體阻滯劑、CCB、ACEI、ARB，均可作為降壓治療的初始用藥和維持用藥。 受體阻滯劑、特別是與噻嗪類利尿劑

8、合用不應(yīng)用于代謝綜合征和有高度糖尿病危險的患者 由于大多數(shù)患者需要一種以上降壓藥才能使血壓達到目標水平。強調(diào)首選某一種藥物降壓通常沒有必要，但有很多情況需要用某類特定藥物作為起始治療或作為聯(lián)合治療的一部分,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,降壓藥物的選擇,需要特別注意藥物的副作用，因為副作用影響順應(yīng)性 降壓作用應(yīng)持續(xù)24小時 每天一次給藥有利于提高順應(yīng)性,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較(1),Mancia G et al. J Hypertens

9、 2007; 25:1105-1187,各種降壓藥物的適應(yīng)證之比較(2),Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,沒有癥狀 就沒有高血壓嗎？,很多患者沒有任何癥狀 高血壓病人可能有的癥狀： 頭暈、頭痛 、眼花、失眠等,ACEI /ARB適應(yīng)癥的比較,ESC/ESH 2003,ESC/ESH 2007,心力衰竭,心肌梗死后,左室功能障礙,非糖尿病腎病/蛋白尿,1型糖尿病腎病,中風史,心肌梗死史,心力衰竭,心房顫動（復發(fā)）,腎功能衰竭/蛋白尿,左室肥厚,無癥狀動脈硬化,微量白蛋白尿,腎功能不全,代謝綜合征,糖尿病,糖尿病患者的降壓治療,對所有的

10、糖尿病患者均提倡進行積極合理的非藥物治療，2型糖尿并患者尤應(yīng)注意減輕體重和減少鹽的攝入 目標血壓應(yīng)130/80mmHg，血壓處于正常高值時即應(yīng)開始應(yīng)用降壓藥物 為使血壓達標，常需要聯(lián)用2種或2種以上的降壓藥物,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,聯(lián)合治療應(yīng)包括1種RAS抑制劑，若此類藥物單藥治療即可達標，則首選此療法 出現(xiàn)微量白蛋白尿以及最初血壓在正常高值范圍內(nèi)的患者應(yīng)使用降壓藥物治療。 RAS抑制劑具有明星的減低尿蛋白的效應(yīng)，應(yīng)為首選藥物 治療方案中應(yīng)考慮針對所有心血管危險因素的干預(yù)措施，如使用他汀類藥物,糖尿病患者的降壓治療,Man

11、cia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,高血壓聯(lián)合治療的益處,干預(yù)多種機制 個體遺傳差異 增加療效 改善依從性 降低劑量,為什么要聯(lián)合治療？,減少副作用,腎功能不全患者的降壓治療,腎功能不全和腎功能衰竭與心血管事件發(fā)生風險極高有關(guān) 防止腎功能不全進展的兩項基本要求： A:嚴格控制血壓(1g/d，則應(yīng)更低)； B: 降低尿蛋白水平,使其盡可能接近正常 為達到目標血壓，通常需要聯(lián)用多種降壓藥物,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,腦血管疾病患者的降壓治療,有卒中或一過性腦缺血發(fā)作史的患者，降壓

12、治療可以顯著減少卒中復發(fā)，也可以降低相關(guān)心臟事件的高風險 降壓治療對高血壓患者及正常高值血壓個體均有益。 目標血壓應(yīng)130/80mmHg 可以使用現(xiàn)有的各種藥物和合理的聯(lián)合治療方案進行降壓治療 ACEI 和ARB或與利尿劑和其他常規(guī)治療合用已獲得較多臨床研究資料。但其特異性腦血管保護作用尚有待更多證據(jù)確立,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,ESH/ESC2003和2007高血壓指南對高血壓聯(lián)合治療推薦,抗高血壓治療藥物的選擇,ACE抑制劑/ARB,鈣拮抗劑,受體阻滯劑,受體阻滯劑,利尿劑,作用于中樞藥物,腦血管疾病患者的降壓治療,目前

13、尚無證據(jù)表明降壓對急性卒中有益，進一步研究在進行中，在沒有獲得更多證據(jù)前應(yīng)在卒中后臨床狀況穩(wěn)定時開始降壓治療（通常在卒中后幾天）。關(guān)于這點需要做進一步研究，因為年齡65歲的患者15存在認知障礙，5有癡呆 觀察性研究表明認知力下降、癡呆和血壓有正相關(guān)關(guān)系。降壓治療可使兩者有某種程度的延緩,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,冠心病和心衰患者的降壓治療,早期應(yīng)用-阻滯劑、ACEI 或ARB可降低心梗復發(fā)率和死亡率 伴發(fā)慢性冠心病的高血壓患者進行降壓治療也可以獲益 不同藥物及聯(lián)合用藥的益處可能與血壓下降程度有關(guān) 研究顯示：最初血壓140/90

14、mmHg和血壓降至130/80mmHg左右或更低具有一定益處,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,冠心病和心衰患者的降壓治療,這些患者可以使用噻嗪類利尿劑和袢利尿劑治療，也可以在利尿劑的基礎(chǔ)上使用-阻滯劑、ACEI 或ARB以及醛固酮拮抗劑治療 應(yīng)避免使用CCB，除非需要控制血壓或心絞痛癥狀 舒張性心力衰竭在高血壓病人很常見，預(yù)后不良。目前尚無證據(jù)表明何種降壓藥對這類病人有特別的好處,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,代謝綜合征的降壓治療,所有病人應(yīng)改變生活習慣，降壓治療應(yīng)選擇

15、不易誘發(fā)糖尿病的藥物。RAS阻斷劑或合用CCB或低劑量噻嗪類利尿劑有助于降低血壓 尚無證據(jù)表明應(yīng)對正常高值血壓代謝綜合征患者應(yīng)用降壓藥，有證據(jù)表明RAS阻斷劑可能延緩高血壓的發(fā)生 高脂血癥和糖尿病患者應(yīng)分別給予他汀類和抗糖尿病藥物,Mancia G et al. J Hypertens 2007; 25:1105-1187,Willenheimer R et al. Eur Heart J. 1999;20:9971008; Dahlf B. J Hum Hypertens. 1995;9(suppl 5): S37S44; Daugherty A et al. J Clin Invest.

16、2000;105:16051612; Fyhrquist F et al. J Hum Hypertens. 1995;9 (suppl 5): S19S24; Booz GW et al. Heart Fail Rev. 1998;3:125130; Beers MH et al. eds The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. 17th ed. Whitehouse Station, NJ: Merck Research Laboratories. 1999: 16821704; Anderson S.Exp Nephrol. 1996;4(s

17、uppl 1):3440; Fogo AB. Am J Kidney Dis. 2000;35:179188.,血管緊張素：高血壓的核心致病因子,死亡,腎小球濾過率,蛋白尿,醛固酮分泌,腎小球硬化,Ang ,動脈粥樣硬化,血管收縮,血管過度增生,內(nèi)皮功能障礙,左室肥厚,纖維化,重構(gòu),細胞凋亡,中風,高血壓、心肌梗死,心力衰竭,腎功能衰竭,小 結(jié),新的指南強調(diào)按病人存在的危險因素分層，對高危病人早期實施降壓治療 強調(diào)血壓達標，不同病人群要達到的靶目標有所不同 強調(diào)在降壓治療的同時兼顧臟器保護和危險因素的處理，從而最終降低心血管死亡率 強調(diào)合理、聯(lián)合應(yīng)用降壓藥的重要性，RAS阻斷劑的適應(yīng)癥范圍有所

18、拓展,什么情況下容易得高血壓,危險因素,糖尿病,高血壓,動脈粥樣硬化,與左室肥厚,心肌梗死,重塑,心室擴張,充血性心力衰竭,終末期心臟病與死亡,死亡,心血管事件鏈,Dzau V, et al. Am Heart J. 1991;121:1244-1263,Ang II,我國高血壓的三率更低,高血壓的危害觸目驚心！,腦卒中最重要的危險因素 收縮壓每升高10mmHg-腦卒中增加50% 舒張壓每升高 5mmHg-腦卒中增加46% 冠心病的危險因素 收縮壓在120-139mmHg比 120mmHg者增加40% 增加心力衰竭和腎臟疾病的危險 心力衰竭危險性高6倍 舒張壓每降低 5mmHg-ESRD危險減

19、少25%,血管緊張素II 是什么東西？,血管緊張素II “大腳出擊”,高血壓治療的誤區(qū),不服藥：采用保健品、降壓器械、或服用中藥 服藥不規(guī)律；不難受不服藥、血壓降下來就停藥 降壓不達標； 合并靶器官損害或糖尿?。?30/80 合并腎功能不全：125/75 中青年高血壓：135/85 老年人高血壓：140/90 不重視生活方式的改變； 不符合個體化原則；看別人吃什么藥自己就吃什么藥,醛固酮拮抗劑,強適應(yīng)證,利尿劑,阻滯劑,ACEI,ARB,CCB,心力衰竭,心肌梗死后,冠心病高危因素,糖尿病,慢性腎病,預(yù)防中風復發(fā),血管緊張素II,血管,腦,高血壓,心肌肥厚,高血壓的危害,高血壓,心臟受損 腎臟受損 腦血管受損 眼睛受損 ,高血壓可怕嗎？,血壓高并不可怕，可怕的是,高血壓的 靶器官損害！,只要是 血管 就受高血壓的威脅！,大夫提示：,高血壓病與腦卒中,血管狹窄阻塞,腦梗塞,血管硬化變脆出血,腦出血