血液學(xué)檢查病例分析ppt課件

1、血液學(xué)檢查病例分析,1,病例 患者女性，35歲。乏力、腹脹、消瘦半年。查體：貧血貌，肝于右肋下1cm，脾于左肋下5cm；Hb:90g/L，WBC:152109/L，分類以中、晚幼粒細(xì)胞為主，PLT:400109/L，NAP積分降低。第1問(wèn)：根據(jù)以上資料，診斷考慮為：,2,A 慢性粒細(xì)胞白血病 B 溶血性貧血 C 淋巴瘤 D 類白血病反應(yīng) E 骨髓纖維化,3,參考答案：A 答案解讀：慢性粒細(xì)胞白血病屬于骨髓增殖性疾病，外周血白細(xì)胞明顯增加，以中晚幼粒細(xì)胞為主，可伴有血小板增多，脾大具有特征性，并有NAP積分減低。溶血性貧血一般僅表現(xiàn)為貧血，長(zhǎng)期的慢性血管外溶血也可以伴有脾大，但此時(shí)往往有脾功能亢

2、進(jìn)，可伴有白細(xì)胞和血小板減少。淋巴瘤一般不會(huì)導(dǎo)致白細(xì)胞極度增高。類白血病反應(yīng)所致的白細(xì)胞增高一般不會(huì)超過(guò)50109/L，且NAP積分明顯增高。骨髓纖維化可以伴有白細(xì)胞的增加和明顯的脾大，但外周血白細(xì)胞以成熟粒細(xì)胞為主，中晚幼粒細(xì)胞不超過(guò)20%，并可見(jiàn)有幼紅細(xì)胞，淚滴狀紅細(xì)胞，且多數(shù)患者NAP積分增高。,4,第2問(wèn) 若骨髓細(xì)胞學(xué)檢查示：骨髓增生明顯活躍，以中晚幼粒及嗜酸嗜堿粒細(xì)胞增多為主。為盡快明確診斷，應(yīng)該行下列哪項(xiàng)檢查： A 細(xì)胞化學(xué)染色 B 流式細(xì)胞術(shù) C RT-PCR技術(shù)檢測(cè)BCR-ABL融合基因 D 熒光原位雜交（FISH）技術(shù)檢測(cè)BCR-ABL融合基因 E 染色體核型分析,5,參考答

3、案：D 答案解讀：慢性粒細(xì)胞性白血病發(fā)病機(jī)制是第9和22號(hào)染色體長(zhǎng)臂易位，導(dǎo)致BCR-ABL融合基因的形成。故慢粒的診斷最關(guān)鍵的是檢測(cè)到t（9；22）（q34；q11）異常染色體或BCR-ABL融合基因。細(xì)胞化學(xué)染色和流式細(xì)胞術(shù)對(duì)慢粒的診斷無(wú)幫助。RT-PCR技術(shù)靈敏度高，方便快捷，但由于其伴隨較高的假陽(yáng)性和假陰性，不能用于慢粒的診斷；染色體核型分析不僅能檢測(cè)到t（9；22）（q34；q11）異常染色體，同時(shí)還能發(fā)現(xiàn)是否伴隨其他染色體異常，但其操作復(fù)雜，對(duì)標(biāo)本要求高，耗時(shí)長(zhǎng)，短期內(nèi)不能得出結(jié)果。而FISH技術(shù)由于簡(jiǎn)單、方便，并能對(duì)間期細(xì)胞進(jìn)行檢測(cè)，目前已經(jīng)成為診斷慢粒的首選方法。,6,貧 血,

4、概念 貧血是指人體外周血紅細(xì)胞容量減少，低于正常范圍下限的一種常見(jiàn)的臨床癥狀。由于紅細(xì)胞容量測(cè)定較復(fù)雜，臨床上常以血紅蛋白濃度（Hb）、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（RBC）及紅細(xì)胞比容（Hct）這三項(xiàng)指標(biāo)來(lái)衡量病人是否貧血。,7,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),貧血： 男性 HB120g/L， RBC4.01012/L， HCT0.37。 女性 HB110g/L， RBC3.51012/L， HCT0.35。,8,貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn),貧血程度 極重度：HB 30 g/L 重度： HB 3060 g/L 中度： HB 6090 g/L 輕度： HB 90120 g/L(或110 g/L）,9,外周血,為診斷貧血的最基本線索，應(yīng)注意

5、下列指標(biāo)： 1是否伴有白細(xì)胞、血小板減少； 2網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)（Ret）：反映骨髓紅系增生情況。 網(wǎng)織紅細(xì)胞正常值：0.005-0.015（0.5-1.5 %） Ret降低：再障、純紅再障（急性再障可為0）； Ret增加： 溶血性貧血：可達(dá)5-20%，急性溶 血時(shí)甚至可 20% 急性出血為5-15%。 大出血后 貧血有效治療后,10,貧血的診斷思路,從細(xì)胞形態(tài)學(xué)角度分析 貧血分類： MCV（fl） MCH（pg） MCHC（g/L） 正常細(xì)胞性 80-100 27-34 320-360 大細(xì)胞性 100 34 320-360 小細(xì)胞性 80 27 320-360 小細(xì)胞低色素性 80 27 32

6、0,11,體征,除貧血本身體征外，對(duì)于貧血病人尚需注意下述體征： 1黃疸： 常見(jiàn)于急、慢性溶血性貧血，此外惡組后期也常見(jiàn)黃疸。 2皮膚粘膜出血傾向： 常見(jiàn)于急性白血病、再障（尤其是急性再障）、惡組及出血性疾病。非血液系疾病流行性出血熱常有明顯出血傾向。 3骨壓痛，尤其是胸骨壓痛： 見(jiàn)于白血病、惡組、多發(fā)性骨髓瘤及骨髓轉(zhuǎn)移癌。,12,缺鐵性貧血： 小細(xì)胞低色素性貧血； 臨床上有缺鐵的病因和表現(xiàn)； SFe12-14ng/ml （ 12ng/ml ：儲(chǔ)鐵耗凈； 20ng/ml：儲(chǔ)鐵減少；非單純性缺鐵： 60ng/ml ） 骨髓鐵染色示細(xì)胞內(nèi)外鐵減少或消失； 血清鐵50ug/dl；總鐵結(jié)合力360 u

7、g/dl；轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度15% 鐵劑治療有效,13,慢性病貧血： 大多為正細(xì)胞正色素性貧血，少數(shù)病人可表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血。其特點(diǎn)為： 慢性感染性、炎癥和腫瘤史 正細(xì)胞正色素性貧血或小細(xì)胞低色素性貧血 血清鐵蛋白升高，血清鐵下降，總鐵結(jié)合力下降 骨髓鐵染色：細(xì)胞外鐵正常或升高，內(nèi)鐵減少（鐵粒幼細(xì)胞減少）； 同位素59Fe測(cè)定：鐵被利用于制造血紅蛋白減少，鐵進(jìn)入血紅蛋白時(shí)間延長(zhǎng)； 鐵劑治療無(wú)效。,14,兩種小細(xì)胞低色素性貧血的鑒別,15,溶血性貧血 臨床表現(xiàn) 與溶血的原因、程度、緩急、發(fā)生部位有關(guān) 急性溶血 如輸異型血。起病急驟，短期大量溶血可出現(xiàn)發(fā)熱、腰背、四肢酸痛，惡心嘔吐，血紅蛋白尿，

8、黃疸，嚴(yán)重者出現(xiàn)心衰、腎衰。 慢性溶血 起病緩慢 貧血、黃疸、肝脾腫大。,16,自身免疫性溶血性貧血 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床：貧血、黃疸、肝脾腫大 網(wǎng)織紅細(xì)胞增多； 骨髓增生象，以幼紅細(xì)胞增生為主; Coombs試驗(yàn)陽(yáng)性； 近4個(gè)月內(nèi)無(wú)輸血或特殊藥物服用史。,17,巨幼細(xì)胞性貧血 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 臨床上有葉酸或維生素B12缺乏的病因和表現(xiàn)； 大細(xì)胞性貧血； 中性粒細(xì)胞核分葉過(guò)多（5葉5%；見(jiàn)6葉）； 骨髓呈典型的巨型改變（巨幼紅10%，粒、巨核系也有巨型改變），無(wú)其它病態(tài)造血表現(xiàn)。 血清葉酸3ng/ml；紅細(xì)胞葉酸100ng/ml；血清維生素B12100-140pg/ml。,18,MA,19,再生障礙性

9、貧血 診斷標(biāo)準(zhǔn)為： 血象呈全血細(xì)胞減少，網(wǎng)織紅細(xì)胞減少，淋巴細(xì)胞相對(duì)增多； 骨髓象示增生減低或重度減低，造血細(xì)胞減少，非造血細(xì)胞增多，骨髓活檢示造血組織減少，脂肪組織增加； 無(wú)肝脾腫大。 能排除其它全血細(xì)胞減少的疾?。篜NH、MDS、急性造血停滯、骨纖、低白、惡組。,20,（二）白血病Leukemia,白血病是造血系統(tǒng)的一種惡性腫瘤，其特征為造血組織中某一類血細(xì)胞過(guò)度增生，并浸潤(rùn)和破壞其它組織，骨髓和外周血中常有血細(xì)胞質(zhì)和量的異常。 臨床常有貧血、發(fā)熱、出血和肝、脾、淋巴結(jié)腫大等表現(xiàn)。 根據(jù)自然病程及血細(xì)胞的分化程度而分急性、慢性。 根據(jù)白血病細(xì)胞類型不同而分為髓細(xì)胞性和淋巴細(xì)胞性。,Leuk

10、emia-1,21,急性白血?。╝cute leukemia,AL）：病程短， 6個(gè)月。骨髓和血液中以分化差的原始/幼稚細(xì)胞大量增殖為主。 慢性白血病(chronic leukemia, CL)：骨髓和血液中以成熟或接近成熟的異常細(xì)胞為主。,Leukemia-2,22,急性白血病血象特點(diǎn),正細(xì)胞、正色素性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)幼紅細(xì)胞 白細(xì)胞計(jì)數(shù)可增多、減少或正常，可出現(xiàn)幼稚細(xì)胞 血小板計(jì)數(shù)減少,23,急性白血病骨髓象特點(diǎn),骨髓增生明顯活躍或極度活躍 某一系或兩系的血細(xì)胞過(guò)度異常增生，原始/幼稚細(xì)胞明顯增多，30%ANC 其他系列細(xì)胞受抑 細(xì)胞特殊形態(tài)或結(jié)構(gòu)：Auer小體，藍(lán)細(xì)胞,Leukemia-

11、4,24,白血病FAB分型,急性髓細(xì)胞白血病（AML/ANLL，M1-M7） 急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL，L1，L2，L3） 慢性粒細(xì)胞白血病（CML） 慢性淋巴細(xì)胞白血?。–LL）,Leukemia-3,25,急性粒細(xì)胞白血病,Leukemia-5,26,早幼粒細(xì)胞白血病,Leukemia-6,27,早幼粒細(xì)胞白血病POX,Leukemia-7,28,急性單核細(xì)胞白血病,Leukemia-8,29,急性淋巴細(xì)胞白血病,Leukemia-9,30,慢性粒細(xì)胞白血?。╟hronic myelocytic leukemia，CML）,慢性起病，青壯年多見(jiàn) 粒細(xì)胞顯著增高和脾臟顯著增大 Ph染色體和

12、abl/bcr融合基因,31,CML血象特點(diǎn),早期可無(wú)貧血，病情進(jìn)展可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血 白細(xì)胞顯著增高，以中性晚幼粒細(xì)胞為主，原粒細(xì)胞和早幼粒細(xì)胞10%，嗜堿性粒細(xì)胞增高 血小板早期增高或正常，晚期可進(jìn)行性下降,32,CML骨髓象特點(diǎn),骨髓增生極度活躍 粒系顯著增生，G/E明顯增高，以中幼粒以下階段細(xì)胞為主，原、早幼10%，嗜堿、嗜酸細(xì)胞10% 紅系增生受抑 巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少,33,慢性粒細(xì)胞白血病,Leukemia-10,34,慢性淋巴細(xì)胞白血?。╟hronic lymphocytic leukimia，CLL）,老年男性，歐美多見(jiàn) 全身淋巴結(jié)進(jìn)行性腫大，脾大 皮膚病變及免疫

13、缺陷 病程長(zhǎng),Leukemia-11,35,CLL血象特點(diǎn),早期可無(wú)貧血，病情進(jìn)展或并發(fā)溶血時(shí)，可出現(xiàn)正色素正細(xì)胞性貧血 白細(xì)胞顯著增高，以小淋巴細(xì)胞為主 中性粒細(xì)胞減少 血小板早期增高或正常，晚期可進(jìn)行性下降,36,CLL骨髓象特點(diǎn),骨髓增生明顯活躍或極度活躍 淋巴系顯著增生，50%，以成熟小淋巴細(xì)胞為主 粒系、紅系增生受抑，并發(fā)溶血時(shí)，紅系可增生 巨核細(xì)胞早期增多，晚期減少,37,（三）原發(fā)性血小板減少性紫癜(idiopathic thrombocytopenic purpura，ITP),自身免疫性疾病 血小板抗體產(chǎn)生，導(dǎo)致血小板破壞過(guò)多 巨核細(xì)胞成熟受抑 臨床分為：急性型 慢性型,38

14、,ITP血象特點(diǎn),紅細(xì)胞和血紅蛋白常正常，急性或慢性出血時(shí)可合并貧血 白細(xì)胞計(jì)數(shù)多正常 血小板減少,39,ITP骨髓象特點(diǎn),骨髓增生明顯活躍 紅系和粒系比例、形態(tài)常無(wú)明顯異常，合并出血時(shí)紅系可增多 巨核細(xì)胞增多，伴成熟障礙,40,二、細(xì)胞免疫分型,即細(xì)胞免疫標(biāo)記檢測(cè)，是利用單克隆抗體及免疫學(xué)技術(shù)對(duì)細(xì)胞膜表面和/或細(xì)胞內(nèi)存在的特異性抗原進(jìn)行檢測(cè)。 常用：流式細(xì)胞儀（FCM）,41,臨床應(yīng)用,識(shí)別不同系列的細(xì)胞 識(shí)別不同的淋巴細(xì)胞 檢測(cè)T淋巴細(xì)胞亞群 識(shí)別不同分化階段的細(xì)胞 識(shí)別不同功能狀態(tài)的細(xì)胞 分離、鑒定不同系列和不同分化階段的細(xì)胞 白血病免疫分型 白血病微小殘留病的檢測(cè),42,AML免疫分型

15、,M1 M2M3M4M5M6M7 CD13 + + + + + - - CD33 + + + + + + CD14 - +- - + + - - CD41 - - - - - -+ Ret - - - - - +,43,ALL免疫分型,CD2 CD7 CD19HLA-DR CD33 T + + - - - B - - + + -,44,三、細(xì)胞遺傳學(xué)分析,45,臨床常見(jiàn)白血病染色體改變,染色體改變 融合基因 M2 t(8;21)(q22;q22) AML1/ETO M3 t(15:17)(q22;Q21) PML/RAR， RAR/PML M4Eo int/del(16)(q22) CBFB/

16、MYH11 M5 t/del(11)(q23) MLL/ENL L3(B-ALL) t(8:14)(q24;q32) MYC與IgH并列 ALL（5-20%） t(9:22)(q34;q11) bcr/abl,m- bcr/abl M3 PML/RAR-維A酸治療有效的分子基礎(chǔ),46,白血病MIC分型,形態(tài)學(xué)Morphology 免疫學(xué)Immunology 細(xì)胞遺傳學(xué)cytogenetics,47,骨髓穿刺的適應(yīng)癥,不明原因的一種或多種血液成分的減少，如各種白血病，再生障礙性貧血，溶血性貧血，血小板減少性紫癜等。 不明原因長(zhǎng)期發(fā)熱，如某些傳染病或寄生蟲(chóng)?。ǒ懠病⒑跓岵〖皞龋?，有助于確定病原體。 不明原因的肝、脾、淋巴結(jié)腫大。 疑有骨髓原發(fā)性或轉(zhuǎn)移性腫瘤。 借助骨髓內(nèi)發(fā)現(xiàn)特殊細(xì)胞，診斷高雪氏病、尼曼匹克氏病。,48,骨髓穿刺的禁忌癥,凝血功能障礙： 血友病 彌漫性血管內(nèi)凝血,49,骨髓細(xì)胞形態(tài)學(xué)檢查在臨床診斷中的價(jià)值,肯定性診斷：骨髓中具有特異性病理性細(xì)胞，如白血病細(xì)胞、巨幼紅細(xì)胞、骨髓瘤細(xì)胞、異形組織細(xì)胞、癌細(xì)胞等，根據(jù)骨髓象即可肯定診斷。 符合性診斷：骨髓象表現(xiàn)異常變化，結(jié)合臨床病史可符合診斷。如缺鐵性貧血、溶血性貧血、再生障礙性貧血、粒細(xì)胞缺乏、免疫性血小板減少性紫癜、脾功能亢進(jìn)、類白血