內(nèi)分泌總論_垂體病.ppt

1、,總論、垂體疾病教案,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌學(xué)的古代歷史,1.黃帝內(nèi)經(jīng)關(guān)于閹人癥的敘述,2. 中醫(yī)對(duì)癭瘤、消渴病、侏儒的描述,3. 19世紀(jì) Graves and Basedow 對(duì)突眼性甲狀腺腫的描述,4. Addison對(duì)青銅病的描述（腎上腺疾?。?內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌學(xué)學(xué)科的誕生,1. Bayliss and Starling 發(fā)現(xiàn)胰泌素的實(shí)驗(yàn)宣告學(xué)科誕生，并首創(chuàng)激素這一名詞。,2. 1901年 Aldrich 發(fā)現(xiàn)腎上腺素、1922年Banting and Best 提出胰島素純品。,3.20世紀(jì)各種激素化學(xué)結(jié)構(gòu)陸續(xù)被闡明；如1966年李卓浩測(cè) 定生長激素結(jié)構(gòu)。,內(nèi)分泌學(xué)引言-內(nèi)分泌學(xué)科的大

2、發(fā)展,放射免疫分析 下丘腦激素的發(fā)現(xiàn) Yalow Guilemin Schalley 1977 NOBEL PRIZE PHYSIOLOGY,Sutherland(CAMP) 1971 NOBEL PRIZE PHYSIOLOGY,PROSTAGLANDINS Bergstorm Samuelsson Vane 1982 NOBEL PRIZE PHYSIOLOGY,二十世紀(jì)六十年代八十年代,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌學(xué)的歷史,一、腺體內(nèi)分泌學(xué)研究 二、組織內(nèi)分泌學(xué)研究 三、分子內(nèi)分泌學(xué)研究,內(nèi)分泌學(xué)的發(fā)展三個(gè)階段,內(nèi)分泌學(xué)發(fā)展三個(gè)階段,內(nèi)分泌學(xué)引言,內(nèi)分泌系統(tǒng)： 內(nèi)分泌腺：垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎

3、上腺、性腺和胰島等 內(nèi)分泌組織和細(xì)胞：分布于心、肺、肝、胃腸、腎、腦等,內(nèi)分泌學(xué)引言激素,內(nèi)分泌細(xì)胞分泌的微量活性物質(zhì)，由血液輸送 到遠(yuǎn)處組織器官并通過受體而發(fā)揮調(diào)節(jié)作用的化學(xué)信使。也包括具有局部調(diào)節(jié)作用的旁分泌和自分泌物質(zhì)。,內(nèi)分泌學(xué)引言激素的作用方式,內(nèi)分泌：通過血液傳遞 旁分泌：通過細(xì)胞外液局部或鄰近傳遞 自分泌：所分泌的物質(zhì)直接作用于自身細(xì)胞 胞內(nèi)分泌：細(xì)胞內(nèi)的化學(xué)物質(zhì)不出胞，直接作用在自身細(xì)胞細(xì)胞核 神經(jīng)分泌、隙間連接分泌、雙重分泌、并列分泌、腔分泌等,內(nèi)分泌學(xué)引言激素的分類,內(nèi)分泌學(xué)引言激素的降解和轉(zhuǎn)換,激素通過血液、淋巴液和細(xì)胞外液而轉(zhuǎn)運(yùn)到靶細(xì)胞部位發(fā)揮作用，并經(jīng)肝腎和靶細(xì)胞降解

4、而滅活。 結(jié)合型激素：血液中非水溶性激素與轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白結(jié)合 游離型激素：可進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)發(fā)揮生物作用并參與激素合成的反饋調(diào)節(jié),內(nèi)分泌學(xué)引言激素的作用機(jī)制,舉例： 肽類激素與類固醇激素的作用機(jī)制圖,激素作用兩類機(jī)制： 1.細(xì)胞膜受體途徑 2.胞漿及核受體途徑,內(nèi)分泌學(xué)引言激素的受體分類,細(xì)胞膜受體 7次穿膜受體（與G蛋白偶聯(lián)受體） 1次穿膜受體（含內(nèi)在激酶） 酪氨酸激酶 絲/蘇氨酸激酶 鳥氨酸環(huán)化酶 1次穿膜受體（不含內(nèi)在激酶） 4次穿膜受體（配基把閘離子通道） 細(xì)胞內(nèi)受體 細(xì)胞質(zhì)受體 細(xì)胞核受體,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié),一、神經(jīng)系統(tǒng)與內(nèi)分泌系統(tǒng)的相互調(diào)節(jié) 二、內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié) 三、免疫系統(tǒng)和

5、內(nèi)分泌功能,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌軸的概念,1.下丘腦垂體甲狀腺軸 2.下丘腦垂體腎上腺軸 3.下丘腦垂體性腺軸,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌系統(tǒng)的反饋調(diào)節(jié),1.下丘腦垂體靶腺之間存在著反饋調(diào)節(jié)關(guān)系 2.負(fù)反饋與正反饋調(diào)節(jié) 3.激素與體液之間的調(diào)節(jié)（鈣甲狀旁腺激素、糖胰島素）,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌系統(tǒng)的疾病,1.內(nèi)分泌腺功能減低：a.破壞；b.合成缺陷；c.腺外疾病 2.內(nèi)分泌腺功能亢進(jìn)：a.腫瘤 ；b.多發(fā)性內(nèi)分泌腺瘤；c.異位內(nèi)分泌綜合癥；d.激素代謝異常（肝?。?； e.醫(yī)源性 3.激素的敏感性缺陷：激素抵抗,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌疾病診斷原則,1.功能診斷：主要是對(duì)激素水平及其激素效應(yīng)的判斷 1.1 代謝紊

6、亂的證據(jù)； 1.2 激素測(cè)定； 1.3 動(dòng)態(tài)實(shí)驗(yàn)。,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌疾病診斷原則,2.病理診斷：影像學(xué)檢查、放射性核素檢查、超聲檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、靜脈導(dǎo)管 3.病因診斷：自身抗體、染色體檢查、HLA鑒定,內(nèi)分泌學(xué)引言內(nèi)分泌疾病防治原則,預(yù)防：如食用碘化食鹽、加強(qiáng)教育等 功能亢進(jìn)：手術(shù)、放射、藥物 功能減退：激素替代治療、內(nèi)分泌腺組織移植 （不同的疾病有具體的治療方法）,垂 體 病,垂體的大體解剖,部位：垂體窩 下方：蝶竇 兩側(cè)：頸內(nèi)動(dòng)脈、海綿竇,下丘腦,視交叉,垂 體,蝶 鞍,垂體柄,垂體前葉（腺垂體）,垂體后葉（神經(jīng)垂體）,垂體的微觀結(jié)構(gòu),腺垂體,神經(jīng)垂體,垂體分泌的激素,生長激素(GH)

7、,泌乳素(PRL),促甲狀腺激素(TSH）促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH）促性腺激素(LH、FSH）,抗利尿激素(ADH),催產(chǎn)素(Oxytocin）,前 葉,后 葉,垂體分泌的激素,甲狀腺,腎上腺,性腺,乳腺,(即腺垂體),蛋白質(zhì)、脂肪、糖代謝,垂 體 瘤pituitary tumors,垂 體 瘤概述,一、垂體瘤常見，可達(dá)顱內(nèi)腫瘤的11% 二、垂體瘤中以分泌催乳素、生長激素、POMC的腺瘤為主 三、垂體瘤的分類： a.按分泌細(xì)胞的起源，如PRL、GH、ACTH、TSH等 b.按腫瘤大小分：微腺瘤和大腺瘤（直徑10mm為界） c.有無侵襲周圍組織 d.免疫組化和電鏡特征。 四、無功能腺瘤和促性腺

8、激素瘤均為大腺瘤 五、發(fā)生率排序：PRL-無功能-GH-GH/PRL-ACTH-Gn-多激素,垂 體 瘤,圖：巨大的垂體瘤（圖示為嫌色細(xì)胞瘤） 巨大的垂體顱咽管瘤,垂 體 瘤臨床表現(xiàn),一、占位病變的擴(kuò)張作用(顱咽管瘤多見) a.瘤體直徑大于1cm壓迫鞍隔-嚴(yán)重頭痛 b.前上方發(fā)展可壓迫視神經(jīng)交叉-視力減退視野缺損 c.上方下丘腦-尿崩、睡眠異常、食欲、體溫、性腺等 d.側(cè)方海綿竇3、4、6腦神經(jīng)-瞼下垂、復(fù)視 e.垂體瘤卒中-嚴(yán)重頭痛、視力急劇減退、眼外肌麻痹、 昏睡、昏迷、腦膜刺激征和顱內(nèi)壓增高。 二、激素的異常分泌，或過多分泌，或分泌減少（見下表）,表1.垂體內(nèi)分泌細(xì)胞瘤所分泌的激素及臨床

9、表現(xiàn),腫瘤名稱 生長激素瘤 催乳素瘤 促腎上腺皮質(zhì)激素瘤 促性腺激素瘤 促甲狀腺激素瘤,分泌激素 GH和PRL PRL ACTH、 MSH FSH/LH、 亞單位 TSH,臨床表現(xiàn) 肢端肥大癥、巨人癥 閉經(jīng)、溢乳、不育陽痿 庫欣病、Nelson綜合征 性腺功能減退癥 甲狀腺功能亢進(jìn)癥,垂 體 瘤臨床表現(xiàn),垂 體 瘤臨床表現(xiàn),圖：巨人癥患病兒童與成年人身高對(duì)比,圖：手掌對(duì)比,垂 體 瘤臨床表現(xiàn),圖：巨大的生長激素瘤MRI,肢端肥大癥,垂 體 瘤臨床表現(xiàn),肢端肥大癥,垂 體 瘤臨床表現(xiàn),圖：向心性肥胖,滿月臉,垂 體 瘤 診斷,根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn) 一、病史及體檢：神經(jīng)

10、系統(tǒng)、眼底、視力、視野 二、頭顱X線、CT、MRI（優(yōu)點(diǎn)：3mm小腺瘤、下丘腦） 三、各種垂體激素的檢查及其動(dòng)態(tài)功能測(cè)試 四、病理檢查：確診依據(jù),垂 體 瘤 診斷,圖：垂體瘤患者頭顱X光片,垂 體 瘤 治療,治療目標(biāo) 一、減輕或消除腫瘤占位病變的影響； 二、糾正腫瘤分泌過多激素（放射、手術(shù)、藥物） 三、盡可能保留垂體功能（選擇損傷小的手術(shù)方式） 四、防止腫瘤對(duì)臨近結(jié)構(gòu)破壞 五、激素替代治療,垂 體 瘤 治療,圖：經(jīng)蝶竇手術(shù)示意圖,治療分類： 一、手術(shù)治療：經(jīng)蝶竇手術(shù)切除及開顱手術(shù)兩種,垂 體 瘤 治療,二、放射治療：垂體瘤常規(guī)放射治療，慎重選擇劑量（45Gy） 直線加速器X刀、刀。立體構(gòu)象分層

11、放療,垂 體 瘤 治療,三、藥物治療 催乳素瘤首先考慮溴隱停(bromocriptine，多巴胺激動(dòng)劑) 其他可選：培高利特（perolide)、卡麥角林（cabergoline) 優(yōu)點(diǎn):方便、成本低、療效優(yōu)于手術(shù) 缺點(diǎn):停藥復(fù)發(fā)-高泌乳素血癥和瘤體增大，需長期服用 生長激素瘤、TSH瘤可應(yīng)用奧曲肽 腺垂體功能減退：靶腺激素替代治療,泌乳素瘤 概述與臨床表現(xiàn),一、泌乳素瘤是最常見的垂體腫瘤，與下丘腦功能紊亂有關(guān) 二、10%-40%閉經(jīng)婦女有催乳素瘤、30-75%的閉經(jīng)-溢乳婦女 有催乳素瘤； 8%陽痿和5%不育男性可有高催乳素血癥 三、高泌乳素血癥抑制下丘腦垂體促性腺激素的周期性分 泌并阻斷其

12、對(duì)性腺的作用雌激素減少、二氫睪酮減少 四、妊娠、吸吮、應(yīng)激、睡眠、原發(fā)性甲減可增加PRL釋放， 多巴胺可張力性抑制PRL細(xì)胞釋放PRL 五、女性多于男性，女性多為微腺瘤，男性大腺瘤居多，癥 狀出現(xiàn)較晚所致,泌乳素瘤 診斷,根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn) 一、病史及體檢：神經(jīng)系統(tǒng)、眼底、視力、視野 二、下丘腦垂體MRI檢查 三、催乳素多200ug/L，若300ug/L 則基本確診，若200ug/L宜權(quán)衡其他因素(藥物、疾病)影響。 四、臨床表現(xiàn)：早期閉經(jīng)、溢乳、陽痿、不育； 晚期顱內(nèi)壓迫 癥狀（頭痛、視野缺損、3、4、5、6對(duì)腦神經(jīng)壓迫、癲癇等）,圖：溢乳表現(xiàn),泌乳素瘤 治療,

13、一、明確：主要臨床表現(xiàn)與高催乳素血癥相關(guān) 二、多巴胺受體激動(dòng)劑溴隱停的作用特點(diǎn) a.可減少催乳素的釋放 b.可恢復(fù)下丘腦-垂體促性腺激素的周期性分泌，恢復(fù)卵 巢對(duì)GnH的反應(yīng)性，消除閉經(jīng)不育癥狀 三、用法： a.劑量從小劑量開始逐漸加量至臨床奏效（2.515mg/d） b.可長期應(yīng)用，注意懷孕后停藥 c.可術(shù)前及術(shù)后運(yùn)用以減少瘤體體積、防止復(fù)發(fā),腺垂體功能減退癥,腺垂體功能減退癥,定義：腺垂體減退癥是由于多種病因累及垂體前葉，引起腺垂體激素分泌缺乏的一系列臨床癥候群。 病因和發(fā)病機(jī)制： 一、垂體瘤 二、下丘腦病變 二、垂體缺血性壞死 三、蝶鞍區(qū)手術(shù)、放療和創(chuàng)傷 四、感染和炎癥 五、糖皮質(zhì)激素長

14、期治療 六、垂體卒中,下丘腦病變,垂體的病變,圖：垂體缺血壞死區(qū),腺垂體功能減退癥 臨床表現(xiàn),腺垂體功能減退主要表現(xiàn)為各靶腺的功能減退 一、性腺功能減退（睪丸、卵巢） 二、甲狀腺功能減退 三、腎上腺功能減退 四、垂體功能減退危象 1.高熱型 4.低血壓循環(huán)衰竭型 2.低溫型 5.水中毒型 3.低血糖型 6.混合型,腺垂體功能減退癥 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查,主要針對(duì)患者垂體和靶腺的功能進(jìn)行一系列的實(shí)驗(yàn) 一、性腺功能測(cè)定：血漿雌二醇水平、陰道涂片、排卵、基礎(chǔ) 體溫變化，睪酮水平、精液檢查 二、腎上腺皮質(zhì)功能：24小時(shí)尿17羥皮質(zhì)類固醇、游離皮質(zhì) 醇、血皮質(zhì)醇及節(jié)律 三、甲狀腺功能：T4、T3、FT4、F

15、T3 四、腺垂體功能：ACTH、FSH、LH、GH、PRL、TSH 五、影像學(xué)的檢查：CT、MRI,腺垂體功能減退癥 診斷和鑒別診斷,根據(jù)病史、癥狀、體檢、結(jié)合實(shí)驗(yàn)室資料和影像學(xué)發(fā)現(xiàn) 一、多發(fā)性內(nèi)分泌腺功能減退癥如Schmidt 綜合癥 二、神經(jīng)性厭食,腺垂體功能減退癥 治療,病因治療、預(yù)防、激素終生替代治療 一、甲狀腺激素：左旋甲狀腺素、干甲狀腺片 二、皮質(zhì)激素：氫化可的松、強(qiáng)地松 三、性腺激素：炔雌醇、妊馬雌醇（結(jié)合雌激素）、甲羥孕酮 四、激素補(bǔ)充治療的注意事項(xiàng) 先補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，然后補(bǔ)充甲狀腺激素，以防發(fā)生腎上腺危象。 甲狀腺激素宜從小劑量開始補(bǔ)充，逐漸遞增。 生長激素在成人無需補(bǔ)充。,

16、垂體危象的治療,一、首先針對(duì)低血糖予以50葡萄糖4060ml 二、補(bǔ)充10葡萄糖鹽水，每5001000ml加入氫考50 100mg。 三、循環(huán)衰竭按休克處理 四、水中毒者主要加強(qiáng)利尿，可給予強(qiáng)地松或氫化考的松。 五、低溫者與甲狀腺功能減退有關(guān)，可給予小劑量甲狀腺 素，注意保溫。禁用或慎用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、催眠藥、 降糖藥。,尿 崩 癥diabetes insipidus,抗 利 尿 激 素 ADH(精氨酸加壓素AVP),產(chǎn)生: 下丘腦 儲(chǔ)存釋放 ：垂體 神經(jīng)末梢分泌囊泡胞吐AVP 血循環(huán) 效應(yīng)器：腎（小管） 刺激：血漿滲透壓,尿 崩 癥,定義：指AVP嚴(yán)重缺乏或部分缺乏或腎臟對(duì)AVP不敏感，導(dǎo)致

17、腎小管吸收水功能障礙，從而引起煩渴、多尿、多飲、低比重尿以及低滲尿?yàn)樘卣鞯囊唤M綜合征。 病因和發(fā)病機(jī)制： 一、繼發(fā)性尿崩癥（腫瘤50、外傷和手術(shù)10、感染、自身免疫） 二、特發(fā)性尿崩癥（30%，AVP合成細(xì)胞自身抗體） 三、遺傳性尿崩癥（少見，家族性常染色體顯性遺傳） DIDMOAD綜合征：常染色體隱性遺傳（尿崩、糖尿病、視神經(jīng)萎縮、耳聾）又稱Wolfram綜合征 四、妊娠性尿崩癥,原發(fā)性尿崩癥,尿 崩 癥 臨床表現(xiàn),一、主要臨床表現(xiàn)為：多尿、煩渴、多飲 二、特點(diǎn)： 起病日期明確，24小時(shí)尿量可多達(dá)510L，最多18L。 尿比重多在1.005以下，尿滲透壓常為50200mmol/l。 部分性尿

18、崩癥：癥狀較輕，25L，如限水尿滲透壓可以 超過血漿滲透壓，尿比重可以達(dá)1.010。 喜冷飲，如足夠水分供應(yīng)，健康可不受影響。 特殊情況：繼發(fā)性尿崩癥及合并垂體前葉功能不全,尿 崩 癥 診斷和鑒別診斷,要點(diǎn)：利用血漿及尿滲透壓測(cè)定來做診斷 一、禁水試驗(yàn) 原理：血漿滲透壓升高AVP分泌增多尿量減少濃縮尿比重及滲透壓升高，而尿崩癥無此反應(yīng)。 方法：禁水812小時(shí)禁水期每2小時(shí)排尿1次測(cè)尿量、尿比重或滲透壓，每小時(shí)測(cè)體重血壓。 結(jié)果與分析：尿量明顯減少、尿比重1.020，尿滲透壓800 mmol/l，無明顯失水正常尿量仍多、尿比重1.010 ，尿滲透壓 血滲透壓，脫水明顯尿崩癥 試驗(yàn)注意事項(xiàng)：嚴(yán)格禁水，可進(jìn)干糧，體重下降35%，血壓明顯下 降，則中止試驗(yàn),尿 崩 癥 診斷和鑒別診斷,二、禁水-加壓素試驗(yàn) 方法：禁水實(shí)驗(yàn)中