格林巴利綜合征的治療.ppt

1、格林巴利綜合征的治療,袁晶 2003年12月,急性格林巴利綜合征（GBS）,急性格林巴利綜合征是以人名命名的一組疾病，至少包括以下五種不同的分類： 急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)（AIDP） 急性運動感覺性軸索性神經(jīng)?。ˋMSAN） 急性運動軸索性神經(jīng)?。ˋMAN） Fisher 綜合征 急性全自主神經(jīng)不全性神經(jīng)病,臨床特點,GBS常為快速進展的單相病程，多于數(shù)日至2周達高峰，4周開始恢復。病前常有前驅感染史或疫苗接種史（常見：空腸彎曲菌）； 神經(jīng)功能缺失因神經(jīng)受累不同表現(xiàn)為肢體力弱、弛緩性癱瘓，顱神經(jīng)麻痹，呼吸肌麻痹，感覺異常或缺失，自主神經(jīng)功能失調，腱反射減低或消失等； 腦脊液檢查：蛋

2、白細胞分離：蛋白含量增高，細胞數(shù)正常或輕度升高（50/uL），病后3周明顯； 電生理檢查：F波延遲或消失，NCV減慢，波幅正常或異常等。,Hughes Scale,0. 健康 輕微神經(jīng)癥狀和體征，仍能夠勝任日常工作 能獨立行走，不需要外界扶助，但不能勝任日常工作 需要在外界扶助下行走 活動受限，需輪椅或臥床 需要機械通氣支持 死亡,年發(fā)病率1-2/100，000 10%-30%的病人累及呼吸肌，需要機械通氣 病后1年約20%的病人遺留嚴重的功能障礙，10%病人死亡。,治療,支持治療 在GBS病人的治療過程中非常重要，尤其是以運動受累為主的病人。 呼吸情況：如果出現(xiàn)頸肌力弱，頭不能對抗重力，此時

3、膈肌也通常受累；出現(xiàn)缺氧癥狀，肺活量2025ml/kg,動脈氧分壓70mmHg,應機械通氣 球部癥狀 自主神經(jīng)的穩(wěn)定性 預防深靜脈血栓、肺栓塞：穿彈力襪，皮下注射低分子肝素，2次/日,病因治療：GBS的確切病因尚不清楚。目前認為與異常的自身免疫反應有關。病理學發(fā)現(xiàn)約75%的病人存在周圍神經(jīng)脫髓鞘，血管周圍淋巴細胞浸潤，為最常見的形式；一些病例表現(xiàn)為軸索周圍巨噬細胞炎性反應，揭示對軸索抗原的免疫攻擊。,血漿交換,血漿交換過程中一些體液因素如抗體、免疫復合物、補體、其他炎性介質等被機械清除。 6個大的隨機對照試驗證明血漿交換在Hughesscale 提高1級所需時間，16月后Hughesscale

4、 提高1級的病人比例以及需要機械通氣的時間等方面均明顯優(yōu)于對照組。1年隨訪，肌力完全恢復的病人數(shù)目高于對照組。 每次交換血漿量一般40ml/kg PE組病人疾病復發(fā)率高于對照組，PE治療幾周內應仔細觀察病情變化,亞組分析： PE的有效性不受年齡影響 發(fā)病7天內接受 PE將更有效，發(fā)病30天接受PE仍將受益 病情嚴重程度（02級）：2次PE； （36級）：4次PE；重度病人接受4次與6次PE的有效性未見明顯差異 血漿交換液：應用白蛋白+晶體與膠體液交替優(yōu)于使用新鮮冰凍血漿（有效性相似，但易于疾病傳播）,腦脊液濾過法,在GBS病人的血清及腦脊液中發(fā)現(xiàn)許多炎性介質水平升高，如：TNF-、IL-6、抗

5、神經(jīng)節(jié)苷脂抗體，補體激活產物C3a C5a，五肽(Gln-Tyr-Asn-Ala-Asp,關閉鈉通道等，它們通過血-腦脊液屏障，造成神經(jīng)損害。 通過腦脊液濾過機械清除這些致病因子，應當理論上有效。,2001，Wollinsky通過37例臨床隨機對照試驗比較CSFF與PE的療效發(fā)現(xiàn)：CSFF同樣有效，且并發(fā)癥少于PE CSFF與IVIG聯(lián)合應用作為新的、更為有效的方法，有待進一步研究。,靜脈免疫球蛋白（IVIG）,大規(guī)模隨機對照試驗證實IVIG與PE同樣有效，各自單一治療與二者聯(lián)合治療，療效無顯著差異 目前的臨床試驗使用劑量為400mg/kg* 5天，但尚無隨機對照試驗比較不同劑量IVIG的療效

6、 IVIG的副作用5%，常見為：低熱、寒戰(zhàn)、肌痛、皮疹、過敏反應、無菌性腦膜炎等。尤應注意嚴重并發(fā)癥：急性腎衰。其發(fā)生機制認為是造成腎小管高容量負荷，發(fā)生ATN，尤其對患有其他導致腎功能不全疾病的病人。為避免少見的IgA缺乏病人發(fā)生過敏反應，使用IVIG前應做IgA定量檢測,病例,1993年美國報道2例使用IVIG過程中發(fā)生ARF的病例 病例1經(jīng)過透析后肌酐正常，以后每隔3周接受0.5g/kg IVIG治療,輸注速度50ml/hr，無不良反應發(fā)生。,皮質類固醇激素,GBS目前被認為是一種急性炎性多神經(jīng)根病，理論上皮質類固醇激素被認為可減輕炎癥反應，在炎性神經(jīng)病中減輕神經(jīng)損害。GBS的動物模型實

7、驗性自身免疫性神經(jīng)炎，應用激素可加速康復。另一方面，激素使用過程中有發(fā)生多種副作用的可能，應用激素的利弊應仔細評估。,另人失望的是6個設計良好的隨機對照試驗證實使用激素或安慰劑治療的兩組間臨床療效未見顯著差異。 其中最大的隨機對照試驗（1993 GBS Trial Group）包括242例入組病人，隨機接受靜脈甲基強的松龍（IVMP）500mg（124例）或安慰劑（118例）用5天，兩組間臨床療效未見顯著差異。,兩組基線水平情況,Disability Grade and Arm Grade,Side effects of treatment,短期應用大劑量激素對于早期GBS病人是無效的，因此不應用于GBS的治療 不良反應發(fā)生率與對照組無顯著差異，高血壓發(fā)生率低于對照組（原因不明） 即使將發(fā)病時運動障礙的嚴重程度，年齡，性別等因素考慮在內，仍然可以發(fā)現(xiàn)激素無效。,為什么激素對于治療GBS無效？ 激素干擾巨噬細胞功能，阻礙髓鞘降解產物的