放射科質(zhì)量管理制度;

1、放射科質(zhì)量管理制度一、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理制度1.全科室人員必須把醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量放在工作的首位，強化質(zhì)量意識，自覺接受醫(yī)療質(zhì)量管理小組的檢查監(jiān)督。2.認(rèn)真落實和嚴(yán)格執(zhí)行科室制定的管理制度和操作規(guī)程。3.成立由科主任領(lǐng)導(dǎo)的，包括診斷和投照技術(shù)組及導(dǎo)管組人員組成的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)科室診斷和投照技術(shù)質(zhì)量管理工作。4.堅持實行每日早間集體讀片制度和疑難病例討論制度；規(guī)范診斷報告的書寫。5.堅持實行技術(shù)讀片制度，由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員對照片質(zhì)量進(jìn)行講評。6.加強質(zhì)量管理力度，嚴(yán)肅制度的落實情況檢查。7.明確各級人員的崗位職責(zé)，嚴(yán)格“三基”培訓(xùn)，定期進(jìn)行考核。8.加強影像資料的管理，實行入庫前再次檢查核

2、對和借片制度。二、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組組長：黃雄杰、羅官迎 成員：侯金錫、陳新校、陳錦兄三、放射科醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)1.放射科成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，在院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下開展工作，并對其負(fù)責(zé)。2.落實醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立的操作規(guī)程，醫(yī)療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)及措施。3.建立健全本科室醫(yī)療工作制度，制定切實可行的科室醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和工作計劃并組織實施。4.定期開展活動，每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時解決，并將檢查結(jié)果通報全科及上報醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。5.對職能部門反饋的質(zhì)量問題及時進(jìn)行落實整改。6.負(fù)責(zé)落實本科室醫(yī)、護(hù)人員的再教育，不斷提高醫(yī)護(hù)人員的職業(yè)素

3、質(zhì)和業(yè)務(wù)水平。7.負(fù)責(zé)制定本科室防止醫(yī)療差錯事故的措施。四、放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實施細(xì)則根據(jù)衛(wèi)生部放射診療管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范的有關(guān)精神，結(jié)合本科室實際情況，科室成立質(zhì)量保證管理小組，制定放射科質(zhì)量保證方案、質(zhì)量管理目標(biāo)及實施細(xì)節(jié)。一.建立質(zhì)量管理目標(biāo)：提高影像專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量，減少放射劑量，為臨床診斷提供準(zhǔn)確依據(jù)，達(dá)到代價危害利益三方面的最優(yōu)化。1.提高各級影像專業(yè)技術(shù)水平；2.改善影像科各專業(yè)人員間的關(guān)系，全面進(jìn)行質(zhì)量管理；3.建立各種設(shè)備、各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)和評價方式，為影像診斷質(zhì)量的提高作出更客觀、正確的決策；4.通過代價危害利益分析，以經(jīng)營的觀點管

4、理放射科。二.放射科“x射線防護(hù)與診斷質(zhì)量保證管理小組”（下稱管理小組）負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證管理制度和實施細(xì)則，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。三.管理小組以下列法規(guī)和文件為依據(jù)和準(zhǔn)則，進(jìn)行質(zhì)量控制管理和放射防護(hù)管理工作。包括醫(yī)用x射線診斷放射衛(wèi)生防護(hù)及影像質(zhì)量保證管理規(guī)定、臨床技術(shù)操作規(guī)范、放射診療管理規(guī)定、兒童x射線放射診斷衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)、育齡婦女和孕婦的x線檢查放射衛(wèi)生防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)；以及省、市衛(wèi)生行政部門為貫徹執(zhí)行以上法規(guī)而做出的有關(guān)規(guī)定和實施細(xì)則，同時認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定。四.嚴(yán)格執(zhí)行各種規(guī)章制度和操作規(guī)程是影像診斷質(zhì)量保證和減少差錯的重要環(huán)節(jié)。衛(wèi)生部醫(yī)政司編撰的臨床技術(shù)操作規(guī)范是最基本

5、、最重要的規(guī)章制度和操作規(guī)程，必須嚴(yán)格認(rèn)真執(zhí)行。管理小組要組織全科人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，并經(jīng)常監(jiān)督檢查執(zhí)行情況。五.根據(jù)我院實際情況，放射科分為普放及ct兩個組。ct室由從事多年ct工作的醫(yī)師和技師為固定技術(shù)骨干，其他醫(yī)師技師采取定期輪換，以保證質(zhì)量和培養(yǎng)一專多能的人才。輪換醫(yī)師的診斷報告由主治以上的ct醫(yī)師審核簽發(fā)。ct室醫(yī)師要負(fù)責(zé)審查簽發(fā)中、晚班的急診報告。各專業(yè)組每天各由一名醫(yī)師值班。六.ct掃描方案和是否增強由醫(yī)師進(jìn)行確定，原則上由原掃描醫(yī)師書寫診斷報告。在掃描中凡遇到疑難或不能確定的病例，應(yīng)及時請其它醫(yī)師會診確定進(jìn)一步檢查方法。在增強全過程，必須密切注意病人情況，如發(fā)現(xiàn)過敏或毒性反應(yīng)，應(yīng)立即

6、處理，同時聯(lián)系急診科派人參加處理。七.堅持集體讀片和會診制度。每周四為讀片時間，由科主任或高年資醫(yī)師主持，全科人員參加并作好記錄。工作中遇到疑難病例要主動請上級醫(yī)師或其它醫(yī)師進(jìn)行會診。凡是要求會診的醫(yī)師必須首先介紹患者的臨床資料和照片上的各種影像征象，并提出自己的初步意見。參加會診的醫(yī)師必須認(rèn)真負(fù)責(zé)地閱讀片，對所有資料進(jìn)行綜合分析并提出診斷意見。首診醫(yī)師綜合分析會診意見后寫出診斷報告，并由參加會診的上級醫(yī)師審核簽發(fā)。八.從事放射診斷不滿三年的住院醫(yī)師的診斷報告要經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)，所有住院醫(yī)師的ct診斷報告需經(jīng)主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)。.低年資醫(yī)師值中、晚班的診斷報告一定要注明“急診報告，以正

7、式報告為準(zhǔn)”，并囑患者第二天早上取正式報告，以免錯、漏診。在值班中遇緊急的疑難病例應(yīng)及時要求上級醫(yī)師回科會診，或報告科主任。凡被要求參加會診的同志均須無條件迅速回科會診。九.凡是透視發(fā)現(xiàn)有異常x線改變的患者都必須攝片（復(fù)查病例或有舊片的例外），臨床高度懷疑消化道穿孔的病例，經(jīng)透視未發(fā)現(xiàn)游離氣體，應(yīng)囑患者變換幾次體位后攝包括雙膈肌的立位腹平片，凡是懷疑腸梗阻的患者要拍攝全腹立位和臥位各一張。立位片要包雙膈肌，臥位片包盆腔。原則上懷疑胸部病變的均要照胸部正側(cè)位片，特別是腫塊性病變、肺門區(qū)病變、縱隔處病變及心后方等處的病變，一定要照胸部側(cè)位片，以確定病變部位和形態(tài)。外傷的要照全胸正斜位片，做胸部ct

8、檢查前一定要攝全胸正側(cè)位片。中、晚班急診照片由科主任或當(dāng)班高年資醫(yī)師審閱，中、晚班值班人員必須登記急診病人的聯(lián)系電話，以便復(fù)審發(fā)現(xiàn)問題時，能及時通知病人，修改診斷意見。十.認(rèn)真執(zhí)行病例隨訪制度，病例隨訪制是檢查診斷質(zhì)量、總結(jié)經(jīng)驗提高診斷水平，積累科研教學(xué)資料的一項重要措施。科內(nèi)設(shè)有專門登記本，每月下旬派醫(yī)師到病房和病案室查閱病歷，核對影像診斷與手術(shù)病理及最后診斷并進(jìn)行登記。每月第四個星期四向科內(nèi)通報隨訪情況，并進(jìn)行回顧性讀片，總結(jié)經(jīng)驗吸取教訓(xùn)。十一.認(rèn)真書寫診斷報告書。診斷報告書是放射科最重要的醫(yī)療文件；是放射科工作成果的表現(xiàn)形式；也是反映診斷水平高低的最終表現(xiàn)。報告書寫要規(guī)范化，要按衛(wèi)生部編

9、撰的放射科管理和技術(shù)規(guī)程中規(guī)定的“診斷報告的書寫要求和格式”書寫診斷報告。1.診斷室內(nèi)保持肅靜，室內(nèi)光線適宜。嚴(yán)禁不用觀片燈，在走道或不宜觀片的地方隨便看片，以免發(fā)生錯誤。讀片時首先要認(rèn)真查對片號、日期、投照部位及左右是否與申請單及片袋上一致。有舊片者要與舊片作比較。2.書寫報告時，有異常表現(xiàn)的要重點描述。病變描述要真實地反映觀察的過程。對異常征象應(yīng)描述其部位、大小、形狀、密度、邊緣、數(shù)目及其與鄰近組織、器官的關(guān)系或與正常組織的移行帶等。有鑒別意義的陰性表現(xiàn)亦應(yīng)描述，描述應(yīng)盡量使用醫(yī)學(xué)術(shù)語。復(fù)診病例對診斷明確的，要指明病變演變情況，診斷不明確的通過隨診觀察，可提出新的診斷，但應(yīng)論述提出新診斷的

10、依據(jù)。3承諾出報告時間：x線報告：急診30分鐘，普通1小時；ct報告：急診30分鐘，普通24小時（隔日上午9點30分前）。十二.放射診斷的思維方法可按下列步驟進(jìn)行：1.首先對每個病灶進(jìn)行分析，確定其病理性質(zhì)。2.將全部病灶作為一個整體進(jìn)行綜合分析，作出診斷意見。一般的診斷原則是將所有的影象所見用一個疾病去解釋，解釋不通時，才用兩個或多個疾病去解釋。3.影像診斷意見與臨床癥狀及臨床診斷比較，不符合者應(yīng)重復(fù)讀片及分析。在讀片時要認(rèn)真閱讀申請單，參考各種臨床資料和檢查，必要時要親自檢查患者，詢問并補充病史。如果放射診斷與臨床表現(xiàn)和診斷不一致或差別很大，要重新審查x線所見或診斷意見是否正確，必要時重復(fù)

11、x線檢查，如果x線檢查正確無誤，應(yīng)主動與臨床聯(lián)系，與臨床醫(yī)師會診，以明確診斷。要求檢查陽性率70，診斷符合率90%。達(dá)不到者按考核標(biāo)準(zhǔn)予以扣分。4.x線的診斷與臨床診斷基本相符者，可作出診斷意見。診斷意見用簡單的概括語句表達(dá)，其內(nèi)容包括：x線檢查方法、重要x線所見、病理基礎(chǔ)和可能疾病。5.因急腹癥患者在不同時段x線征象可有明顯變化，診斷醫(yī)師應(yīng)在透視或照片檢查“陰性”的病人診斷書上寫明檢查時間。十三.每月28日，醫(yī)療質(zhì)量管理小組負(fù)責(zé)隨機抽查20份照片，按放射科報告質(zhì)量要求及評分標(biāo)準(zhǔn)對照片質(zhì)量進(jìn)行評定，規(guī)范診斷報告書寫，對診斷質(zhì)量進(jìn)行評定，發(fā)現(xiàn)的問題及時反饋給醫(yī)師，評定結(jié)果作為專業(yè)考核的重要依據(jù)，

12、對廢片、錯、漏、誤診與當(dāng)月績效掛鉤。十四.攝片技術(shù)、照片質(zhì)量是x線診斷質(zhì)量控制的極為重要環(huán)節(jié)，也是作好受檢人員防護(hù)工作的重要環(huán)節(jié)。醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員應(yīng)協(xié)助科主任組織本組業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、技術(shù)研討、改進(jìn)技術(shù)提高照片質(zhì)量。1.評片制度是保證和提高照片質(zhì)量的重要措施，每天由質(zhì)控成員組織評片，全科人員都必須參加。實事求是地評判照片等級，作為技術(shù)考核依據(jù)。對廢片要分析原因，提出改進(jìn)措施，并作好記錄。為了能準(zhǔn)確掌握標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)定期組織學(xué)習(xí)x線影片質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，甲級片率要達(dá)到55%，廢片率2%。達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)者按考核標(biāo)準(zhǔn)扣分。2.攝片時要仔細(xì)認(rèn)真，要求作到三查七對：（1）查申請單：核對姓名、病歷號、x線號、攝片部位和位置。（

13、2）查患者：核對檢查部位和臟器、膠片尺寸、照片范圍。（3）查攝影條件：核對電源電壓、臺次、程序、焦點和攝影參數(shù)（如kv、mas等）。凡是復(fù)查照片的，應(yīng)參考原照片及各種攝影條件。3.ct掃描前要向患者解釋掃描方法，訓(xùn)練患者按指令屏氣。攝胸片和腹部平片應(yīng)訓(xùn)練患者呼吸屏氣方法。4.檢查完畢要認(rèn)真填寫各種記錄，整理好申請單、照片和片袋，嚴(yán)格核對，發(fā)現(xiàn)不符要立刻糾正。同一病人，同一天同一部位第二次照片時應(yīng)在x線片上標(biāo)明照片順序。5.為了減少因取報告時間問題上的無謂糾紛，攝片人員必須在申請單上注明檢查時間，并及時把影像傳送到工作站處理。6.為了縮短危重病人在放射科停留時間和減少搬動病人，凡是綠色通道的危重

14、病人，實行首診負(fù)責(zé)制。即不管患者要照多少部位，均由首先接診的技師完成，檢查完后即刻進(jìn)行影像處理，并將打印好的照片交給醫(yī)師診斷。十五.實行專機負(fù)責(zé)制與定期輪換相結(jié)合的制度，以利于專業(yè)技術(shù)的相對穩(wěn)定、保證質(zhì)量和培養(yǎng)人才，同時也有利于機器的保養(yǎng)和維護(hù)。1.ct組與常規(guī)組人員定期輪換，原則上具有醫(yī)師職稱、持有上崗證人員方能進(jìn)ct室單獨操作ct機。2.本科室的專機專人每周輪換一次。每周五下午為機器清潔和保養(yǎng)時間，責(zé)任人都要做好所操作機器的清潔工作。工作中發(fā)現(xiàn)機器故障應(yīng)報告科主任，并記錄故障情況及時填寫維修申請單。3.在使用前，技術(shù)員必須熟悉該機性能、操作方法和規(guī)程，以及適合該機的攝影參數(shù)。每臺機應(yīng)有相應(yīng)

15、的各種攝片參數(shù)表。不熟悉操作規(guī)程者，不能單獨操作機器。十六.影像投照技術(shù)是穩(wěn)定和提高照片質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)之一。技術(shù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行工作制度和操作規(guī)程。1.操作人員必須了解各設(shè)備的基本結(jié)構(gòu)、功能，熟悉主要部件的裝卸、保養(yǎng)方法，能排除簡單故障。2.嚴(yán)格執(zhí)行激光相機及洗片機的操作規(guī)程，嚴(yán)防膠片曝光。裝完膠片后要及時蓋上儲片箱的內(nèi)外盒蓋。 保證膠片的絕對安全。因違反操作規(guī)程而導(dǎo)致機器損壞或膠片曝光者，根據(jù)情節(jié)和受損程度按有關(guān)差錯事故標(biāo)準(zhǔn)處理。3.暗盒要保持清潔。禁止打開暗盒，將增感屏長時間暴露，禁止用手直接觸摸增感屏，應(yīng)保持無污染（如紙屑、毛發(fā)、纖維、指紋、蚊蟲等），如發(fā)現(xiàn)有污染，應(yīng)及時用無水酒精棉球清

16、潔。 十七.做特殊造影或增強時，必須嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作規(guī)程，做好處理搶救過敏及毒性反應(yīng)的準(zhǔn)備工作。特別護(hù)理人員思想上必須樹立任何一個使用造影劑的病人都有發(fā)生副反應(yīng)可能的意念。 1.檢查前應(yīng)詳細(xì)了解和核實病人是否為高危人群，尤其是以往有過敏體質(zhì)或過敏史，對危重病人（如惡病質(zhì)、心、肝、腎功能嚴(yán)重受損害等），應(yīng)與臨床有關(guān)科室一起協(xié)商，決定能否進(jìn)行增強檢查。2.檢查前常規(guī)作碘過敏試驗。方法是靜脈注射30泛影葡胺或優(yōu)維顯1ml，然后觀察15分鐘，看病人有無過敏反應(yīng)。3.檢查前可靜脈注射地塞米松10mg，或在造影劑中加進(jìn)10mg地塞米松，以減少副反應(yīng)發(fā)生的可能。4.放射科護(hù)士負(fù)責(zé)管理科室內(nèi)藥品，及時更

17、換補充，負(fù)責(zé)造影檢查和增強掃描的藥物注射。負(fù)責(zé)院感管理工作。5.造影或增強檢查時，操作人員應(yīng)全程觀察病人，不準(zhǔn)離開病人，發(fā)現(xiàn)有異常情況即刻通知醫(yī)師和護(hù)士處理。檢查前應(yīng)做好術(shù)前談話及簽字，了解是否高危人群，做好常規(guī)術(shù)前預(yù)防工作，造影或增強病人的過敏試驗結(jié)果應(yīng)認(rèn)真核對并保存過敏試驗結(jié)果。6.每年一次請急診科或內(nèi)科醫(yī)師對科室人員進(jìn)行搶救知識和操作的培訓(xùn)和考核。7.造影檢查及增強掃描完成后，盡可能保留帶連接管的注射針在靜脈內(nèi)，并在準(zhǔn)備室觀察15分鐘后方可囑病人離開，防止出現(xiàn)造影劑延遲反應(yīng)。十八.ct掃描室和x線機房內(nèi)應(yīng)備有充足的醫(yī)技人員和病人用防護(hù)用品，執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患的防護(hù)工作。十九.登記

18、室人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行登記室工作制度和借片制度，認(rèn)真編寫ct號和x線號，防止錯號重號，并將ct號和x線號印在病人病歷本上，以便以后查找舊片。要及時將舊片歸檔，嚴(yán)防歸錯檔和遺失。預(yù)約造影時，一定要向病人或其家屬解釋清楚注意事項。五、放射科技術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)、檢測計劃一.質(zhì)量控制指標(biāo)：1.照片質(zhì)量：優(yōu)良率95、優(yōu)級率55、良級率40、廢片率2；2.設(shè)備完好率95；二.檢測計劃：1.照片質(zhì)量監(jiān)測：醫(yī)療質(zhì)量管理小組按技術(shù)讀片、評片制度進(jìn)行讀片，及時統(tǒng)計照片質(zhì)量，查找影響照片質(zhì)量的原因并整改。2.設(shè)備因素監(jiān)測：(1).電源條件：每臺x線機的配電柜均加裝電壓指示表，開機檢查前應(yīng)認(rèn)真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運行要求

19、。定期檢測接地電阻，阻值控制在2歐姆。(2).x線機：每半年進(jìn)行一次光野照射野一致性的監(jiān)測，保持誤差小于0.5cm。每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機構(gòu)進(jìn)行計量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時對機器進(jìn)行維修調(diào)整。(3).機房條件：機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機、除濕機，根據(jù)各臺機器的使用要求調(diào)整溫濕度，消除影響機器性能的環(huán)境因素。 3.激光相機監(jiān)測：(1).影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（d00.25）。在每次相機大保養(yǎng)時均要求工程師進(jìn)行檢測。及時調(diào)整x線機曝光條件表，確保各項指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。 (2).相機性能的控制：根據(jù)膠片的性

20、能差異，及時調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片。4.自動洗片機：參照使用說明書內(nèi)容要求。六、放射科設(shè)備質(zhì)量保證檢測計劃一.電源條件1.每臺機器的配電柜均加裝電壓指示表，每日開機前應(yīng)認(rèn)真檢查電壓指示是否符合設(shè)備運行要求，誤差值應(yīng)10。2.每年請具有檢測資質(zhì)的檢測機構(gòu)進(jìn)行一次保護(hù)接地的檢測，接地電阻值控制在2歐姆。二. 機器1.每季度進(jìn)行一次設(shè)備機械、電氣性能的檢測，內(nèi)容包括：配重平衡安全裝置、機械限位裝置的有效性檢查；運動、運轉(zhuǎn)限位報警裝置檢查；操作完整性檢查；各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查等。2.每半年進(jìn)行一次光野照射野一致性的監(jiān)測，誤差控制在5mm。3.每年由具有省級衛(wèi)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的檢測機構(gòu)進(jìn)行計

21、量檢測，檢測結(jié)果備案以便及時對機器進(jìn)行維修調(diào)整。三.機房環(huán)境機房內(nèi)安裝溫濕度檢測儀、空調(diào)機、除濕機，每日檢測機房的溫濕度，根據(jù)各臺機器的不同使用要求調(diào)節(jié)溫、濕度，消除影響機器性能的環(huán)境因素。 四.激光相機1.影像灰霧的控制：灰霧度直接影響影像的對比度和清晰度，影像密度控制首先著眼于灰霧度控制的達(dá)標(biāo)（d00.25）。在每次相機大保養(yǎng)時要求工程師進(jìn)行光學(xué)檢測，確保各項指標(biāo)均在達(dá)標(biāo)范圍。2.膠片性能的控制：根據(jù)膠片的性能有差異，及時調(diào)整激光相機的參數(shù)并打印測試片進(jìn)行觀測。五、自動洗片機：定期更換顯定影藥水，清洗滾軸、藥槽、水洗槽。七、x線照片質(zhì)量等級標(biāo)準(zhǔn)一.甲級片標(biāo)準(zhǔn)：1.位置正確：包括投照肢體位置

22、和x線中心準(zhǔn)確，照片上下、左右邊緣對稱，膠片尺寸使用得當(dāng)。2.照片對比度清晰度良好。包括密度、對比度好，無明顯的斑點感覺，肢體解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，失真度小；可制板。3.無污染劃損：包括照片上無污汁、劃痕，無體外異物影及其他弊病。4.被檢者資料齊全、準(zhǔn)確、整齊無誤，照片標(biāo)志與被照肢體無重疊：包括姓名、性別、年齡、片號、左右等。5.造影片造影劑涂抹均勻、充盈滿意，充分顯示解剖形態(tài)及結(jié)構(gòu)，能提供滿意的診斷標(biāo)準(zhǔn)。二.乙級片標(biāo)準(zhǔn)：以上15項一項不符，但不影響診斷則定為乙級片。三.丙級片標(biāo)準(zhǔn)：以上15項兩項不符，但不影響診斷則定為丙級片。四.廢片：由于各種原因?qū)е抡掌瑹o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片必須登記片號

23、和廢片現(xiàn)象，及時分析產(chǎn)生廢片的原因，及時整改。八、影像診斷報告書寫規(guī)范影像診斷報告是一份重要的臨床檔案資料，必須認(rèn)真書寫。一份規(guī)范化的診斷報告書要求文字簡潔，語句通順，表達(dá)準(zhǔn)確。內(nèi)容包括以下部分：一. 一般項目：1.病人姓名、性別、年齡；x線號、門診號或住院號；申請科室、病室和床位號；檢查設(shè)備、檢查方法、造影劑種類用法和用量、檢查部位和位置、照片序號；臨床診斷、檢查日期和報告日期等均應(yīng)逐項填寫清楚。二.敘述部分：1.應(yīng)在全面觀察的基礎(chǔ)上，分清主次，按順序描述異常影像所見。闡明有否臨床所疑疾病的表現(xiàn)或征象，如有則應(yīng)對所出現(xiàn)的病變部位、形態(tài)和大小進(jìn)行描述，描述應(yīng)簡潔、形象、貼切，并對該疾病應(yīng)該或可

24、能出現(xiàn)而未出現(xiàn)者說明“未見”。如：肺癌的毛刺征；骨、關(guān)節(jié)病變的死骨、鈣化和骨膜反應(yīng)、關(guān)節(jié)面及關(guān)節(jié)間隙等。此外，還應(yīng)對與疾病的定位和定性有關(guān)的表現(xiàn)或征象說明“見到”或“未見”如：腸梗阻有無充氣擴(kuò)張腸管有無液平，形態(tài)、位置如何，有無青魚骨刺征，假腫瘤征等。2.意外或偶然發(fā)現(xiàn)臨床所疑疾病以外的疾病征象如：外傷發(fā)現(xiàn)骨軟骨瘤、退變、各種正常變異等應(yīng)在診斷意見里體現(xiàn)。3.成像偽影、外影應(yīng)在描述中加以說明；難于解釋和不能據(jù)此作出影像診斷的一些表現(xiàn)等，應(yīng)在描述后建議作進(jìn)一步檢查，以明確這些表現(xiàn)的意義。三.診斷意見：在詳細(xì)描述的基礎(chǔ)上以影像表現(xiàn)為依據(jù)，結(jié)合有關(guān)臨床資料進(jìn)行綜合分析，邏輯推理，以得出客觀的診斷結(jié)論

25、。臨床和影像表現(xiàn)典型者肯定診斷；影像表現(xiàn)缺乏特征性者，可結(jié)合臨床診斷；影像表現(xiàn)和臨床均無特征性而難于下結(jié)論時，可提出某種或某些診斷可能性以及進(jìn)一步檢查的建議。四.醫(yī)師簽署：一份完整的影像診斷報告，應(yīng)有醫(yī)師簽名。書寫者在“書寫醫(yī)師”項簽名，最好為住院醫(yī)師或以上；另一醫(yī)師在“核對醫(yī)師”項簽名，最好為主治醫(yī)師以上。如有技師（士）和護(hù)理人員參與檢查，則亦應(yīng)簽署或注明。醫(yī)師簽名字跡應(yīng)工整，易于辨認(rèn)和保存。九、放射科管理制度1.在院長、分管副院長的領(lǐng)導(dǎo)下，實行科主任對放射科各專業(yè)組（包括普通x線診斷、ct、mri、dsa導(dǎo)管室）的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)和管理?？浦魅我话阌蓪W(xué)科帶頭人或高年資醫(yī)師擔(dān)任。2.科主任下設(shè)副主任

26、或?qū)I(yè)組長協(xié)助主任工作。3.住院醫(yī)師應(yīng)實行不同影像方法的輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)，力求全面掌握影像學(xué)各種方法，以便發(fā)揮綜合診斷的優(yōu)勢；鼓勵高年資主治醫(yī)師按人體解剖系統(tǒng)分專業(yè)深入研究，培養(yǎng)成某一領(lǐng)域的專家；技術(shù)人員實施相對固定，定期輪轉(zhuǎn)，使之能夠掌握放射科各種設(shè)備的操作、使用，實現(xiàn)一專多能。4.科主任為科室管理第一責(zé)任人，全面負(fù)責(zé)科室的財產(chǎn)、各項質(zhì)量管理工作和優(yōu)質(zhì)服務(wù)；負(fù)責(zé)安排各崗位人員的工作，有計劃地安排各級人員的專業(yè)培訓(xùn)和培養(yǎng)。5.科室的管理和決策采取民主集中制原則。十、放射科工作制度1.各項影像檢查，須由臨床醫(yī)師詳細(xì)填寫申請單；急診病人隨到隨檢；特殊造影檢查，應(yīng)事先預(yù)約，并做好檢查前準(zhǔn)備。2.重要的影像檢

27、查，應(yīng)由醫(yī)師和技術(shù)員共同確定檢查技術(shù)；特檢攝片，須待觀察照片合格后方囑病人離開；碘劑造影檢查應(yīng)觀察15分鐘后病人方可離開，以防造影劑延遲過敏反應(yīng)。3.重危或做特殊造影的病人，必要時應(yīng)由醫(yī)師攜帶急救藥品陪同檢查；對不宜搬動的病人應(yīng)到床旁檢查。4.影像診斷要密切結(jié)合臨床；進(jìn)修和實習(xí)醫(yī)師寫的診斷報告，應(yīng)經(jīng)帶教醫(yī)師簽名后由上一級醫(yī)師審核。5.每天集體讀片，經(jīng)常研究影像診斷和影像檢查技術(shù)，解決疑難問題，不斷提高工作質(zhì)量。6.影像資料是醫(yī)院診療工作的原始記錄，對醫(yī)療、教學(xué)、科研都有重要作用；全部影像都應(yīng)登記、歸檔、統(tǒng)一保管；借閱照片要填寫借片單，并有經(jīng)治醫(yī)生簽名負(fù)責(zé)；院外借片，除經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)外，應(yīng)有一定手

28、續(xù)，以保證歸還。7.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，做好醫(yī)患防護(hù)工作；工作人員應(yīng)佩戴個人劑量片監(jiān)測輻射劑量，定期進(jìn)行健康檢查，并要妥善安排休假。8.注意用電安全，嚴(yán)防差錯事故；機器設(shè)備專人管理，定期進(jìn)行檢修。十一、放射科綜合讀片制度1.每天由科主任或高年資醫(yī)師組織，當(dāng)班醫(yī)生主持早間集體綜合讀片，及時對疑難病例進(jìn)行討論分析；充分發(fā)揮各級醫(yī)生的才智，以求診斷的準(zhǔn)確。2.及時對漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)。3.對手術(shù)病例進(jìn)行手術(shù)前分析，確定追蹤隨訪計劃，以期提高對疾病的認(rèn)識。4.定期對疑難病例、典型病例和特殊病例進(jìn)行復(fù)習(xí)討論。5.統(tǒng)計診斷報告質(zhì)量和診斷結(jié)果并匯總上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組。十二、

29、放射科技術(shù)讀片、評片制度1.每天早上由醫(yī)療質(zhì)量管理小組人員組織進(jìn)行技術(shù)讀片。2.對申請單的要求與實際照片進(jìn)行核對檢查。3.按x線照片等級標(biāo)準(zhǔn)對照片進(jìn)行質(zhì)量等級評判。4.對產(chǎn)生的廢片進(jìn)行分析討論，找出產(chǎn)生的原因，提出整改意見并及時進(jìn)行整改。5.登記照片評判結(jié)果并上報醫(yī)療質(zhì)量管理小組以便匯總上報。十三、疑難病例集體讀片、討論制度1.每周由科主任組織，醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員主持，進(jìn)行一次疑難病例、少見病例或典型病例集體讀片討論。2.疑難病例讀片由接診醫(yī)師準(zhǔn)備病例資料、介紹病情、檢查經(jīng)過；參加人員不分資歷，各抒己見，主持人作總結(jié)分析，提出診斷意見。3.疑難病例討論必要時應(yīng)邀請臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參

30、加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求作出更準(zhǔn)確的診斷。4.遇有緊急情況，隨時組織讀片討論，以縮短搶救治療時間。5.疑難病例讀片、討論應(yīng)指定專人記錄。十四、影像診斷隨訪制度1.凡經(jīng)線影像診斷的手術(shù)病例，均列為診斷隨訪對象。2.每月派專人到臨床科室進(jìn)行追蹤隨訪。3.隨訪內(nèi)容包括病人的影像檢查診斷、臨床診斷、術(shù)中所見、病理組織學(xué)診斷等，并逐項記錄，特殊情況應(yīng)在備注中說明，以備復(fù)核。4.隨訪的目的主要作為醫(yī)療質(zhì)量和效率的考核依據(jù)；其次作為積累經(jīng)驗，以利提高診斷水平。5.每月定期將追蹤病例集中，由ct、普放組共同分析，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提高診斷質(zhì)量。6.年終將追蹤的病例匯總，由專人保管，作為醫(yī)學(xué)資料存檔。7

31、.隨訪時應(yīng)認(rèn)真聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時匯報科室以便整改。十五、進(jìn)修、實習(xí)人員管理制度1.到本科進(jìn)修、實習(xí)的人員，必須具有一定線診斷和投照技術(shù)的基礎(chǔ)知識，由醫(yī)務(wù)科統(tǒng)一安排進(jìn)行進(jìn)修、實習(xí)。2.科室指定具有帶教資質(zhì)的醫(yī)技人員進(jìn)行帶教指導(dǎo)。3.進(jìn)修、實習(xí)人員必須遵守醫(yī)院及本科的各項規(guī)章制度，按科室的安排和要求進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)。4.在帶教醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行日常投照及診斷的學(xué)習(xí)，取得帶教醫(yī)師同意后，方可獨立進(jìn)行投照和書寫診斷報告。5.投照應(yīng)認(rèn)真填寫投照條件；書寫診斷報告，應(yīng)交帶教醫(yī)師簽字，上級醫(yī)師審核后方可發(fā)出。6.認(rèn)真學(xué)習(xí)，參加讀片會討論，積極發(fā)言。7.進(jìn)修、實習(xí)結(jié)束前應(yīng)作自我鑒定，并接受科室的考

32、核。十六、放射科防止差錯事故措施1.加強醫(yī)技人員醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，強化全科人員的責(zé)任心及事業(yè)心，努力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)，特別是針對年青醫(yī)師增強責(zé)任心教育。2.建立健全崗位責(zé)任制，嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制醫(yī)療核心制度，責(zé)任落實到人，層層負(fù)責(zé)。3.制定科室各項工作制度和操作規(guī)程，各類人員職責(zé)以及醫(yī)療質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，診療常規(guī)，促進(jìn)全體醫(yī)務(wù)人員照章辦事，落實各項制度，定期或不定期進(jìn)行檢查以督促執(zhí)行并制定獎懲制度。4.針對不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計劃，對疑難危重病例及時組織會診。5.嚴(yán)格藥品管理使用，嚴(yán)格操作程序，做好搶救藥品物品和設(shè)備的準(zhǔn)備，用后及時補充。6.做好院感管理工作，嚴(yán)格無菌操作。7.

33、定期檢查科室的各種設(shè)備，保持完好，確保正常運行。十七、放射科差錯事故管理制度1.定期檢查設(shè)備的安全，防止安全事故的發(fā)生。2.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，認(rèn)真做好檢查前準(zhǔn)備工作，減少差錯的產(chǎn)生。3.檢查時仔細(xì)觀察患者的情況，發(fā)現(xiàn)異常立即停止，預(yù)防意外事故發(fā)生。4.差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時采取有效措施，以減輕由此產(chǎn)生的不良后果。5.差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即上報醫(yī)院有關(guān)部門，及時組織搶救。6.差錯事故發(fā)生后應(yīng)立即封存有關(guān)資料以備鑒定。7.差錯事故發(fā)生后應(yīng)及時組織全科室人員進(jìn)行分析討論，尋找原因，總結(jié)教訓(xùn)，改進(jìn)工作。8.建立差錯事故登記制度，及時記錄差錯事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、補救措施及后果。9.差錯事故發(fā)生后不得隱瞞真

34、相，不得涂改或銷毀有關(guān)資料。十八、放射科檢查室管理制度1.每日上班開機前應(yīng)先檢查機房的溫、濕度，環(huán)境允許方可開機。2.檢查病人前先作機器預(yù)熱工作，禁止在未預(yù)熱狀態(tài)下檢查病人；發(fā)現(xiàn)機器出現(xiàn)故障時，應(yīng)記錄在案，維修情況也應(yīng)記錄。3.檢查前應(yīng)仔細(xì)核檢查機器各部件的運轉(zhuǎn)情況和安全性能；注意觀察機器有無故障提示。4.患者的物品應(yīng)有固定的存放位置，不可隨意放置，以免丟失或影響設(shè)備運行。5.檢查操作時注意周圍有無障礙物及諸附件有無固定；危重病人或懷疑脊椎骨折病人應(yīng)有臨床醫(yī)生陪同，協(xié)助指導(dǎo)移動病人和擺體位，以免因檢查操作而加重病情，發(fā)生意外；限制室內(nèi)人數(shù)并作好防護(hù)。6. 非本機操作人員未經(jīng)許可，嚴(yán)禁操作使用。

35、7. 保持機房內(nèi)整潔，下班前要及時關(guān)機、關(guān)燈，并在機器復(fù)位切斷電源后進(jìn)行清潔衛(wèi)生工作。6.病人檢查結(jié)束離開檢查室前，應(yīng)仔細(xì)檢查是否有物品遺落；及時清理污物。十九、影像資料存檔保管制度1.影像照片、檢查申請單、診斷報告單、存檔光盤等資料是重要的臨床資料，應(yīng)按病歷管理規(guī)定建檔保存。2.影像資料保存要有專門儲藏場地和設(shè)備，專人負(fù)責(zé)，不得遺失；儲存環(huán)境應(yīng)符合要求，防止損壞，保證資料完整。3.影像資料的保存應(yīng)便于及時查找，去向明確。4.每天整理、匯總、歸類前一天的影像資料。5.借閱影像資料應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)生的借條或借閱人的借條和身份證明，辦好借片手續(xù)；定期催還影像資料，如遇遺失及時作好記錄。二十、放射科輻射防

36、護(hù)制度1.機房設(shè)計合理，面積應(yīng)滿足防輻射要求，墻壁、門窗施工安裝后經(jīng)檢測（主、副防護(hù)應(yīng)達(dá)2.0和1.0鉛當(dāng)量），合格后方可正式投入使用。2.機房外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作燈，提醒周圍人員。3.醫(yī)務(wù)人員和患者的各種防輻射屏蔽隔離設(shè)備應(yīng)齊全、充足，并保持完好、清潔，隨時可以使用。4.操作人員在機房內(nèi)曝光時應(yīng)穿戴防護(hù)衣、帽、手套、面罩，積極采取措施，防止射線損傷。5.對患者注意防護(hù)，盡量縮小照射野，減少曝光量和曝光次數(shù)，對敏感部位應(yīng)做屏蔽防護(hù)。6.注意周圍人員的防護(hù)，曝光前注意關(guān)好門窗，防止漏射線對他人的損傷。7.使用移動式x線機攝片時技術(shù)人員應(yīng)作好個人防護(hù)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源并注意周圍人員的防

37、護(hù)保護(hù)。8.無關(guān)人員不得隨意進(jìn)入機房內(nèi)，確有必要者應(yīng)作好周密的防護(hù)并盡可能遠(yuǎn)離輻射源。9.操作技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)機器有異常輻射應(yīng)立即關(guān)機、切斷電源，并立即向科主任匯報。10.科室醫(yī)技人員應(yīng)帶個人劑量片監(jiān)測輻射劑量；定期體檢，及時了解輻射損傷情況。11.按有關(guān)規(guī)定輪流安排工作人員休假或療養(yǎng)。12.科室設(shè)防護(hù)監(jiān)督員，定期檢查監(jiān)督防護(hù)措施的落實。二十一、放射科受檢者的防護(hù)原則1.醫(yī)師應(yīng)對x線檢查的適應(yīng)癥與合理性進(jìn)行評價，確定適當(dāng)?shù)臋z查方法，在獲得相同診斷效果的前提下，盡量避免采用放射性檢查診斷技術(shù)，合理使用x射線檢查，減少不必要的照射。2.技術(shù)人員應(yīng)熟練掌握檢查操作技術(shù)，并根據(jù)被檢者具體情況制定照射條件，

38、盡可能采用高電壓、低電流，提高射線質(zhì)量，減少被檢者接受劑量。3.放射科必須建立和健全x射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度；不得因資料管理及病人轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的照射。4.嚴(yán)格控制各種健康體檢中的常規(guī)胸部x線檢查；控制x射線檢查的間隔時間，接塵工人的x射線胸部檢查間隔時間按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。5.臨床醫(yī)師和放射科醫(yī)師盡量以x射線攝影代替透視進(jìn)行診斷，特別是嬰幼兒、少年兒童；不得使用有防護(hù)缺陷的x射線機進(jìn)行x線檢查。6.對育齡婦女的腹部及嬰幼兒的x射線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥；對孕婦，特別是受孕后周的，非特殊需要，不得進(jìn)行下腹部x射線檢查。確有必要者應(yīng)做好周密的防護(hù)措施并行知情告知。7.

39、放射科醫(yī)技師必須注意采取適當(dāng)?shù)拇胧?，減少受檢者受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)。8.候診者和陪護(hù)人員（病人必需被攙扶才能進(jìn)行檢查的除外），不得在無屏蔽防護(hù)的情況下在機房內(nèi)停留。9.科室應(yīng)規(guī)劃安全區(qū)域，確保候診者不受射線輻射。二十二、放射科安全保衛(wèi)管理制度放射科醫(yī)技人員應(yīng)通曉放射防護(hù)、放射設(shè)備、藥品、器材等的安全管理理論和方法。一.病人安全管理1.口服造影劑應(yīng)密封，設(shè)專柜存放，盛器必須消毒分用；注射造影劑應(yīng)設(shè)專人專柜存放。2.應(yīng)備有充足的搶救藥品和必要的急救器械；防護(hù)用品應(yīng)種類齊全、數(shù)量充足。3.碘劑造影前必須作碘過敏試驗，嚴(yán)格控制用量，遇有不良反應(yīng)應(yīng)及時與臨床醫(yī)師聯(lián)系，配合搶

40、救。4.嚴(yán)防操作不慎或設(shè)備故障造成對患者的傷害。5.科室應(yīng)在安全地帶設(shè)置候診區(qū)，確保候診病人不受射線輻射。二.設(shè)備安全管理1.保持機房環(huán)境條件（溫度、濕度）達(dá)標(biāo)，符合機器要求，清潔防塵措施落實。2.每天開機前應(yīng)仔細(xì)檢查，保證設(shè)備處于安全工作狀態(tài)。3.嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，使用中遇有異常情況應(yīng)立即切斷電源。嚴(yán)禁機器“帶病”工作。4.實行專機專人負(fù)責(zé)制，責(zé)任人負(fù)有保管、維護(hù)、使用指導(dǎo)、監(jiān)督的責(zé)任。5.機修人員負(fù)責(zé)本科室設(shè)備的管理，定期保養(yǎng)，定期檢查設(shè)備的接地可靠性，防止高壓電擊事故。6.新安裝或經(jīng)大修的設(shè)備需經(jīng)有關(guān)部門驗收，合格后方可使用。在使用中的機器應(yīng)定時作性能的狀態(tài)檢測。三.感光材料和耗材安全管

41、理1.感光材料和耗材實行專庫存放，專人管理。2.感光材料應(yīng)與其他材料分開放置，嚴(yán)格室內(nèi)照明管制。3.膠片應(yīng)按其要求存放，拆封后應(yīng)有嚴(yán)密的防光、防潮、防粘措施。4.cr的ip板應(yīng)按要求的條件存放并經(jīng)常檢查，嚴(yán)防碰、折、撕、粘。四.科室安全管理1.主動配合醫(yī)院保衛(wèi)科做好科室防火、防盜、防事故的安全保衛(wèi)工作。2.科室各機房和庫房應(yīng)安裝防盜、防火設(shè)施。3.定期檢查科室設(shè)備、配電柜的安全接地，保證其可靠。4.經(jīng)常檢查科室的消防設(shè)施，確保能正常使用。5.值班人員應(yīng)堅守崗位，勤于巡視檢查，及時發(fā)現(xiàn)和阻止安全和治安案件的發(fā)生。二十三、放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)制度1.放射科設(shè)備管理、保養(yǎng)由技術(shù)組長負(fù)責(zé)，實行專機專人管理。2.機房的各種標(biāo)志醒目，各臺機器應(yīng)有規(guī)范的操作規(guī)程和運行記錄。3.保持機房內(nèi)干燥整潔，禁止在機房內(nèi)存放無關(guān)物品。4.保持機器清潔，及時清理污物血漬，每天必須進(jìn)行一次機器的清潔工作。 5.每周進(jìn)行一次安全檢查和常規(guī)小保養(yǎng)，減少機器故障的發(fā)生并及時掌握機器的運行情況。主要為機器清潔、安全裝置、運轉(zhuǎn)部件檢查保養(yǎng)。6.每月進(jìn)行一次機器的全面檢查和調(diào)整。內(nèi)容包括：機房機器的清潔；機械電器部件牢固、運行準(zhǔn)確性；平衡懸吊裝置的安全；電纜電線的完好；保護(hù)地線接觸良好；顯示數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性等。保持機器處于良好的狀態(tài)，確保機器設(shè)備安全、正常運行。7.發(fā)生故障應(yīng)及時停機檢查，記錄故障現(xiàn)象以便維修。