《華法令的應(yīng)用》PPT課件.ppt

1、華法令的臨床應(yīng)用,1.Pharmacokinetisc and pharmacodynamics of Warfarin 2.Management of Oral Anticoagulant Therapy 3. Clinical Applications of Oral Anticoagulant Therapy,Pharmacokinetics and Pharmacodynamics of Warfarin,華法令是個(gè)光學(xué)異構(gòu)體R與S的消旋混合物。消化道吸收快，有高的生物利用度。健康志愿者試驗(yàn),口服后90分血達(dá)最高濃度,半衰期36-42小時(shí).在血中主以白蛋白結(jié)合.儲(chǔ)存于肝中.二個(gè)異構(gòu)體代

2、謝不同,華法令的劑量與作用受個(gè)體基因和環(huán)境等因素影響,一些人 受遺傳的影響,對(duì)華法令有抵抗,用量可高達(dá)5-20倍 凝血因子IX前肽的突變,維生素K 依賴的凝血因子可下降3040%,這種凝血病不能在PT上反應(yīng).華法令治療很易出血. 老年人對(duì)華法令也敏感,因清除緩慢,藥物的作用可影響華法令的吸收和排泄.如Cholestyramine (消膽胺)影響吸收.華法令的清除通過(guò)立體選擇性和非立體選擇性. S-華法令的代謝對(duì)維生K的拮抗是R-華法令的5倍.保泰 松,TSMZ,SULFINPYRAXONE,METRONIDAZOLE(滅滴靈),抑制S-華法令 的清除. 一些藥物如西米替啶,OMEPRAZOLE

3、 增加R-華法令的清除.可達(dá)龍抑制R 和S的清除. .巴比妥,利福平,卡馬西平增加肝的清除.慢性酒精也增加清除,而即使大量黃酒卻影響不大,Management of Oral Anticoagulant Anticoagulation Intensity,早期是應(yīng)用PT,但PT僅反應(yīng)維生素K依賴的凝血因子的三個(gè)II,VII,X，.不能反應(yīng)THROMBOPLASTIN (促凝血酶活素).現(xiàn)在應(yīng)用INR. INR = (patient PT/mean normal PT) ISI or Log INR = ISI (log observed PT ratio) ISI：International

4、Sensitivity Index of the thromboplastin,抗凝強(qiáng)度,低強(qiáng)度抗凝INR2.0 中強(qiáng)度抗凝INR2.0-3.0 高強(qiáng)度抗凝INR3.0-4.0,Clinical Applications of Oral Anticoagulant Therapy,華法令可用于靜脈血栓塞的一級(jí)和二級(jí)預(yù)防,心機(jī)械瓣,房顫,合并有周?chē)鷦?dòng)脈病變的AMI,高危險(xiǎn)病人,中風(fēng),反復(fù)心梗塞,或AMI的死亡流產(chǎn)病人 其它的尚未得到很好證明的有MS的預(yù)防,不明原因的栓塞,或合并有卵園孔未閉 對(duì)非心性缺血性中風(fēng),低強(qiáng)度華法令與阿斯匹令同樣有效和安全,Prevention of Venous Thr

5、omboembolism,骨盆手術(shù)和婦科手術(shù),INR2.0-3.0是能有效的預(yù)防靜脈血栓, 鎖骨下靜脈導(dǎo)管的留置每天1mg 華法令也已足夠,Treatment of Deep Venous Thrombosis or Pulmonary Embolism,靜脈血栓 有繼發(fā)性與特發(fā)性,有近端與遠(yuǎn)端,反復(fù)性與一次性之分 一般治療INR2.0-3.0,歷3個(gè)月,栓塞危險(xiǎn)下降90%,近端深靜脈治療要3個(gè)月,反復(fù)發(fā)生病因不易去除者要6 個(gè)月.小腿肌血栓治療6-12周 特發(fā)性一次發(fā)作的也得要治療. 預(yù)防反復(fù)栓塞療程6個(gè)月優(yōu)于6 周,2年是更有效于3個(gè)月,Primary Prevention of Isch

6、emic Coronary Events 原發(fā)性預(yù)防如用低抗凝強(qiáng)度INR1.3-1.8是有效的,如加用阿斯匹令則更有效,但有增加出血的危險(xiǎn). 在高危病人,華法令不比阿斯匹令好,除因有出 血的危險(xiǎn),另外還得進(jìn)行血凝的監(jiān)測(cè),Acute Myocardial Infarction,現(xiàn)有的結(jié)論 高強(qiáng)度抗凝(INR3.0-4.0)比阿斯匹令有效,但易出血 阿斯匹令合用中強(qiáng)度抗凝(INR2.0-3.0)比單獨(dú)阿斯匹令有效,但要冒出血危險(xiǎn) 阿斯匹令加中強(qiáng)度抗凝其療效就如單獨(dú)高強(qiáng)度抗凝治療,但其出血危險(xiǎn)與高強(qiáng)度抗凝一樣 中強(qiáng)度抗凝有否比阿斯匹令好,尚無(wú)結(jié)論 尚無(wú)證明低強(qiáng)度抗凝合用阿斯匹令比單用阿斯匹令好,Pr

7、osthetic Heart Valves,在歐洲已提出對(duì)于特殊的人工瓣抗凝強(qiáng)度與血栓栓塞成正比,第一代瓣 INR3.0-4.5;第二代瓣其二尖瓣INR3.0-3.5,主動(dòng)脈瓣2,5-3.0 美國(guó)推薦: 機(jī)械瓣2.5-3.5,生物瓣和低危險(xiǎn)病人二葉機(jī)械瓣INR2.0-3.0,Atrial Fibrillation,華法令與阿斯匹令在預(yù)防非瓣性房顫引起全身栓塞上都有效,而華法令比阿斯匹令更有效,但華法令有出血的危險(xiǎn).華法令應(yīng)用時(shí)INR應(yīng)調(diào)節(jié)在2-3.比較合適。,Other Indications for Oral Anticoagulant Therapy,已在臨床應(yīng)用但尚未做進(jìn)一步臨床驗(yàn)證，如

8、房顫合并瓣膜性病，竇性心律的二尖瓣狹窄，曾有一或多次的血栓栓塞，擴(kuò)張型心肌病，無(wú)房顫的左心功能不全合并有中風(fēng)史 ，卵園孔未閉或房間隔瘤樣病變患者有不明原因的缺血性中風(fēng)史 缺血性腦血管病不適宜于抗凝治療,Anticoagulation During Pregnancy,華法令可通過(guò)胎盤(pán),在妊娠第一期可引起胎盤(pán)病變,偶有出現(xiàn)胎兒CNS不正常和胎盤(pán)出血. 肝素不穿過(guò) 胎盤(pán),但對(duì)有機(jī)械瓣的孕婦抗凝效果欠隹.目前對(duì)懷孕婦女的抗凝問(wèn)題有三種方案可供選出擇,一。肝素或LMWH應(yīng)用于全妊娠期 二。華法令從妊娠開(kāi)始口服至38周,然后 改為肝素或LMWH,第40周分娩 三。肝素或LMWH用于 妊娠第一期,后改用華

9、法令,至第38周,再又開(kāi)始肝素或LMWH治療,第40周手術(shù).,機(jī)械瓣病人肝素或LMWH必須足量,肝素開(kāi)始35000U/D,分二次肌注.,一周內(nèi)二次測(cè)定APTT.妊娠第三期,肝素與蛋白結(jié)合量更大,用量要更大.LMWH 100anti-Xa U/kg,皮下注射,一天2次,調(diào)節(jié)用量.肝素和LMWH必須在分娩前12小時(shí)停藥,產(chǎn)后12小時(shí)與華法令開(kāi)始同用4-5天. 現(xiàn)已確定華法令不影響母乳喂養(yǎng).,Bleeding during Oral Anticoagulant Therapy,抗凝的主要危險(xiǎn)是出血.決定出血的因素是 1. 抗凝強(qiáng)度; 2. 基本病變; 3. 有否攝入一些影響血凝的藥物,如阿斯匹令,非

10、固醇類(lèi)消炎藥,抗血小板的藥物,產(chǎn)生胃潰瘍藥,影響維生素K藥物等。,4. 年令65; 5. 有中風(fēng)或有出血史,或同時(shí)合并有其它疾病如腎疾病。 危險(xiǎn)因素越多,年令越大,則易出 血. 通常INR3,如出現(xiàn)出血,則常要考慮是外傷,或患者本身有潰瘍病或泌尿系病存在.,INA的高與低對(duì)出血有決定性作用。對(duì)有出血傾向和已發(fā)生出血者則必需降低INA 下降INR措施: 1,立即停藥; 2,維生素K攝入; 3, 最快最有效的是新鮮血漿或濃縮的促凝血酶元補(bǔ)充.,理想的K1的攝入,應(yīng)使INR迅速下降至一安全范圍,但又不影響以后華法令的重新治療.雖K1 10mg可使INR很快餐下降到正常以下,但對(duì)華法令的抵抗可長(zhǎng)達(dá)一周

11、. 維生素K1 可經(jīng)靜注,作用快,但易出現(xiàn)過(guò)敏;皮下注射,作用慢而不穩(wěn)定;口服維生素K1是安全而有效的.當(dāng)INR在4-10間,K1 1-2.5Mg,如INR10,則K1要5Mg 如需緊急外科或拔牙宜將INR快速下降,口服K1 2-5mg,INR24小時(shí)內(nèi)就下降,如24小時(shí)INR仍高,另可加K1 1-2Mg,INR9,臨床尚未明顯出血,K1 35Mg口服,預(yù)期24-48小時(shí)INR下降 嚴(yán)重出血,華法令超量(INR20),K1 10mg IV,必要時(shí)Q12H用.也可應(yīng)用新鮮血漿或濃縮促凝血酶元 生命威脅出血或嚴(yán)重超量華法令,凝血酶元濃縮劑替代治療,同時(shí)K1 10Mg IV 緩注.,根據(jù)INR重復(fù)K!用量,如今后需重用華法令,則首先給肝素,至K的作用消失后,華法令開(kāi)始,Management of Anticoagulated Patients Who Require Surgery,術(shù)前停藥45天,INR1.2,這時(shí),術(shù)前23天無(wú)保護(hù). 華法令的作用可縮短至約2天.如先給予K1 口服2.5mg,2天后手術(shù),不保護(hù)期2天,INR可達(dá)正常.在不保護(hù)期,肝素或LMWH可以給予.,低危險(xiǎn)病人,如房顫華法令停藥4-5天,至INR正常(1.3-1.5),術(shù)后12小時(shí)與肝素等