醫(yī)院感染暴發(fā)或聚集

1、醫(yī)院感染暴發(fā)或聚集,南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院 江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心,姜亦虹,江蘇省醫(yī)院感染管理質(zhì)控中心簡(jiǎn)介,第 一 篇,2010年10月14日成立,醫(yī)院撥辦公經(jīng)費(fèi) 配備辦公場(chǎng)所及設(shè)備,質(zhì)控中心主要工作職責(zé)： 全省的醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制工作,領(lǐng)會(huì)政策、制定細(xì)則、推進(jìn)執(zhí)行,第 二 篇,開(kāi)展專職人員現(xiàn)狀調(diào)查 頒布江蘇省醫(yī)院感染管理專職人員管理辦法（試,第 一 章,行） 完成醫(yī)院感染管理初級(jí)管理員評(píng)審工作 專職人員管理 組建“感控家園”網(wǎng)站，開(kāi)辟網(wǎng)絡(luò)化繼續(xù)教 育,江蘇省醫(yī)院感染管理科建設(shè)管理規(guī)范 江蘇省醫(yī)院消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)規(guī)范（試行） 江蘇省ICU醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)指南,第 二 章,醫(yī)療廢物管

2、理專項(xiàng)檢查 醫(yī)療機(jī)構(gòu)感染管理組織建設(shè)專項(xiàng)檢查 各市質(zhì)控中心開(kāi)展工作情況檢查,第 三 章,第 四 章,質(zhì) 量 控 制,在全省開(kāi)展ICU目標(biāo)性監(jiān)測(cè), 2010年10月-2013年3月參與ICU,醫(yī)院感染目標(biāo)性監(jiān)測(cè)工作并上報(bào) 數(shù)據(jù)的單位153家。,圖3 2012年ICU醫(yī)院感染率變化趨勢(shì) 感染率（） 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 1月 2月 3月 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月,日感染率（） 調(diào)整日感染人次率（）,例次日感染率（） 調(diào)整例次日感染率（）,第1季度,第2季度,第3季度,第4季度,圖4 2012年與2011年ICU醫(yī)院感染

3、率季度同期比 感染率 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00,01年日感染例次率 01年調(diào)整日例次感染率,02年日感染例次率 02年調(diào)整日例次感染率,圖7,ICU醫(yī)院感染不同百分位數(shù)調(diào)整感染率,7.42,8.00 7.00 6.00 5.00 4.00 3.00 2.00 1.00 0.00,P10,P25,P50,P75,P90,調(diào)整日感染率,調(diào)整日例次感染率,12.26,16.83,10.99,3.34 3.66,13.39,4.59 4.46,6.00 4.00 2.00 0.00,10.00 8.00,14.00 12.00,18.00 16.0

4、0,病人日感染率,調(diào)整日感染人次率,例次日感染率,調(diào)整例次日感染率,圖8 本省與全國(guó)醫(yī)院感染培訓(xùn)基地監(jiān)控網(wǎng)單位ICU醫(yī)院感染發(fā)生率比較 感染率,江蘇省,全國(guó)網(wǎng),圖9 ICU醫(yī)院感染部位分布,36.35%,11.01%,3.54% 5.89%,1.27% 1.50% 2.57%,3.87%,VAP 下呼吸道(非VAP) CAUTI CRBSI,血流感染（非CRBSI） 泌尿道 胃腸道 SSI 其他 33.98%,51.45,47.33,39.40,34.67,83.10,73.04,0.00,50.00 40.00 30.00 20.00 10.00,60.00,90.00 80.00 70.0

5、0,CVC使用率（%）,呼吸機(jī)使用率（%）,尿管使用率（%）,圖10 本省與全國(guó)監(jiān)控網(wǎng)單位ICU三種器械使用率比較,江蘇省 全國(guó)監(jiān)控網(wǎng),1.76,1.5,15.53,18.05,2.23 1.64,0.00,2.00,4.00,18.00 16.00 14.00 12.00 10.00 8.00 6.00,20.00,CRBSI（）,VAP發(fā)生率（）,CAUTI發(fā)生率（）,圖11 本省與全國(guó)監(jiān)控網(wǎng)單位ICU三種器械使用相關(guān)感染率比較,江蘇省 全國(guó)監(jiān)控網(wǎng),圖12,11780株ICU醫(yī)院感染病原菌分布（構(gòu)成比%） 18.85%,12.13%,11.44%,8.98%,7.84%,6.49%,34.

6、27%,鮑曼不動(dòng)桿菌 肺炎克雷白菌 銅綠假單胞菌 大腸埃希菌,金黃色葡萄球菌 白色假絲酵母菌,其它病原體,糾偏工作開(kāi)展情況, 每季度對(duì)所有ICU 調(diào)整感 染率大于90百分位、小于 10百分位的醫(yī)院下發(fā)糾偏 整改通知。, 在學(xué)報(bào)上公布糾偏結(jié)果，,并做原因分析，提出指導(dǎo) 意見(jiàn)。, 對(duì)ICU 調(diào)整感染率大于90 百分位、小于10百分位的 各一所醫(yī)院現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行督查 與指導(dǎo)。,-切實(shí)提高專職人員實(shí)際業(yè)務(wù)能力,第 三 篇,所有新入職的專職人員必須經(jīng)過(guò)上 崗培訓(xùn)，獲得崗位證書(shū)。, 每年按照省廳工作安排有針對(duì)性,舉辦培訓(xùn)班,創(chuàng)辦“感控家園”網(wǎng)站，,實(shí)現(xiàn)專職人員學(xué)習(xí)與交流的網(wǎng)絡(luò)化,提供基層專職人員學(xué)習(xí)交流平臺(tái)，要

7、求所有專職人員每周登 陸網(wǎng)站了解感控相關(guān)規(guī)范及進(jìn)展。每季度公布學(xué)習(xí)及考試內(nèi) 容，實(shí)現(xiàn)會(huì)員在線考試。,會(huì)員可以發(fā)帖介紹自己的工作體會(huì)，也可以提出實(shí)際工作中,存在的問(wèn)題，中心組織網(wǎng)管及版主進(jìn)行回復(fù)。,多媒體教學(xué)片征集與評(píng)選,為規(guī)范全省醫(yī)院感染基本知識(shí)教學(xué)內(nèi)容，組織了醫(yī)院 感染常識(shí)多媒體教學(xué)片征集活動(dòng)，完成基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) 醫(yī)務(wù)人員進(jìn)崗教育教材。免費(fèi)發(fā)放到所有二級(jí)及以上醫(yī) 院。,創(chuàng)辦醫(yī)院感染管理學(xué)報(bào),創(chuàng)辦醫(yī)院感染管理學(xué)報(bào)，為感染管 理專兼職人員提供一個(gè)學(xué)習(xí)醫(yī)院感染相 關(guān)規(guī)范，更新知識(shí)，解惑答疑和展現(xiàn)自 我的平臺(tái)。已內(nèi)部發(fā)行7期,學(xué)報(bào)現(xiàn)有欄目：,“特別關(guān)注”、“臨床研究”、“專題,報(bào)道”,“專題講座”、“

8、經(jīng)驗(yàn)交流”、“工作,動(dòng)態(tài)”,“感控家園熱點(diǎn)傳遞”、“地方風(fēng)采,”等欄目，歡迎投稿！,為中大醫(yī)院、南京市婦幼保健院等20余 家醫(yī)院消毒供應(yīng)室圖紙審核提供指導(dǎo)。,為南通三院等近10家醫(yī)院血液凈化 室建筑圖紙審核提供指導(dǎo)。,CDC與醫(yī)院感染管理,相同點(diǎn), 感染的預(yù)防與控制,監(jiān)測(cè),監(jiān)督管理 技術(shù)指導(dǎo),研究,。,不同點(diǎn),CDC, 所有疾?。ú粌H是感染）的預(yù)防與控制 工作范圍是整個(gè)社會(huì)的（不僅是醫(yī)院） 以防控為主，沒(méi)有救治任務(wù),不同點(diǎn),醫(yī)院感染管理科, 醫(yī)院感染的預(yù)防與控制 工作范圍僅限于醫(yī)院, 以監(jiān)測(cè)及監(jiān)督管理為主，參與救治過(guò)程的,職業(yè)安全防護(hù)及消毒隔離指導(dǎo),我們共同努力做到, 防患未然, 相關(guān)專業(yè)知識(shí)

9、積累, 收入臨床，掌握第一手資料 切合實(shí)際的處置,醫(yī)院感染暴發(fā)或集聚事件與應(yīng)對(duì),相關(guān)定義, 醫(yī)院感染,病人在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染。, 醫(yī)源性感染,在醫(yī)學(xué)服務(wù)中，因病原體傳播引起的感染。,醫(yī)院感染分類, 內(nèi)源性感染 引起感染的病原體來(lái)自患,者身體內(nèi)部，常為散發(fā)，較難預(yù)防與控 制, 外源性感染 引起感染的病原體來(lái)自患者,身體外部，可以暴發(fā)，在提高感染預(yù)防 與控制意識(shí)下，可以預(yù)防與控制, 醫(yī)院感染暴發(fā),在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以,上同種同源感染病例的現(xiàn)象。, 疑似醫(yī)院感染暴發(fā),在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)3例以 上臨床癥候群相似、懷疑有共同感染源的感染病例 ；或者3例以上

10、懷疑有共同感染源或感染途徑的感 染病例現(xiàn)象。, 5 例以上醫(yī)院感染暴發(fā), 由于醫(yī)院感染暴發(fā)直接導(dǎo)致患者死亡, 由于醫(yī)院感染暴發(fā)導(dǎo)致3 例以上人身?yè)p害后果,應(yīng)在12小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào) 告，并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告； 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)逐級(jí)上報(bào)至,省級(jí)行政部門(mén)；,省級(jí)行政部門(mén)接到報(bào)告后組織專家進(jìn)行調(diào)查，,確認(rèn)后，24小時(shí)上報(bào)衛(wèi)生部。, 10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā), 發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病原體的醫(yī)院感染 可能造成重大公共影響或嚴(yán)重后果的醫(yī)院感, 在2小時(shí)內(nèi)向所在地縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)報(bào)告，,并同時(shí)向所在地疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報(bào)告；, 縣級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)確認(rèn)后應(yīng)在2小時(shí)內(nèi)逐級(jí)

11、上,報(bào)至省級(jí)行政部門(mén)；, 省級(jí)行政部門(mén)進(jìn)行調(diào)查，確認(rèn)后，2小時(shí)上報(bào),衛(wèi)生部。,醫(yī)院感染集聚事件, 短時(shí)間內(nèi)，有類似癥狀的患者明顯增多,醫(yī)院感染集聚或暴發(fā)的應(yīng)對(duì),流行病學(xué)特點(diǎn), 感染源, 傳播途徑 易感人群,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查, 患者疾病相關(guān)情況 患者診療相關(guān)情況 患者所處環(huán)境, 列出三間分布（時(shí)間、空間、人間） 關(guān)注共同點(diǎn),現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查, 所有環(huán)節(jié),使用器械、管路。,操作者 環(huán)境,一定是親臨現(xiàn)場(chǎng)，關(guān)注共同點(diǎn),初步推斷, 就共同點(diǎn)進(jìn)行初步推斷 采樣有助于推斷, 按照推斷進(jìn)行一一排除,采取措施, 按照推斷，采取措施 如：隔離措施實(shí)施,停用某種藥物,強(qiáng)化操作規(guī)程培訓(xùn),改變?cè)褂闷餍导坝闷返?分析評(píng)估, 對(duì)采取的措

12、施有效性進(jìn)行分析評(píng)估 若仍有新發(fā)病例，應(yīng)再次分析推斷, 并非所有暴發(fā)都能查明原因,事件回顧,某醫(yī)院腎內(nèi)科靜脈置管感染, 2009年2月5-20日, 腎內(nèi)科5位患者發(fā)熱（體溫38度左右）,查找共同點(diǎn), 均為血液透析患者, 透析當(dāng)天或第二天發(fā)熱 均為靜脈置管病人,查找共同點(diǎn), 血培養(yǎng)陰性, 導(dǎo)管頭培養(yǎng)陰性, 拔除導(dǎo)管后體溫正常,查找共同點(diǎn), 置管均在血液透析室內(nèi)完成 由同一醫(yī)生操作, 同期其他透析病人無(wú)發(fā)熱現(xiàn)象,初步推斷, 靜脈置管感染, 置管條件、操作等存在不規(guī)范,規(guī)范置管操作, 操作者培訓(xùn), 操作環(huán)境要求,結(jié) 果, 無(wú)新發(fā)病例,結(jié) 論, 由靜脈置管操作欠規(guī)范引發(fā)置管相關(guān)感,染暴發(fā)！,ICU鮑曼

13、不動(dòng)桿菌感染, 2009年3月3-9號(hào) 出現(xiàn)6例痰培養(yǎng)為鮑曼,不動(dòng)桿菌感染,現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查, ,07、08、09、04、17、23床 4例為使用呼吸機(jī)患者 3例接受過(guò)支氣管鏡檢查 17、23床為入ICU當(dāng)天查痰，結(jié)果即為 鮑曼不動(dòng)桿菌,現(xiàn)場(chǎng)采樣, 對(duì)ICU物體表面、工作人員手及工作服,等進(jìn)行采樣。, 對(duì)工作人員工作情況進(jìn)行觀察 對(duì)消毒后支氣管鏡進(jìn)行監(jiān)測(cè),現(xiàn)場(chǎng)觀察, ,醫(yī)生不洗手進(jìn)行侵入性操作 護(hù)士不洗手接觸患者 工人一塊抹布擦了許多地方 儀器按鈕無(wú)人負(fù)責(zé)清潔消毒 工作服較臟 空調(diào)濾網(wǎng)灰塵較多,初步推斷, 支氣管鏡清洗消毒不合格所致, 清潔消毒不到位、工作人員洗手依從性,差也是不容忽視的原因,采取措施

14、, ,停用內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)，改手工清洗消毒 對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn) 做好床邊隔離 規(guī)范工人工作程序 增加工作服更換頻次 規(guī)范儀器按鈕清潔消毒,采樣結(jié)果, 經(jīng)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)消毒后支氣管鏡,仍有鮑曼不動(dòng)桿菌！, 工作人員手、門(mén)把手、治療車、輸,液泵等多種儀器按鈕、病歷夾、工 作服袖口均檢出鮑曼不動(dòng)桿菌！,同源性研究, 所有采集標(biāo)本16份中：,基因型完全一致10份 基因型完全一致6份,兩者之間僅有一個(gè)位點(diǎn)有差異,結(jié),論, ICU鮑曼不動(dòng)桿菌感染暴發(fā),果,結(jié) 未有新發(fā)病例,N7H9禽流感救治及防護(hù), ,根據(jù)病情初步診斷 安置在負(fù)壓病房 防護(hù)用品使用 各類物品消毒管理要求,分析共同點(diǎn)，逐一排除！,感染的預(yù)防應(yīng)

15、放在首位！,消毒滅菌新理念,空氣消毒不再是感控重點(diǎn), ,循證醫(yī)學(xué)證實(shí)空氣培養(yǎng)對(duì)感染率無(wú)影響 目前空氣消毒方法的局限性 強(qiáng)調(diào)通風(fēng)與氣流組織 弱化了空氣消毒 空氣凈化與空氣潔凈的不同點(diǎn),物體表面及地面以清潔為主, 物體表面保持清潔，采用清潔劑擦拭, 物體表面有血液、體液等污染時(shí)消毒處理, 地面平日采用濕式清掃, 地面有血液、體液等污染時(shí)，先去除污染物，然,后消毒處理, 建議用對(duì)環(huán)境友好的低效消毒劑如洗必泰 但目前，常用0.02-0.05%含氯消毒劑,診療器械消毒與滅菌, ,一般器械不必預(yù)處理 預(yù)處理并非僅有化學(xué)浸泡一種方法 強(qiáng)調(diào)消毒滅菌工作的專業(yè)性 特別強(qiáng)調(diào)消毒前的專業(yè)清洗 盡可能采用壓力蒸汽滅菌方法處理器械 盡量減少化學(xué)消毒劑浸泡,診療器械消毒與滅菌, 快速壓力滅菌器不得作為手術(shù)器械常規(guī)滅菌用 甲醛自然熏蒸不得作為手術(shù)器械滅菌用 戊二醛作為滅菌劑使用：,應(yīng)置通風(fēng)處，加蓋浸泡10小時(shí) 不得浸泡縫線、皮片及縫針 浸泡前必須充分清洗與干燥 使用前大量無(wú)菌水沖洗 容器應(yīng)定期消毒 防護(hù)措施得當(dāng),關(guān)于化學(xué)消毒劑, 必須索取安全評(píng)價(jià)報(bào)告, 必須按照批件使用說(shuō)明使用, 產(chǎn)品說(shuō)明書(shū)與批件附件不一致的為不合,格產(chǎn)品, 應(yīng)根據(jù)物品的危險(xiǎn)程度選擇合適的消毒,劑, 含氯消毒劑建議使用泡藤片，以便精確計(jì),算濃度, 碘伏等中效消毒劑每周應(yīng)對(duì)容器滅菌兩次 建議使用小包裝皮膚消毒劑, 淘汰來(lái)蘇