急性胰腺炎分類和定義的國際共識;

1、急性胰腺炎分類和定義的國際共識2012年亞特蘭大修訂版急性胰腺炎的亞特蘭大分類使相關研究得以標準化，有助于臨床醫(yī)生之間的相互交流。但為了彌補先前的分類對該病認識的不足，有必要對其進行修訂。1. 一、急性胰腺炎形態(tài)學特征的定義修訂 1、間質水腫性胰腺炎（如圖1，圖2） 胰腺實質和胰周組織的急性炎癥，并無組織壞死，ct增強掃描的診斷標準： 靜脈使用對比劑后，胰腺實質強化 沒有胰周壞死2、壞死性胰腺炎 如圖（3、4、5、8) 胰腺實質壞死和/或胰周壞死導致的炎癥，ct增強掃描的診斷標準： 靜脈使用對比劑后，胰腺實質無強化和/或有胰周的壞死(急性壞死性積聚和包裹性壞死) 3、急性胰周液體積聚（如圖2）

2、間質水腫性胰腺炎導致的胰周液體積聚，與胰周壞死無關。這一術語僅用于描述間質水腫性胰腺炎發(fā)作4周內導致的胰腺周圍的液體，并無假性囊腫的特征。ct增強掃描的診斷標準： 患者有間質水腫性胰腺炎 積液密度均勻 局限在正常的胰周筋膜內 沒有明顯的包裹 鄰近胰腺，但沒延伸到胰腺內4、胰腺假性囊腫（如圖7）胰腺外經(jīng)常形成界限清楚的炎性囊壁包裹積聚的液體，沒有或者僅有極少的壞死。常見于間質水腫性胰腺炎發(fā)作4周后。急性胰腺炎形成假性囊腫極為罕見，因此在急性胰腺炎中胰腺假性囊腫這一術語可能會被淘汰 。ct增強掃描的診斷標準： 界限清楚，常為圓形或橢圓形 液體密度均勻 沒有非流體成份 有完全包裹的囊壁 見于間質水腫

3、性胰腺炎發(fā)作后，囊壁的成熟需要大于4周的時間。 5、急性壞死性積聚（如圖3、4、5）壞死性胰腺炎相關的壞死物質和液體的積聚，壞死物質包括胰腺實質和/或胰周組織。ct增強掃描的診斷標準： 只發(fā)生于急性壞死性胰腺炎的患者 在不同部位，不均勻性非流體密度影可不同（有些部位早期呈均勻性） 沒有明顯的囊壁包裹積聚的物質 位于胰腺內和/或胰腺外6、包裹性壞死（如圖8）界限清楚的炎性囊壁包裹壞死的胰腺和/或胰周組織。常見于壞死性胰腺炎發(fā)作4周后。ct增強掃描的診斷標準： 不均勻性流體和非流體密度影隨著位置的不同而變化（有些部位可以表現(xiàn)為均勻性） 由界限清楚的囊壁完全包裹 位于胰腺內和/或胰腺外 囊壁的成熟常

4、見于急性壞死性胰腺炎發(fā)作4周之后 二、 該分類中共8張ct增強掃描的片子，匯總如下：圖1、63歲，男患，急性間質水腫性胰腺炎。箭頭所示為胰周脂肪毛糙，無急性胰周液體積聚；胰腺完全強化，但由于水腫導致強化不均勻。圖2、a、38歲，女患，急性間質水腫性胰腺炎，白箭頭所示左腎周前間隙急性胰周液體積聚。胰腺完全強化，增大，但由于水腫導致強化不均勻。急性胰周液體積聚呈液體密度，無囊壁包裹。b、幾周后，隨訪ct發(fā)現(xiàn)急性胰周液體積聚完全吸收，殘留極少胰周脂肪毛糙影。圖3、a、44歲，男患，急性壞死性胰腺炎，急性壞死性積聚僅涉及胰周組織，白色星號所示為整個胰腺實質強化，白色箭頭指急壞死性積聚的邊界，腹膜后胰周

5、不均勻性非流體成分。b、該患者數(shù)周后，急性壞死性積聚表現(xiàn)為液體密度影包圍的脂肪密度的不均勻性積聚（黑色段短箭頭所示），與沒有胰周壞死的圖7相比，該密度稍高些（黑色長箭頭表示）。這是典型的胰周組織壞死。白色長箭頭表示急性壞死性積聚的邊界，急性壞死性積聚未能完全包裹，白色星號表示胰腺實質強化。圖4、a、b、c分別為3名急性壞死性胰腺炎患者，急性壞死性積聚涉及胰腺實質和胰周組織。3名患者都有胰腺體部和尾部的實質壞死（白色星號所示）。在左腎旁前間隙（a、b、c）和小網(wǎng)膜囊（a、c）有胰腺和胰周組織的不均勻積聚（白色箭頭表示急性壞死性積聚的邊界）。圖5、47歲，女患，急性壞死性胰腺炎，急性壞死性積聚僅涉

6、及胰腺實質。白色細箭頭表示在胰腺的體部和頸部有新發(fā)的，輕度不均勻性積聚，沒有延伸到胰周組織。圖6、47歲，男患，急性壞死性胰腺炎并發(fā)感染性胰腺壞死。在胰腺和胰周有不均勻性急性壞死性積聚（白色長箭頭表示其邊界），并有氣泡出現(xiàn)（白色短箭頭所示），是感染性壞死的特殊標志。圖7、40歲，男患，急性間質性胰腺炎發(fā)作6周后，ct可見小網(wǎng)膜囊處有2個假性囊腫形成。呈圓形，橢圓形，低密度，均勻性液體積聚，邊緣明顯強化（白箭頭表示假性囊腫的邊界），但是沒有表示非流體成分的高密度區(qū)。白色星號表示正常強化的胰腺。圖8、a、b、c表示3名急性壞死性胰腺炎后的包裹性壞死。在胰腺和胰周均形成了不均勻性完全包裹的積聚。a、

7、黑色箭頭表示積聚中高密度的非流體成分。白色箭頭表示界限清楚的的強化薄壁。b、c胰床可見一大的液化積聚區(qū)，其中的非流體成份表示脂肪(黑色箭頭表示)。d、表示c的mri t2加權像，可見積聚區(qū)的不均勻性。黑色箭頭表示液體包圍的壞死碎片。三、急性胰腺炎定義和分類的修訂下面的定義和分類可用于臨床和研究之間的交流。1、急性胰腺炎診斷的定義診斷急性胰腺炎需滿足下面3條特征中的2條：腹痛符合急性胰腺炎特征（急性發(fā)作的持續(xù)性嚴重上腹痛，常可放散到背部）；血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常上限值3倍； ct增強掃描發(fā)現(xiàn)有急性胰腺炎的特征性改變，一般少用mri或經(jīng)腹超聲。如果腹痛強烈提示急性胰腺炎，但是血清脂肪酶或淀

8、粉酶低于正常上限值3倍，可能是患者入院太晚造成的，這時需要影像學確診。如果腹痛和血清胰酶升高就可以確診急性胰腺炎的話，那么急診或入院時就不需要患者做ct增強掃描。2、急性胰腺炎發(fā)作的定義急性胰腺炎發(fā)作是指從腹痛發(fā)作的時間開始（不是指患者入院的時間）。應該留意患者從發(fā)作到入院這段時間間隔?；颊卟∏閲乐匦柁D入三級醫(yī)院時，應留意從發(fā)作，到第一次入院和轉院之間的時間間隔。分層記錄數(shù)據(jù)分別地評估直接入院的患者和經(jīng)其他醫(yī)院轉入的患者的預后。3、急性胰腺炎類型的定義急性胰腺炎可分為兩種類型：間質水腫性胰腺炎和壞死性胰腺炎間質水腫性胰腺炎由于炎性水腫的原因，大多數(shù)急性胰腺炎患者胰腺彌漫性增大（偶爾局部增大），

9、ct增強掃描可見胰腺實質強化相對均勻，胰周脂肪炎性改變，常表現(xiàn)為模糊影或輕度毛糙。可有胰周積液。間質性胰腺炎的臨床癥狀常在發(fā)病1周內緩解。壞死性胰腺炎5-10%左右的患者發(fā)展為胰腺實質和/或胰腺周圍組織的壞死，如圖（3、4、5）。壞死性胰腺炎常表現(xiàn)為胰腺實質和胰腺周圍組織同時壞死，很少僅有胰周組織壞死，極少僅有胰腺實質壞死。胰腺灌注受損和胰周壞死的標志的演變過程需要數(shù)天時間，這也解釋了早期ct增強掃描可能低估胰腺和胰周組織壞死的最終程度。發(fā)病的最初幾天，在強化受損的區(qū)域變得界限清楚和/或融合之前，ct增強掃描上見到的胰腺實質的灌注可呈片狀，密度可變。發(fā)病1周之后，胰腺實質上不強化的區(qū)域應該考慮

10、為胰腺實質的壞死。胰周的壞死就像間質水腫性胰腺炎一樣，胰腺正常強化，但是胰腺周圍的組織發(fā)展為壞死。相比間質水腫性胰腺炎，僅有胰周壞死的患者發(fā)病率和需要干預的比率有所增加。胰腺和胰周壞死的自然病程是多變的，壞死可呈固態(tài)，也可液化，可以為無菌的，也可發(fā)展為感染性的，可呈持續(xù)性的，也可隨著時間的推移而消失。感染性胰腺壞死胰腺和胰周壞死可以是無菌的也可發(fā)展為感染性的；大量證據(jù)表明壞死的程度，感染的風險和癥狀的持續(xù)時間之間沒有絕對的相關性。發(fā)病1周內極少發(fā)展為感染性壞死。做出感染性胰腺壞死的診斷非常重要，因為其需要抗生素治療和積極干預。如果ct上可見胰腺和胰周組織有腔外氣體，或者影像引導的經(jīng)皮細針穿刺標

11、本經(jīng)革蘭染色和培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)細菌或真菌，可認為有感染存在。感染性胰腺壞死有不同程度的化膿，并隨著時間的推移，隨著液化的增多化膿也增多。原來的亞特蘭大分類提出“胰腺膿腫”表示“膿性物質局部積聚，并無過多的壞死物質”。但這是很少見的，并且這一術語易混淆。所以現(xiàn)在的分類不采用“胰腺膿腫”這一術語了。胰腺壞死繼發(fā)感染增加患病率和死亡率。四、急性胰腺炎的并發(fā)癥1、器官功能衰竭的定義用呼吸系統(tǒng)，心血管系統(tǒng)和腎功能的指標來評價器官功能衰竭。用改良的marshall評分系統(tǒng)（表1）對三個系統(tǒng)進行評分，3個系統(tǒng)中有1個系統(tǒng)的評分2分，就定義為器官功能衰竭。改良的marshall評分系統(tǒng)有簡單，國際通用的優(yōu)點，可簡單，

12、客觀地對疾病的嚴重程度進行分層。改良的marshall評分系統(tǒng)優(yōu)于sofa評分系統(tǒng)，后者考慮了是否應用正性肌力藥和呼吸支持，適合于重癥監(jiān)護室患者的評估。兩種評分系統(tǒng)的優(yōu)點是均可在患者初診時進行，且每天可重復，它們也可對器官功能衰竭的嚴重程度進行分層，但這并非當前分類中的內容。2、局部并發(fā)癥的定義原版亞特蘭大分類將無并發(fā)癥的間質性胰腺炎和有局部并發(fā)癥的急性胰腺炎區(qū)分開來，這種區(qū)分( 局部并發(fā)癥無或有) 是有意義的?，F(xiàn)在對不同局部并發(fā)癥的自然病程和臨床結局都了很好地了解。局部并發(fā)癥包括急性胰周液體積聚，胰腺假性囊腫，急性壞死性積聚和包裹性壞死。這些局部并發(fā)癥形態(tài)學特征的具體描述見文章開頭。急性胰腺

13、炎的其他局部并發(fā)癥包括胃排空障礙，脾靜脈和門靜脈血栓形成，結腸壞死。如出現(xiàn)持續(xù)性或復發(fā)性腹痛，血清胰酶再次升高，器官功能障礙加重，和/或出現(xiàn)膿毒癥的臨床癥狀，如發(fā)熱和白細胞增多，應考慮合并有局部并發(fā)癥的可能。影像學檢查排除局部并發(fā)癥。應該基于位置（胰腺，胰周和其它），內容物的性質（液體，固體，氣體），囊壁的厚度（薄，厚）對胰腺和胰周的積液進行描述。如果存在胰腺實質灌注的異常，對其類型和程度亦應描述。局部并發(fā)癥的形態(tài)學描述是做出正確診斷所必需的。然而，僅靠局部并發(fā)癥并不能定義急性胰腺炎的嚴重程度( 見下文，急性胰腺炎嚴重程度的定義)。3、全身性并發(fā)癥的定義由急性胰腺炎導致的既往共存疾?。ū热绻谛?/p>

14、病，或者慢性肺部疾病）的惡化，定義為全身性并發(fā)癥。該分類中，對持續(xù)性的器官功能衰竭( 重癥急性胰腺炎特征性定義) 和其它全身并發(fā)癥加以區(qū)分，后者指既往共存疾病的惡化。五、急性胰腺炎的分期在這個動態(tài)的疾病過程中，有兩個死亡率的高峰，有兩個部分重疊的階段：早期和后期。早期階段常持續(xù)1周左右，后期階段可持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。區(qū)分這兩個階段有臨床意義。1、早期階段早期階段，機體對胰腺局部損傷的強烈反應導致全身性紊亂。1周后就結束了，也可持續(xù)到第2周。胰腺的炎癥激活細胞因子的鏈式反應，臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應綜合癥，當全身炎癥反應綜合癥呈持續(xù)性時，發(fā)展為器官功能衰竭的風險增加。 全身炎癥反應綜合癥（2條標準）心

15、率90次/分鐘 體溫36或38 白細胞計數(shù)4000或12000/mm3 呼吸20/分鐘或pco232mmhg早期階段急性胰腺炎嚴重程度的決定因素主要是器官功能衰竭的發(fā)生和持續(xù)時間。如果器官功能衰竭在48小時內恢復則稱為“短暫性器官功能衰竭”， 如果器官功能衰竭持續(xù)時間超過了48小時，則稱為“持續(xù)性器官功能衰竭”。如果不止一個器官受累，則稱為多器官功能障礙。盡管早期階段可鑒別出局部并發(fā)癥，但它不是病情嚴重程度的主要決定因素。而且，在發(fā)病前幾天，用它來判斷壞死的程度也許是不可靠的。另外，形態(tài)學改變的程度與器官功能衰竭的嚴重程度不成正比。因此，早期階段重癥或中重癥急性胰腺炎的定義應基于器官功能衰竭的

16、出現(xiàn)及持續(xù)時間( 見下文，急性胰腺炎嚴重程度的定義)。2、后期階段后期階段的特征就是全身炎癥反應持續(xù)存在或出現(xiàn)局部并發(fā)癥。所以根據(jù)定義( 見下文) ， 其僅發(fā)生在中重癥或重癥急性胰腺炎的患者。局部并發(fā)癥在后期階段逐漸演變。重要的是通過影像學檢查區(qū)分局部并發(fā)癥的不同形態(tài)學特征，因為這些局部并發(fā)癥可能對治療有直接影響。但是，持續(xù)的器官功能衰竭是病情嚴重程度的決定性因素。所以，急性胰腺后期階段的特征需要同時考慮臨床和形態(tài)學標準。繼早期階段全身炎癥反應綜合癥之后，可能出現(xiàn)代償性的抗炎反應綜合征，可使感染的風險增加。但是，這些過程很復雜，現(xiàn)在還不清楚。六、急性胰腺炎嚴重程度的定義定義并分層急性胰腺炎的嚴

17、重程度有其重要原因。首先，入院時重要的是確定潛在的重癥急性胰腺炎患者，其需要早期積極治療。其次，在二級醫(yī)療機構，臨床醫(yī)生要確定可能需轉診至?？漆t(yī)院的患者。第三，對接收到轉診患者的?？漆t(yī)生而言，便于其根據(jù)是否合并持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身并發(fā)癥，將患者分類處置。該分類將嚴重程度分為三級：輕癥急性胰腺炎，中重癥急性胰腺炎，重癥胰腺炎。分類中重要的術語包括短暫性器官功能衰竭，持續(xù)性器官功能衰竭，局部或全身并發(fā)癥。短暫性器官功能衰竭是指器官功能衰竭存在48h，持續(xù)性器官衰竭定義為器官衰竭持續(xù)時間48h，局部并發(fā)癥包括胰周液體積聚和急性壞死性積聚， 而全身并發(fā)癥是指急性胰腺炎導致基礎共存疾病的惡化。

18、嚴重程度分級1、輕癥急性胰腺炎 無器官功能衰竭 無局部或全身并發(fā)癥2、中重癥急性胰腺炎器官功能衰竭在48小時內恢復（短暫性器官功能衰竭） 和/或局部或全身并發(fā)癥，無持續(xù)性器官功能衰竭3、重癥急性胰腺炎 持續(xù)性器官功能衰竭（48小時） 單器官功能衰竭 多器官功能衰竭1、輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎的特征是無器官功能衰竭，且無局部或全身并發(fā)癥。輕癥急性胰腺炎患者常在早期階段即可出院，通常不需要胰腺影像學檢查，病死率極低。2、中重癥急性胰腺炎中重癥急性胰腺炎的特征是存在短暫性器官功能衰竭，合并有局部或全身并發(fā)癥，但無持續(xù)性器官功能衰竭。有癥狀的局部并發(fā)癥示例:1例患者胰周積聚導致腹痛時間延長，白細胞

19、增多和發(fā)熱，或影響到經(jīng)口營養(yǎng)支持。有癥狀的全身并發(fā)癥示例:1例患者由于急性胰腺炎導致冠狀動脈疾病或慢性肺部疾病加重。中重癥急性胰腺炎在不干預的情況下可能會恢復( 如短暫性器官功能衰竭或急性液體積聚) ?；蚩赡苄枰L時間的專科治療( 如有廣泛的無菌壞死，但無器官功能衰竭) 。中重癥急性胰腺炎的死亡率遠低于重癥急性胰腺炎。3、重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎的特征是持續(xù)性器官功能衰竭。早期階段器官功能衰竭始于激活的細胞因子鏈式反應產(chǎn)生的全身炎癥反應綜合癥。如其持續(xù)存在，則增加并發(fā)持續(xù)性器官功能衰竭的風險，此類患者應按照重癥急性胰腺炎進行治療。持續(xù)性器官功能衰竭可累及單個或多個器官。此類患者常有一種或

20、多種局部并發(fā)癥。在發(fā)病最初數(shù)日內即有持續(xù)性器官功能衰竭的患者，會增加死亡的風險，病死率可高達36%50% 。持續(xù)性器官功能衰竭的患者中，發(fā)生感染性壞死者病死率極高。七、急性胰腺炎嚴重程度的演變入院時，無器官功能衰竭的患者則可確定為輕癥胰腺炎。最初24小時內就發(fā)生器官功能衰竭（急性胰腺炎發(fā)作的第1周內就發(fā)生器官功能衰竭患者通常是住院的），很難判斷最終的嚴重程度分級，因為不知道患者將發(fā)展為短暫性器官功能衰竭，還是持續(xù)性器官功能衰竭。但此類患者不是輕癥胰腺炎，開始就應被視作潛在的重癥急性胰腺炎進行治療。如器官功能衰竭在48h內恢復( 表明僅為短暫性器官功能衰竭)，患者應歸類為中重癥急性胰腺炎。如患者

21、出現(xiàn)持續(xù)器官功能衰竭，則應歸類為重癥急性胰腺炎。在早期階段，因為胰腺炎仍在不斷發(fā)展，可每天重新評估其嚴重程度。重新評估的恰當時間點是入院后第24小時，第48小時和第7天。雖然早期即可出現(xiàn)局部并發(fā)癥，但第1周內多無需通過影像學檢查加以明確。原因如下：首先，在發(fā)病最初數(shù)日內，影像學檢查常難以清楚確定胰腺及胰周壞死的存在和程度。必要時在入院后57d行ct增強掃描以確定胰腺壞死的存在和程度更為可靠。其次，形態(tài)學改變和壞死程度與器官功能衰竭的嚴重程度并不成正比。第三，即使在第1周通過影像學檢查發(fā)現(xiàn)有胰周液體積聚或胰腺壞死，對這些情況一般暫時也不需要治療。在中重癥或重癥急性胰腺炎的后期，出現(xiàn)更多的局部并發(fā)癥，盡管也有部分持續(xù)性器官功能衰竭的患者得以恢復而未合并局部并發(fā)癥。壞死區(qū)域合并感染是死亡風險增加的標志。然而，合并感染性壞死但無持續(xù)性器官功能衰竭的病死率要低于既有感染性壞死又合并持續(xù)性功能衰竭者的患者。一項系統(tǒng)評價發(fā)現(xiàn)，93例感染性壞死但無器官功能衰竭的患者中僅有11例死亡( 11%) ，因此有建議將嚴重程度分為4級。荷蘭的兩項全國性大樣本研究顯示，84例感染性壞死但無器官功能衰竭的患者中有5例死亡( 6%)。應注重鑒別局部并發(fā)癥的不同形態(tài)特