脊柱和骨盆骨折

1、.,脊柱和骨盆骨折Fracture of Spinal & Pelvis,河北醫(yī)科大學(xué)第四醫(yī)院骨科 李增懷,.,脊 柱 骨 折,一、解剖概要 1、脊柱的組成，各椎骨的外形特點(diǎn)，椎骨的連結(jié) 2、脊柱的三柱的組成,.,1、脊柱的組成，各椎骨的外形特點(diǎn)，椎骨的連結(jié),一、解剖要點(diǎn) 脊柱由32個(gè)椎骨、23個(gè)椎間盤(pán)聯(lián)結(jié)而成。計(jì)頸椎7個(gè)、胸椎12個(gè)、腰椎5個(gè)、5個(gè)骶椎融合為骶骨、3個(gè)尾椎形成尾骨。每個(gè)椎骨分椎體和附件兩部分。椎體前方有前縱韌帶，后方有后縱韌帶。附件包括兩側(cè)的椎弓根、椎板、橫突、上下關(guān)節(jié)突及后方的棘突，棘突之間有棘間韌帶和棘上韌帶。椎板之間有黃韌帶。,.,各個(gè)椎骨的椎孔相連而形成椎管，自枕骨大

2、孔通向末節(jié)骶椎。脊髓在椎管內(nèi)通過(guò)，并從每一節(jié)段發(fā)出一對(duì)脊神經(jīng)通過(guò)相應(yīng)的椎間孔。 脊髓節(jié)段平面與椎骨平面在頸節(jié)應(yīng)該 是椎骨數(shù)加1，中胸節(jié)為椎骨數(shù)加2，下胸節(jié)為椎骨數(shù)加3，整個(gè)腰髓位于胸椎10 12之間，骶髓位于胸椎12和腰1之間，第 二腰椎平面以下是馬尾神經(jīng)。,.,.,環(huán) 椎,.,樞 椎,.,頸 椎,.,胸 椎,.,腰 椎,.,脊椎分柱理論 兩柱概念,前柱 椎體的實(shí)體柱 抗壓縮,后柱 圍繞神經(jīng)管的空心柱 抗張力,基于解剖學(xué)概念,2、三柱結(jié)構(gòu),.,脊椎分柱理論 三柱概念,前柱 前縱韌帶 椎體前2/3 椎間盤(pán)前2/3,中柱 后縱韌帶 椎體后1/3 椎間盤(pán)后1/3,不僅是基于解剖更是概念性的 基于生物

3、力學(xué)研究,后柱 椎弓 黃韌帶 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊 棘間韌帶,.,二、病因和分類(lèi) 暴力是引起頸、胸、腰椎骨折的主要原因。,.,.,（一）根據(jù)受傷機(jī)制分類(lèi)： 1、壓縮骨折（屈曲壓縮、垂直壓縮）。2、屈曲分離骨折。 3、旋轉(zhuǎn)骨折。4、伸直分離骨折。 （二）根據(jù)骨折后的穩(wěn)定性分類(lèi)： 1、穩(wěn)定型。椎體壓縮高度未超過(guò)1/2。后柱完整 2、不穩(wěn)定型。椎體高度壓縮超過(guò)1/2；椎體畸形角20；三柱中兩柱骨折。爆裂骨折，骨折塊突入髓腔伴脊髓神經(jīng)功能損害； 骨折伴脫位；,.,（三）按骨折形態(tài)的分類(lèi) 1、壓縮骨折：壓縮程度以椎體前緣高度占后緣高度的比值計(jì)算。 輕度（） 1/3 中度（） 1/2 重度（ ） 2/3,.,2、

4、爆裂骨折：椎體粉碎、骨折塊向四周移位，椎體高度變小，椎弓根距離變大。 3、撕脫骨折：過(guò)屈、過(guò)伸時(shí)，韌帶附著點(diǎn)撕脫。 4、Chance骨折：椎體、椎弓、棘突橫行骨折。少見(jiàn)。 5、骨折-脫位：椎體向前向后或旋轉(zhuǎn)移位，伴關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)骨折，或關(guān)節(jié)突一側(cè)交鎖，一側(cè)半脫位。,.,三、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,1、有嚴(yán)重外傷史 2、胸腰椎損傷后，主要癥狀為局部疼痛，站立及翻身困難。,.,三、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷,3、詳細(xì)詢問(wèn)受傷方式，受傷時(shí)姿勢(shì)，傷后有無(wú)感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)障礙。 4、注意多發(fā)傷，先處理緊急情況，搶救生命。 5、脊柱的檢查。,.,三、臨床表現(xiàn)、檢查和診斷：,6、影像學(xué)檢查：X線，CT、MRI。 頸椎前方半脫

5、位的特征性X線表現(xiàn) 棘突間間隙增寬； 脊椎間半脫位； 脊椎旁肌痙攣使頸椎喪失了正常的前凸??； 下一椎體前上方有微小突起。,.,四、急救搬運(yùn),正確搬運(yùn)方法為滾動(dòng)法或平托法。,.,五、治療,（一）頸椎骨折的治療 1、上頸段損傷 環(huán)椎骨折（Jefferson骨折)，垂直暴力致側(cè)塊與前后弓交界處骨折，少見(jiàn)。表現(xiàn)為頸部僵硬和枕下區(qū)域疼痛，偶有咽喉壁血腫。拍環(huán)樞區(qū)開(kāi)口位X片可確診，治療：非手術(shù)治療 顱骨牽引或枕頜帶牽引（重量3-5Kg）三周，改頭頸胸石膏固定12周。手術(shù) 不能用于新鮮骨折，待骨性愈合后進(jìn),.,行環(huán)樞椎融合術(shù)、枕頸融合術(shù)。 環(huán)樞椎脫位 無(wú)骨折，但環(huán)樞橫韌帶、翼狀韌帶、齒突尖韌帶斷裂致樞椎齒突

6、與環(huán)椎前弓脫位，表現(xiàn)為頸部疼痛、僵硬、頸部旋轉(zhuǎn)困難。治療 牽引（枕頜帶正中位牽引、2-3天可復(fù)位，牽引2周，更換頭頸胸石膏固定2-3月），頑固或陳舊半脫位，可顱骨牽引，復(fù)位后環(huán)樞椎融合術(shù)。 齒狀突骨折 分三型：型：齒突尖骨折，型：齒狀突基底部與樞椎體交界處，型：骨折線延伸至樞椎,.,體松質(zhì)骨。表現(xiàn)：頸項(xiàng)疼痛、旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)受限。拍 頸椎開(kāi)口位X片，必要時(shí)反復(fù)拍攝，或CT、三維成像，治療：枕頜帶牽引2周，重量3-4Kg，后頭頸胸石膏固定3-4月。手術(shù) 骨折不愈合、環(huán)樞椎不穩(wěn)定、陳舊性損傷。環(huán)樞椎固定術(shù)或枕頸固定術(shù)，近年來(lái)，可早期采用齒狀突螺釘內(nèi)固定術(shù)。 樞椎椎弓骨折 較少見(jiàn)，因同時(shí)伴有樞椎體脫位，故又

7、稱(chēng)“創(chuàng)傷性樞椎滑脫”，雖稱(chēng)為絞刑者骨折，但交通事故是主要致傷原因，臨床表現(xiàn)、治療同前。,.,.,.,.,.,.,.,.,2、下頸椎損傷（C3C7） 是頸椎損傷最多部位，通常合并脊髓、神經(jīng)根損傷。 屈曲壓縮骨折：多見(jiàn)于C4、5及C5、6，椎體楔形改變，表現(xiàn) 局部疼痛、運(yùn)動(dòng)受限、呈前傾僵直狀態(tài)。治療 較輕者，頸部支具或石膏頸領(lǐng)固定8-12周，較明顯者，顱骨牽引3周，支具固定2-3月。度以上者，椎體切除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定。 爆裂骨折：垂直或屈曲暴力所致，椎體粉碎骨折，應(yīng)確診椎管及脊髓情況，一般行前路椎體切除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定。,., 關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)脫位：顱骨牽引或枕頜帶牽引復(fù)位。若存在損傷節(jié)段不

8、穩(wěn)，可行前路椎間盤(pán)摘除、植骨融合、鋼板內(nèi)固定。 頸椎后結(jié)構(gòu)骨折：指椎板、椎弓根、關(guān)節(jié)突、棘突骨折。一般應(yīng)用頸椎支具、頸椎圍領(lǐng)固定8-12周。 頸椎過(guò)伸性損傷： 常見(jiàn)于車(chē)禍揮鞭樣損傷致韌帶損傷，治療 頸部支具或牽引治療，若椎體不穩(wěn)時(shí)手術(shù)治療。,.,（二）胸腰椎損傷 1、壓縮骨折：度，脊柱后凸30可用石膏或胸腰骶支具固定8-12周。若度 或脊柱后凸 30可行椎體成形（PVP或PKP)，前路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨、釘棒內(nèi)固定術(shù)。 2、爆裂骨折：椎管受累30%，臥床8周，戴支具腰背肌功能鍛煉。若 30%，行前路或后路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨、釘棒內(nèi)固定術(shù)。 3、屈曲-分離骨折：一般戴支具腰背肌功能鍛煉。若椎體不

9、穩(wěn)，行后路椎體切除、鈦網(wǎng)植骨、釘棒內(nèi)固定術(shù)。,.,4、骨折-脫位：手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱穩(wěn)定性。 5、附件骨折（椎體后結(jié)構(gòu)骨折）：若骨片未突入椎管，可保守治療。若有神經(jīng)癥狀，后路手術(shù)治療。,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,.,脊髓損傷,.,脊髓解剖,1、脊髓呈扁平柱狀，約42-45cm，分為頸髓、胸髓、腰髓、骶髓和尾髓五部分。上接延髓，下端膨大為脊髓圓錐，下接終絲連接于第二尾椎的背面。 2、橫切面有數(shù)條縱溝，前正中裂后正中溝前外側(cè)溝，左右各一，為前根絲出處后外側(cè)溝，左右各一，為后根絲穿入處后中間溝。由前、后外側(cè)溝分別發(fā)出成列的根絲，數(shù)個(gè)根絲組成一個(gè)神經(jīng)根，分別稱(chēng)為前根和后根。前

10、根由傳出神經(jīng)纖維組成，后根由傳入神經(jīng)纖維組成。前后二根在椎間孔處合為脊神經(jīng)。,.,3、脊髓由灰質(zhì)和白質(zhì)組成。 灰質(zhì)分為前柱、側(cè)柱、后柱。前柱為發(fā)出運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，側(cè)柱由較小的植物神經(jīng)元組成，發(fā)出節(jié)前纖維。后柱由感覺(jué)神經(jīng)核組成，這些感覺(jué)細(xì)胞是痛溫覺(jué)的第二級(jí)神經(jīng)元細(xì)胞。 白質(zhì)由神經(jīng)纖維組成，每側(cè)各有三個(gè)索：前索、側(cè)索和后索。,.,脊髓損傷的病理及生理 1、組織學(xué)改變 、脊髓輕微損傷和脊髓震蕩，損傷輕微，灰質(zhì)內(nèi)有少量小出血灶，神經(jīng)細(xì)胞、神經(jīng)纖維水腫，無(wú)壞死及變性。 、不完全性脊髓損傷，灰質(zhì)中出血較少，白質(zhì)無(wú)改變，灰質(zhì)中可有小壞死灶，以后由角質(zhì)細(xì)胞代替。 、完全性脊髓損傷，傷后，灰質(zhì)中有多灶性出血，白質(zhì)中可

11、有出血灶，24小時(shí)后，灰質(zhì)中心壞死，神經(jīng)軸突退變。,.,2、病理改變 、炎性介質(zhì)和花生四烯酸級(jí)聯(lián)反應(yīng)：脊髓損傷后，產(chǎn)生去甲基腎上腺素、五羥色胺和兒茶酚胺等作用于血管平滑肌的物質(zhì)使血管收縮，同時(shí)前列腺環(huán)素PGI2和血栓烷A2（TXA2）生成，導(dǎo)致脊髓微血管栓塞，脊髓更加缺血。 、細(xì)胞膜離子通道的改變：脊髓損傷后，細(xì)胞外的鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)激活磷脂酶A2產(chǎn)生花生四烯酸，其代謝過(guò)程中生成前列腺素、氧自由基、血栓烷A2和白介素等介質(zhì)，這些介質(zhì)損傷細(xì)胞膜及微血管，加重脊髓缺血。,.,、缺血再灌注損傷：由于血液的再灌注氧分壓升高導(dǎo)致氧自由基增加脂質(zhì)過(guò)氧化，破壞了細(xì)胞膜選擇性和通透性，達(dá)到細(xì)胞代謝紊亂。,.,

12、分 類(lèi),1、脊髓震蕩：脊髓神經(jīng)細(xì)胞遭受強(qiáng)烈刺激，脊髓功能處于生理停止?fàn)顟B(tài)，脊髓實(shí)質(zhì)無(wú)損傷。表現(xiàn)為感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及反射均消失 2、脊髓休克：脊髓在遭受創(chuàng)傷和病理?yè)p壞時(shí)出現(xiàn)暫時(shí)的功能抑制稱(chēng)脊髓休克。一般1-6周可恢復(fù)。 3、不完全脊髓損傷：前脊髓綜合征：表現(xiàn)為受傷平面以下痛溫覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能消失，輕觸覺(jué)、位置覺(jué)、運(yùn)動(dòng)覺(jué)和震動(dòng)覺(jué)良好,.,后脊髓綜合征：損傷平面以下運(yùn)動(dòng)、痛溫覺(jué)、觸覺(jué)存在，深感覺(jué)消失 中央脊髓綜合征：上肢功能癥狀較重，遠(yuǎn)端運(yùn)動(dòng)功能較重 Brown-sequard syndrome綜合征：又稱(chēng)脊髓半切綜合征，傷側(cè)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)喪失，而對(duì)側(cè)痛溫覺(jué)喪失。 4、完全性脊髓損傷：損傷平面以下感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射均消

13、失 5、脊髓圓錐綜合征：僅圓錐損傷時(shí)，下肢感覺(jué)運(yùn)動(dòng)功能正常，馬鞍區(qū)感覺(jué)障礙，及各種括約肌功能障礙，跟腱反射消失 6、馬尾損傷：表現(xiàn)為周?chē)窠?jīng)損傷,.,臨床表現(xiàn)和診斷,病史 神經(jīng)系統(tǒng)檢查：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、反射、病理征和括約肌功能檢查，有定位意義。反復(fù)檢查、記錄、標(biāo)記遲緩性癱瘓和痙攣性癱瘓轉(zhuǎn)換（3-6周） 輔助檢查：,.,感覺(jué)：痛、觸、溫、感覺(jué)平面 運(yùn)動(dòng)：肌肉 反射：四肢反射、腹壁反射、病理反射 電生理檢查：肌電圖、神經(jīng)傳導(dǎo)速度、誘發(fā)電位 X線片及椎管內(nèi)造影 MRI檢查可發(fā)現(xiàn)脊髓損傷部位及程度,.,.,.,治療原則,1、合適的固定、防止因損傷部位的移位而產(chǎn)生脊髓的再損傷。 2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害

14、的方法,.,治療原則,2、減輕脊髓水腫和繼發(fā)性損害的方法： （1）地塞米松：1020mg iv drip 57d后改0.75mg，T. i . d 維持2w左右 （2）甘露醇：250ml iv drip B.i.d連續(xù)57次 （3）甲潑尼龍沖擊療法：30mg/kg，iv（15分鐘），休息45分鐘，后23小時(shí)以5.4mg/(kgh) iv drip，適用于受傷8小時(shí)以內(nèi)者。 （4）高壓氧治療：46h內(nèi)應(yīng)用效果好。,.,治療原則,3、手術(shù)治療 解除脊髓的壓迫和恢復(fù)脊柱的穩(wěn)定性,.,并發(fā)癥： 1、呼吸衰竭與呼吸道感染：頸脊髓損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥。 氣管切開(kāi)，輔助呼吸 翻身、拍背、吸痰 霧化吸入、化痰藥

15、防止肺不張、感染、抗生素 護(hù)理：口腔衛(wèi)生、消毒、氣溫,.,并發(fā)癥： 2、泌尿生殖道的感染和結(jié)石 保持局部清潔 導(dǎo)尿管管理：無(wú)菌、防返流、定期開(kāi)放更換 膀胱沖洗 膀胱訓(xùn)練：尿管夾閉、壓迫排尿 防結(jié)石：沖洗、飲水、食物,.,并發(fā)癥： 3、褥瘡 4、體溫失調(diào) 體溫失調(diào)（頸髓損傷） 高熱（40 ） 處理：物理降溫為主 體溫過(guò)低（35 ）和心衰 處理：物理復(fù)溫為主,.,骨盆骨折 Fracture of the Pelvis,.,.,.,骶股弓：站立時(shí)承重,.,骶坐弓：坐位時(shí)承重,.,骨盆骨折的分類(lèi) （一）按骨盆環(huán)穩(wěn)定型分類(lèi) 最常用的分型 A型：穩(wěn)定型， A1：后環(huán)完整，髖骨撕脫骨折 A2：后環(huán)完整，髖骨

16、直接骨折 A3：后環(huán)完整，骶骨在S2以下的橫斷骨折,.,B型：垂直穩(wěn)定，旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定。 C型：垂直、旋轉(zhuǎn)均不穩(wěn)定。,.,A型：穩(wěn)定性骨折,.,A型：穩(wěn)定性骨折B型：垂直穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折,.,A型：穩(wěn)定性骨折B型：垂直穩(wěn)定、旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折 C型：旋轉(zhuǎn)與垂直均不穩(wěn)定骨折,.,.,.,（二）按暴力的方向分類(lèi),1.暴力來(lái)自側(cè)方：、型 2.暴力來(lái)自前方：、型 3.暴力來(lái)自垂直方向的剪力 4.暴力來(lái)自混合方向,.,.,骨盆骨折的臨床表現(xiàn),1、有外傷史，可有并發(fā)癥 2、體檢：（1）骨盆分離與擠壓試驗(yàn)（+） （2）肢體長(zhǎng)度不對(duì)稱(chēng) （3）會(huì)陰部的瘀斑是恥骨和坐骨骨 折的特有體征 3、X線（正位、入口位、出口位

17、），CT,.,骨盆骨折的并發(fā)癥,1、盆腔出血 2、腹腔內(nèi)臟損傷 3、不愈合或畸形愈合 4、靜脈栓塞 5、皮膚潛行分離 6、神經(jīng)損傷：主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷,.,骨盆骨折診斷步驟,1、監(jiān)測(cè)血壓 2、建立輸血補(bǔ)液途徑 3、X線、CT檢查，并檢查有無(wú)其他合并損傷 4、尿道損傷的檢查 5、診斷性腹腔穿刺 特別注意盆腔內(nèi)出血，盡快在1小時(shí)內(nèi)明確,.,骨盆骨折的治療,原 則 優(yōu)先處理 直接危及生命的外傷 或并發(fā)癥 全身穩(wěn)定后 根據(jù)骨盆骨折的具體 情況及時(shí)處理,.,合并傷與并發(fā)癥的治療,1、大出血與休克治療方法 （1）按失血性休克治療 （2）有效控制出血： a. 外固定架或充氣式抗休克褲 嚴(yán)重粉碎性

18、骨折忌用外固定架 抗休克褲放氣之前，須充分恢復(fù)血容量 b. 超聲波及腹穿陽(yáng)性者，應(yīng)進(jìn)行剖腹探查,.,合并傷與并發(fā)癥的治療,c. 血管造影及選擇性血管栓塞小血管 d. 合并大血管損傷，一經(jīng)診斷明確，應(yīng)緊急處理，邊輸血邊探查。 髂外動(dòng)脈損傷應(yīng)予以修復(fù) 髂內(nèi)動(dòng)脈及主要分支損傷，必要時(shí)可予以結(jié)扎 e. 腹膜后血腫切勿輕易切開(kāi)止血，否則可造成難以控制的出血，導(dǎo)致死亡。,.,合并傷與并發(fā)癥的治療,2、尿道損傷 試行導(dǎo)尿，成功可保留尿管2 周，否則需手術(shù)探查、尿道會(huì)師。3、膀胱破裂 應(yīng)盡早探查，行膀胱修補(bǔ)及造口術(shù)。 4、直腸損傷 應(yīng)及時(shí)行剖腹探查，結(jié)腸造口，損傷裂口縫合或引流。,.,合并傷與并發(fā)癥的治療,5

19、、陰道損傷 應(yīng)早期由婦科醫(yī)師修補(bǔ)縫合。 6、神經(jīng)損傷 多為挫傷,觀察 36 周不恢復(fù)者，行神經(jīng)探查松解術(shù)。,.,穩(wěn)定性骨折的治療,無(wú)需復(fù)位固定，臥床休息 3 4 周。 髂前上、下棘撕脫骨折屈髖位； 坐骨結(jié)節(jié)撕脫骨折伸髖位； 尾骨骨折脫位，試行肛診復(fù)位，氣圈或棉圈保護(hù)； 髂骨較大骨塊移位明顯時(shí)，可手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定；恥骨聯(lián)合分離2.5cm 者，按旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折處理。,.,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折的治療,外固定架復(fù)位、固定 可在急診室進(jìn)行，既治療骨折，又能控制骨折端出血、減輕疼痛及便于護(hù)理； 手術(shù)復(fù)位 內(nèi)固定 術(shù)后 23 周， 逐漸下地活動(dòng)。,.,旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定骨折的治療,.,不穩(wěn)定骨折的治療,嚴(yán)重合并傷搶救期間 外固定架臨時(shí)固定 全身情況及 血流動(dòng)