D的幾個(gè)臨床問(wèn)題發(fā)叩診錘.ppt

1、帕金森病 一個(gè)古老疾病的新話題,帕金森病 (Parkinsons Disease PD),1996亞歷山大,穆罕默德阿里20世紀(jì)60年代和70年代曾叱咤拳壇，擁有業(yè)余生涯103勝5負(fù)和職業(yè)生涯57勝5負(fù)的輝煌戰(zhàn)績(jī)。 2006年11月9日，在美國(guó)首都華盛頓，美國(guó)總統(tǒng)布什授予阿里“總統(tǒng)自由勛章”。,PD又稱震顫麻痹，是一種中老年人常見(jiàn)的緩慢進(jìn)展性運(yùn)動(dòng)障礙性疾病。 1817年 James Parkinson首次提出了“震顫麻痹” 。 1895年 Brissaud首先推測(cè)PD的病變?cè)诤谫|(zhì)。 1913年 Lewy發(fā)現(xiàn)PD患者黑質(zhì)細(xì)胞漿內(nèi)存在一種嗜 酸性包涵體，后被命名為L(zhǎng)ewy小體，是PD 的重要病理特

2、征。 1919年 Tretiakoff發(fā)現(xiàn)PD患者的黑質(zhì)細(xì)胞數(shù)目減 少。 1960年 Carlsson等人發(fā)現(xiàn)多巴胺信號(hào)傳導(dǎo)功能和 在控制運(yùn)動(dòng)中的作用。 1987年 Benabid DBS開(kāi)始，90年代推廣應(yīng)用。 2000年 Carlsson 獲諾貝爾獎(jiǎng)。,很多疾病和因素可以產(chǎn)生類似PD的臨床癥狀，臨床上稱之為帕金森綜合征。 繼發(fā)性帕金森綜合征 有明確病因，如感染、藥物（多巴胺受體阻滯劑等）、毒物（MTPT、CO、錳等）、血管性（多發(fā)性腦梗死）、頭部外傷等。 帕金森疊加綜合征（癥狀性帕金森綜合征） 同時(shí)伴有帕金森癥狀的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如進(jìn)行性核上性麻痹（PSP）、紋狀體黑質(zhì)變性（SN

3、D）、Shy-Drager 綜合征（SDS）、橄欖腦橋小腦萎縮（OPCA）。后三者統(tǒng)稱為多系統(tǒng)萎縮（MSA）。,一.患病率：65歲以上人群1.7-4%，與國(guó)外持平。 二.病因：遺傳因素(15%) 生活環(huán)境 農(nóng)村 飲用井水（5 倍并提前） 除草劑、殺蟲劑 可能含有1甲基4苯基1 , 2 , 3 , 6四氫吡啶（ MTPT ）或其結(jié)構(gòu)類似物。飲食大量攝入動(dòng)物脂肪可能促發(fā)。茶葉中MTPT類似物2苯吡啶和3吡啶與發(fā)病無(wú)關(guān)。蠶豆能增加血漿中LDA的含量,可能改善PD癥狀。重金屬銅、鐵、鋅（自由基） 錳、鋁（細(xì)胞變性） 鈣與PD發(fā)生有關(guān)，鈣離子拮抗劑氟桂嗪可引起帕金森綜合征。汞充填牙在PD患者更多見(jiàn)。吸煙

4、與PD負(fù)相關(guān)。腦外傷能加重PD癥狀，使發(fā)病年齡提前。,三.病理：中腦黑質(zhì)的多巴胺能神經(jīng)元丟失、多巴胺能神經(jīng)元胞質(zhì)中嗜酸性包涵體(Lewy小體)的形成和膠質(zhì)細(xì)胞增生。,A rounded pink cytoplasmic Lewy body is seen microscopically with H and E stain at the left, while immunoperoxidase staining with antibody to ubiquitin（泛酸） reveals the appearance at the right.,四.臨床特征：,4大主征 2個(gè)特點(diǎn) 靜止性震顫

5、運(yùn)動(dòng)遲緩 肌張力增高 姿勢(shì)步態(tài)異常 美多巴治療有很好反應(yīng) 一側(cè)起病向?qū)?cè)發(fā)展（N字型進(jìn)展）65%70%。,在靜止?fàn)顟B(tài)下，如坐著、躺著時(shí)，手和（或）腳不停震顫。 呈撮丸樣的、粗大的、節(jié)律性（46次分）的震顫，從腳開(kāi)始發(fā)生震顫者尤其要注意，帕金森病的可能性達(dá)90%以上。 震顫從一側(cè)肢體發(fā)生，在3年中會(huì)發(fā)展到對(duì)側(cè)。 有的老年人在伸手去拿某物，用筷子夾菜時(shí)手也會(huì)出現(xiàn)震顫，這是運(yùn)動(dòng)性震顫，不是帕金森病。運(yùn)動(dòng)性震顫指在活動(dòng)狀態(tài)下才出現(xiàn)的震顫，是正常衰老的生理現(xiàn)象，55歲以上的人發(fā)生率為12%。,靜止性震顫（6070%作為初發(fā)癥狀）,日常行動(dòng)變得緩慢，家人可通過(guò)觀察患者扣扣子、系鞋帶等動(dòng)作發(fā)現(xiàn)。 簡(jiǎn)單的檢測(cè)

6、方法：患病一側(cè)的手盡量張開(kāi)，然后拇指和食指做對(duì)掌動(dòng)作，正常人5秒內(nèi)可做14次張開(kāi)和相對(duì)動(dòng)作，而帕金森病患者不能完成14次，或者在完成的過(guò)程中，動(dòng)作的幅度越變?cè)叫?，手伸不開(kāi)。,運(yùn)動(dòng)遲緩（10%作為初發(fā)癥狀）,鉛管樣肌張力增高 齒輪樣肌張力增高（伴震顫） 不同于折刀樣肌張力增高（錐體系受損）,肌張力增高（10%作為初發(fā)癥狀）,姿勢(shì)步態(tài)異常（10%作為初發(fā)癥狀）,啟步緩慢，步幅變小，軀干俯屈，慌張步態(tài)。 肢體聯(lián)帶動(dòng)作消失，手不像正常人走路時(shí)自然甩動(dòng)。 轉(zhuǎn)身變慢。 平衡障礙 中晚期患者經(jīng)常摔倒。,其他表現(xiàn),面具臉，寫字過(guò)小征等。 自主神經(jīng)癥狀：脂顏，多汗，流涎，便秘等。 精神癥狀：抑郁，焦慮，激動(dòng)等。

7、 癡呆 1418%患者逐漸發(fā)展為全面認(rèn)知功能障礙。,五.輔助檢查：,目前還沒(méi)有強(qiáng)力證據(jù)證實(shí)任何一種輔助檢查具有較高的敏感性/特異性。 有些檢查項(xiàng)目可能有助于早期診斷：遺傳學(xué)檢查篩查易感者； PET和SPECT 基底節(jié)（特別是殼核）多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白的顯著減少 、對(duì)氟（18F）多巴胺的攝取顯著減弱 ；經(jīng)顱超聲（中腦黑質(zhì)部分高回聲區(qū)） ； 磁共振波譜（MRS）殼核神經(jīng)元缺失 嗅功能檢測(cè) ； 視覺(jué)異常（顏色區(qū)分）。,UKPDS Brain Bank diagnostic criteria Step 1 - Diagnosis of Parkinsonian syndromeBradykinesia pl

8、us at least one of the followingMuscular rigidityRest tremorPostural instability Step 2 - Exclusion criteria including History of repeated strokesHistory of repeated head injuryHistory of definite encephalitis Step 3 - Supportive prospective criteria (at least three required)Unilateral onsetRest tre

9、mor presentEvidence of progressionPersistent asymmetryExcellent response to L-dopaSevere L-dopa-induced choreaL-dopa response for 5+ yearsClinical course of 10+ years,六.診斷標(biāo)準(zhǔn)：,六.診斷標(biāo)準(zhǔn)：,1984年 全國(guó)錐體外系疾病討論會(huì) 1999年 解放軍總醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科羅毅 2002年 中山醫(yī)科大學(xué)附一院神經(jīng)內(nèi)科劉焯霖 2005年 復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院神經(jīng)科運(yùn)動(dòng)障 礙組蔣雨平等 2006年 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)運(yùn)動(dòng)障礙及 帕金森病

10、學(xué)組,1967年Margarethoehn和MelvinYahr制定PD分級(jí)量表，簡(jiǎn)稱為H-Y分級(jí)量表，共分為I-V級(jí)： 級(jí) 單側(cè)肢體受影響，功能減退很小或沒(méi)有減退。 級(jí) 雙側(cè)肢體或中線受影響，但無(wú)平衡障礙。 級(jí) 直立位反射受損，轉(zhuǎn)身時(shí)出現(xiàn)明顯的站立不穩(wěn) 或當(dāng)患者兩腳并立，身體被推動(dòng)時(shí)不能保持平 衡?；颊叩幕顒?dòng)稍受影響，某些工作能力損 害，但患者仍能獨(dú)立生活。 級(jí) 活動(dòng)能力嚴(yán)重受限，但仍可自己走路和站立。 級(jí) 除非得到幫助否則只能臥床或坐輪椅。,七.分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：,八.鑒別診斷：,特發(fā)性震顫 老年性震顫,腦積水 正常顱壓性腦積水 非交通性腦積水 副瘤性 精神性 腦脊髓空洞癥 外傷性 偏側(cè)萎縮偏側(cè)帕

11、金森癥,腫瘤 毒物 CO中毒 錳中毒 MPTP中毒 蘇鐵素 美沙酮 二硫化碳 二硫化物,帕金森疊加綜合征,關(guān)島 PD-D-ALS 遺傳變性疾病 肝豆?fàn)詈俗冃?WD) 哈-施病 亨廷頓舞蹈病(HD) 家族性O(shè)PCA 丘腦性癡呆綜合征,多系統(tǒng)萎縮(MSA) 紋狀體黑質(zhì)變性(SND) Shy-Drager 綜合征(SDS) 散發(fā)性O(shè)PCA 進(jìn)行性核上性麻痹(PSP) 皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD) 癡呆綜合征 Alzheimers病(AD) 彌漫性路易體病(DLBD) Picks病,特發(fā)性震顫 常見(jiàn)于男性，青年時(shí)期即出現(xiàn)，一般當(dāng)肢體靜止時(shí)減輕，隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)加重，往往僅限于兩手或兩臂，亦可擴(kuò)展至口唇及面部，

12、常有家族史，當(dāng)飲酒或用普萘洛爾后震顫可顯著減輕。老年性震顫 見(jiàn)于老年人，四肢、下頜及舌尖等均可受累，震顫以速率更快，節(jié)律更規(guī)則及幅度更小為特征。此種震顫主要出現(xiàn)于隨意運(yùn)動(dòng)中，一般無(wú)強(qiáng)直，但癡呆很常見(jiàn)。,繼發(fā)性帕金森綜合征 1)血管性帕金森綜合征 多有高血壓、中風(fēng)發(fā)作史，或伴有假性球麻痹、輕偏癱、錐體束征等體征； 急性或亞急性起病，階梯性進(jìn)展； 肌強(qiáng)直明顯、震顫較輕； 顱腦CT或MRI可見(jiàn)基底節(jié)區(qū)多發(fā)性腔隙梗 塞灶； 左旋多巴治療效果不明顯。,2)藥物性帕金森綜合征 有長(zhǎng)期服用抗精神病、抗抑郁藥物（氯丙嗪、氟哌啶等突觸后多巴胺能受體阻劑）、降血壓藥物（利血平等可阻抑多巴胺的貯存）、鈣離子拮抗劑（

13、腦益嗪、氟桂嗪等）病史； 急性、亞急性病程； 肌強(qiáng)直重于靜止性震顫； 大部病人停藥后逐漸恢復(fù)，左旋多巴治療無(wú)效。,帕金森疊加綜合征,震顫 僵直 運(yùn)動(dòng)慢而減少 姿勢(shì)平衡障礙 錐體束征 小腦征 植物N功能不良癡呆 軸和項(xiàng)扭轉(zhuǎn)痙攣 核上性凝視麻痹對(duì)L-Dopa反應(yīng),+ + + + 0 0 + + 0 0 good,+ + + + 0 + + + 0 0 Poor,PD OPCA SDS PSP SND,+ + + + 0 + + + 0 0 Absent,+ + + + + + + + + + Poor,+ + + + + + + + 0 0 Poor,0=不發(fā)生, +=少見(jiàn), +=常見(jiàn), +=很常

14、見(jiàn) Goetz CG, et al. 1995,57歲SND患者，T2-WI殼核尤其在后外側(cè)部的信號(hào)明顯降低,表示鐵沉積。,九.治療：,1892 Charcot 顛茄 1910 Gowers 東莨菪堿 1946 Sigwald 合成抗膽堿藥物 1961 Birkmayer-Hornykiewicz 靜注左旋多巴 1962 Gerstenbrand-Pateisky 口服左旋多巴，單胺氧化酶抑制 1967 Birkmayer 左旋多巴+周圍脫羧酶抑制劑 1967 Cotzias 大劑量口服左旋多巴 1972 Birkmayer-Neumayer 左旋多巴+左旋色胺酸 1974 Calne 多巴胺

15、能激動(dòng)劑（溴隱亭） 1975 Birkmayer-Riederer 選擇性單胺氧化酶抑制劑 1981 Lieberman, et al 多巴胺能激動(dòng)劑（培高利特，硫丙麥角林）,1. 左旋多巴制劑 左旋多巴 美多芭 息寧 2. 金剛烷胺 美金剛 3. 抗膽堿能藥物 安坦 4. 單胺氧化酶抑制劑 司來(lái)吉寧（思吉寧） 5. 多巴胺能激動(dòng)劑 倍高利特（協(xié)良行） 吡貝地爾（泰舒達(dá)） 6. 兒茶酚-氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑 恩托卡朋 托卡朋,抗帕金森病藥物分類,2006年11月7日北京國(guó)際帕金森病治療中國(guó)大講堂 國(guó)際帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)會(huì)主席 Andrew J. Lees教授 左旋多巴與帕金森病治療 左旋多

16、巴是最有效的癥狀治療藥物，提高了病人的生活質(zhì)量；所有病人都會(huì)需要左旋多巴的治療；隨著病程的進(jìn)展,左旋多巴可以持續(xù)提供抗帕金森的益處，而且耐受性好。 患者攝取食物及運(yùn)動(dòng)的改善是依靠左旋多巴,而非多巴胺受體激動(dòng)劑。 在很長(zhǎng)的一段時(shí)間內(nèi)，人們懷疑應(yīng)用左旋多巴后出現(xiàn)的運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥，可能由其毒性所致，主張晚用或少用左旋多巴。雖然，晚用或少用可能減少了運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥的產(chǎn)生，但卻大大降低了患者的生活質(zhì)量。 “持續(xù)多巴胺能刺激（）”是近年來(lái)治療中晚期運(yùn)動(dòng)波動(dòng)和異動(dòng)癥的最新概念。,的策略主要通過(guò)三種方式來(lái)實(shí)現(xiàn)：持續(xù)應(yīng)用左旋多巴以改變左旋多巴的劑型和給藥途徑，如使用控釋劑和持續(xù)靜脈灌注；持續(xù)腸道給藥：經(jīng)皮胃

17、造口術(shù)植入十二指腸或空腸管，外接一個(gè)微泵，持續(xù)輸入復(fù)方左旋多巴的混懸液（卡比多巴左旋多巴 膠體混懸液）。持續(xù)受體的刺激：加用半衰期較長(zhǎng)的激動(dòng)劑，如用培高利特、普拉克索等；使用短半衰期的激動(dòng)劑靜脈或皮下給藥，如靜脈持續(xù)泵入或皮下注射阿撲嗎啡。使用酶抑制劑，穩(wěn)定左旋多巴的血漿濃度：兒茶酚鄰甲基轉(zhuǎn)移酶（）抑制劑恩托卡朋可使左旋多巴的藥效明顯延長(zhǎng)，增加開(kāi)的時(shí)間，并有可能減少左旋多巴的用量。另外，動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，金剛烷胺在預(yù)防和治療異動(dòng)癥方面有一定的療效。,手術(shù)治療 患者在中晚期以后，許多患者會(huì)不可避免地出現(xiàn)藥物療效減退、癥狀波動(dòng)和異動(dòng)癥等嚴(yán)重并發(fā)癥，部分患者通過(guò)上述藥物調(diào)整也無(wú)法解決，此時(shí)，適當(dāng)?shù)耐饪剖中g(shù)將是一種好的選擇。 外科手術(shù)有三種類型： （1）毀損術(shù)：毀損靶點(diǎn)為丘腦的核、蒼白球腹后內(nèi)側(cè)核（）和丘腦底核（）；不良反應(yīng)較重，如吞咽、語(yǔ)言和平衡功能障礙，年后的遠(yuǎn)期療效較差，目前在歐美等國(guó)家已很少嘗試。 （2）深部腦刺激（） 發(fā)達(dá)國(guó)家已基本取代了毀