肺內(nèi)結(jié)節(jié)鑒別

1、北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫(xiě)在課前的話對(duì)于肺癌，需要做到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。肺癌的早期診斷在方法上有兩個(gè)內(nèi)容，其一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)。本課件主要講述了肺孤立性小結(jié)節(jié)的診斷。一、引言 最近20年，肺癌的發(fā)病率有急速升高的趨勢(shì)，成為腫瘤發(fā)生率的第一位或者第二位，而且死亡率也在增加。治療肺癌，把肺癌控制好，需要做到“三早”：早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。圖1的CT片顯示的是右上肺巨大的腫塊，把上腔靜脈、心臟均推移了，上腔靜脈受壓變窄，經(jīng)皮穿刺診斷為肺癌。圖1. 右上肺巨大腫瘤圖2.肺泡癌雙肺多發(fā)腫瘤圖2為另外一例病人，表現(xiàn)是在CT上是雙肺布滿了大小不等的結(jié)節(jié)，為肺癌，雙肺支氣管內(nèi)播散或者是

2、血性播散，發(fā)生支氣管內(nèi)肺癌播散的最常見(jiàn)的是肺泡癌。圖3的病人表現(xiàn)為右下肺巨大的團(tuán)塊，其特點(diǎn)是在右下肺靜脈出現(xiàn)瘤拴，而且向左房?jī)?nèi)突出。圖4的病人主要表現(xiàn)右下肺癌，但是出現(xiàn)了雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸腔積液多為內(nèi)科疾病，腫瘤病人出現(xiàn)雙側(cè)胸膜腔積水，一般是因?yàn)殡p側(cè)的胸膜腔轉(zhuǎn)移。圖3.右下肺靜脈瘤栓圖4.右肺癌雙側(cè)癌性胸水對(duì)于上述4張圖片，可以提出幾個(gè)問(wèn)題：肺癌病人的存活時(shí)間、胸外科醫(yī)生能夠做出何種處理以及肺癌的早期診斷問(wèn)題。控制好肺癌需要早期診斷，那么，肺癌的早期診斷有哪些方法？肺癌的早期診斷，在方法上有兩個(gè)內(nèi)容，一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)（SPN），另一個(gè)是肺毛玻璃樣的病變，亦稱肺的磨玻璃樣病變（GGO），肺

3、癌的早期診斷主要局限于此兩項(xiàng)。肺癌早期診斷的方法之一為肺孤立性的小結(jié)節(jié)，那么，如何診斷肺孤立性小結(jié)節(jié)？二、孤立性肺小結(jié)節(jié)的診斷（一）基本概念1肺結(jié)節(jié)定義(1)胸片和CT將3cm作為劃分界限： 3cm為肺腫塊， 3cm為肺結(jié)節(jié)(錢幣形肺結(jié)節(jié))；(2)2cm病變限定為肺小結(jié)節(jié)；(3)1cm病變限定為微結(jié)節(jié)。2.肺小結(jié)節(jié)性質(zhì)分布隨年代改變60年代國(guó)外一個(gè)報(bào)告對(duì)五大組的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為：肉芽腫占58.9%，肺癌為28.3% ，錯(cuò)構(gòu)瘤占6.6%，轉(zhuǎn)移癌占3.5%。1997年 Webb WR 的統(tǒng)計(jì)結(jié)果為良性病變占50%，肺癌占40% ，肺轉(zhuǎn)移癌占10%。1982年北京市統(tǒng)計(jì)了12個(gè)醫(yī)療中心的病例，小于3cm的

4、結(jié)節(jié)一共766例，其中的良性結(jié)節(jié)僅占了17.0%。要診斷肺癌，必須了解肺癌結(jié)節(jié)的特點(diǎn)，肺癌的小結(jié)節(jié)有何特點(diǎn)？（二）肺小結(jié)節(jié)的特點(diǎn)要做鑒別診斷，必須了解肺癌結(jié)節(jié)的特點(diǎn)。1形態(tài)與大小(1)形態(tài)與大小關(guān)系病灶1cm時(shí)為炎癥樣不規(guī)則浸潤(rùn)影(GGO)，1-2cm時(shí)為片狀或小結(jié)節(jié)樣(SPN)，2-3cm時(shí)為結(jié)節(jié)狀或球形病灶(Coin)，大于3cm是不規(guī)則塊影(Mass)。形態(tài)、大小與疾病有一定的關(guān)系，大病灶為實(shí)性結(jié)節(jié)比例更多。(2)大小與良惡性關(guān)系一般而言，結(jié)節(jié)越大，越可能是惡性。結(jié)節(jié)直徑2cm時(shí)，大多數(shù)為惡性，當(dāng)結(jié)節(jié)直徑3cm時(shí)，高度為惡性。2.輪廓與分葉它的病理基礎(chǔ)為：(1)癌細(xì)胞在肺小葉內(nèi)增殖生長(zhǎng)，

5、刺激間隔組織發(fā)生增殖性間質(zhì)反應(yīng)；(2)腫瘤細(xì)胞向各方面生長(zhǎng)速度不均勻。長(zhǎng)的多的地方突出了，長(zhǎng)的少的地方凹陷，所以表現(xiàn)出分葉；(3)90%有分葉的結(jié)節(jié)為惡性；(4)20%周邊光滑結(jié)節(jié)為惡性；(5)肺結(jié)核瘤也可出現(xiàn)分葉，發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于肺癌；(6)肺轉(zhuǎn)移癌邊緣也可光滑。3.邊緣與毛刺(1)瘤細(xì)胞向外浸潤(rùn)生長(zhǎng)，周圍間質(zhì)反應(yīng)增生；(2)靜脈阻塞致局部充血，繼發(fā)炎癥及腫瘤浸潤(rùn)；(3)間質(zhì)反應(yīng)、不張肺泡、擴(kuò)張細(xì)小支氣管和增生小血管構(gòu)成；(4) 腫瘤邊緣與正常組織界限不清，表現(xiàn)為毛刺；(5) 細(xì)小毛刺為典型惡性病變。4密度CT顯示結(jié)節(jié)的密度(HU)，腫瘤越小密度越淡越均勻，腫瘤越大密度越濃、越不均勻，特殊密度

6、有鈣化的密度、脂肪的密度。癌性病灶內(nèi)低密度影包括：(1)支氣管充氣征：肺泡癌和沿肺實(shí)質(zhì)浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的腺癌；(2)含氣肺泡影：肺癌病變內(nèi)肺泡未被瘤細(xì)胞完全充滿，臨床上表現(xiàn)為指環(huán)征或者是眼鏡征；(3)腫塊內(nèi)壞死、液化、空洞形成。5.支氣管充氣征(氣影)(1)結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣影，或假空洞(局灶性氣泡樣或透亮區(qū))；(2)5%良性病變也有支氣管氣影，如活動(dòng)性炎癥，炎癥后，纖維性病變；(3)30%惡性病變出現(xiàn)腺癌或肺泡癌；(4)孤立性肺結(jié)節(jié)內(nèi)有支氣管氣影時(shí)，60-70%為腺癌，5%為良性病變。 圖5為病人的CT像的表現(xiàn)，右下肺的靠后背端出現(xiàn)了支氣管充氣征，為惡性病變。5%的良性病變也有支氣管充氣征。圖6所示的

7、病人右上肺的病灶可以明顯看到支氣管充氣征，手術(shù)證實(shí)為炎癥。圖5.結(jié)節(jié)內(nèi)支氣管氣影（惡性）圖6. 支氣管氣影（炎癥）圖7所示的病人左上肺可以明顯的看出支氣管充氣征，手術(shù)證實(shí)為腺癌。小結(jié)節(jié)內(nèi)出現(xiàn)了支氣管充氣征，要高度警惕惡性腫瘤的可能。圖8是支氣管充氣征在惡性腫瘤里的表現(xiàn)。圖7.支氣管充氣征（腺癌）圖8.支氣管充氣征在惡性腫瘤里的表現(xiàn)6空洞(1)空洞特點(diǎn)結(jié)核性的空洞是薄壁空洞，癌性空洞是壁厚，壁內(nèi)有結(jié)節(jié)。肺膿腫空洞為炎癥周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔。活動(dòng)性感染性的肉芽腫的病變也出現(xiàn)空洞，它包括肺膿腫的特點(diǎn)。癌性空洞表現(xiàn)為（ ）窗體頂端A. 薄壁空洞B. 周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔C. 周圍界限清楚，

8、中間出現(xiàn)空腔D. 壁厚，壁內(nèi)有結(jié)節(jié)窗體底端A. 薄壁空洞B. 周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔C. 周圍界限清楚，中間出現(xiàn)空腔D. 壁厚，壁內(nèi)有結(jié)節(jié)正確答案：D解析：結(jié)核性的空洞為薄壁空洞，癌性空洞是壁厚、壁內(nèi)有結(jié)節(jié)。肺膿腫空洞為炎癥周圍界限不清，中間出現(xiàn)空腔。所以選D。圖9所示為良性空洞。圖10經(jīng)手術(shù)證實(shí)皆為結(jié)核空洞。圖9.良性空洞圖10.結(jié)核空洞圖11為癌性空洞，左圖在左下肺的后端下葉有軟組織影，中間有不規(guī)則的含氣體空腔，其最大特點(diǎn)是空腔壁里有不規(guī)則的結(jié)節(jié)突出，即內(nèi)壁不光滑。從側(cè)位像看，病人也是在左下肺的后端有空腔，里邊有結(jié)節(jié)，表現(xiàn)是癌性空洞。圖11.癌性空洞(2)空洞壁厚度壁厚 1mm大多為良

9、性，壁厚15mm的空洞84%為惡性。(3)結(jié)節(jié)內(nèi)空洞多為惡性圖12的病人左下肺后端有囊空腔，囊腔之后的空腔是病灶，可以診斷肺大泡，也可以診斷為肺囊腫。圖12.肺腺癌但空腔病變的上部有實(shí)性的部分，邊緣較厚，它周圍的病灶邊緣很薄，手術(shù)后病理檢查證實(shí)為肺腺癌。7結(jié)節(jié)的鈣化（圖13）(1)肺癌極少鈣化若出現(xiàn)鈣化，是在原有鈣化病變基礎(chǔ)上發(fā)生了肺癌。(2)良性鈣化良性鈣化有完全鈣化、中心鈣化、彌漫鈣化、層狀鈣化和爆米花鈣化。(3)惡性鈣化惡性鈣化常出現(xiàn)點(diǎn)狀鈣化和離心性鈣化。7%-15%的惡性病變有鈣化。圖13.結(jié)節(jié)的鈣化圖14.衛(wèi)星灶8.衛(wèi)星灶病灶周圍出現(xiàn)小結(jié)節(jié)影，為衛(wèi)星灶。有衛(wèi)星灶的結(jié)節(jié)常為肉芽腫性疾病

10、。衛(wèi)星灶多見(jiàn)于肺結(jié)核瘤，肺癌少見(jiàn)。圖14的病人右肺上葉不規(guī)則、邊緣光滑的陰影上端有空腔，在它的尖部出現(xiàn)了一個(gè)小的衛(wèi)星灶。9CT增強(qiáng)的鑒別作用(1)增強(qiáng)有無(wú)惡性病變?cè)鰪?qiáng)的程度要高于良性病變。感染、活動(dòng)性肉芽腫也可增強(qiáng)，代表了病灶的血運(yùn)是否豐富。(2)增強(qiáng)程度如果增強(qiáng)后CT值增加20Hu，可能為惡性病變。(3)增強(qiáng)類型不增強(qiáng)或周邊增強(qiáng)多為良性，非周邊性增強(qiáng)常為惡性。(4)增強(qiáng)的價(jià)值鑒別良惡性敏感性為98%，特異性為73%。例如胸骨后甲狀腺腫，它也可以有增強(qiáng)，而且增強(qiáng)的幅度也超過(guò)了20Hu，但是它是個(gè)良性的病灶。另外如果是結(jié)節(jié)，它的增強(qiáng)跟肺動(dòng)脈同時(shí)增強(qiáng)，它可能是肺動(dòng)靜脈瘺的良性病灶。10.CT確定淋

11、巴結(jié)腫大價(jià)值鑒別結(jié)節(jié)價(jià)值較大的是淋巴結(jié)腫大，CT能清楚的顯示。正常的縱隔淋巴結(jié)是小于1cm，屬于正常的或者是炎癥性、非惡性，超過(guò)1cm的高度懷疑惡性轉(zhuǎn)移，但是小于1cm的淋巴結(jié)、縱隔淋巴結(jié)不完全都是正常，也可能是惡性。CT探測(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移敏感性為 41-67%，探測(cè)淋巴結(jié)腫大特異性為79-86%。大多數(shù)的淋巴結(jié)腫大是反應(yīng)性增生。當(dāng)CT上看到了縱隔淋巴結(jié)腫大，惡性轉(zhuǎn)移的可能性很高，但是需要病理學(xué)的證據(jù)。CT能幫助選擇淋巴結(jié)活檢入路。11.周邊結(jié)節(jié)診斷-纖維支氣管鏡纖維支氣管鏡對(duì)2cm的周邊性病灶診斷率很低，為2030%。因?yàn)橹夤茜R的鏡頭有一定的直徑，達(dá)到不周邊的部位。12.周邊結(jié)節(jié)診斷-經(jīng)皮穿刺

12、對(duì)于周邊性結(jié)節(jié)的診斷最常用經(jīng)皮穿刺，經(jīng)皮穿刺可以在X光下、CT下和超聲波指導(dǎo)下進(jìn)行穿刺。它對(duì)于腫瘤診斷的敏感性可以達(dá)到9097%。如果穿刺獲取的是腫瘤細(xì)胞，穿刺的成功率很高；如果穿刺結(jié)果病理報(bào)告為陰性，結(jié)果并不可靠，除非獲得確切的良性病變?cè)\斷。有兩個(gè)可能，一是穿刺沒(méi)有到達(dá)敏感的部位，另外是它本身為良性疾病。另外，細(xì)針穿刺診斷率約為40%，但它優(yōu)點(diǎn)有創(chuàng)傷小，引起氣胸出血等并發(fā)癥少。粗針、帶針芯的穿刺針很明顯提高診斷率，但是它可并發(fā)出血和提高氣胸發(fā)生率。肺癌早期診的方法之一是肺孤立性的小結(jié)節(jié)。胸片和CT將2cm病變限定為肺小結(jié)節(jié)。要做鑒別診斷，必須了解肺癌結(jié)節(jié)的特點(diǎn)。北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫(xiě)在

13、課前的話肺癌的早期診斷是治療和提高生存率的關(guān)鍵,因此,如何鑒別肺內(nèi)結(jié)節(jié)病灶的良惡性是當(dāng)前研究的重要課題。近年來(lái)，隨著新型纖維支氣管鏡、高分辨率CT、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展，為臨床上鑒別孤立肺結(jié)節(jié)的良惡性提供了幫助，本節(jié)課對(duì)孤立肺結(jié)節(jié)良惡性鑒別進(jìn)行全面而詳細(xì)的講解，學(xué)員通過(guò)學(xué)習(xí)要掌握上述內(nèi)容。一、概述（一）非特異性特點(diǎn)從結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，部位、大小、形態(tài)、輪廓、邊緣、空洞、有沒(méi)有衛(wèi)星灶等都屬于非特異性的，并非大的就一定是腫瘤，有空洞的就一定是腫瘤，有衛(wèi)星灶就一定是良性的。（二）特異性征象1. 2年內(nèi)結(jié)節(jié)絕對(duì)無(wú)生長(zhǎng)有人提出來(lái)，在2年內(nèi)結(jié)節(jié)絕對(duì)沒(méi)有生長(zhǎng)的，才是一個(gè)良性。最近有人觀察，有些肺上的毛玻璃樣病變可以達(dá)到

14、2年沒(méi)有生長(zhǎng)，但是第3年、第5年或隨診時(shí)做手術(shù)時(shí)發(fā)現(xiàn)腫大。所以對(duì)這個(gè)問(wèn)題我們打個(gè)問(wèn)號(hào)，在以前的文獻(xiàn)上說(shuō)是2年，現(xiàn)在不一定。2鈣化特點(diǎn)如果有鈣化，鈣化就是石頭，惡性腫瘤很少有鈣化。 3.倍增時(shí)間如果一個(gè)結(jié)節(jié)在1個(gè)月不到長(zhǎng)了1倍，或大于16個(gè)月沒(méi)有生長(zhǎng)，這兩項(xiàng)都屬于是良性。但是生長(zhǎng)快慢存在著重疊，最近的文獻(xiàn)上已經(jīng)改變，原來(lái)認(rèn)為有2年穩(wěn)定的才考慮是良性，但是這一點(diǎn)我們打個(gè)問(wèn)號(hào)，現(xiàn)在有3年穩(wěn)定的最后證實(shí)是惡性。急性局灶性肺炎、肺梗死可以出現(xiàn)孤立性的肺結(jié)節(jié)，它也可能倍增時(shí)間相當(dāng)長(zhǎng)。但是急性炎癥、急性肺炎和肺梗死臨床上表現(xiàn)有發(fā)熱、胸痛，26個(gè)月后慢慢吸收，不表現(xiàn)結(jié)節(jié)樣肺癌。（三）一般規(guī)律良性腫瘤結(jié)節(jié)邊界很

15、清晰，密度均勻，有時(shí)有鈣化。惡性腫瘤一般浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、邊界多不清，密度不均，周邊有毛刺、分葉，甚至胸膜皺縮。一般年齡小于35歲，沒(méi)有胸外腫瘤病史，發(fā)現(xiàn)孤立性肺周結(jié)節(jié)，首先考慮是一個(gè)良性病變的可能性更大。二、孤立性肺良性病灶孤立性肺良性病灶最常見(jiàn)的有6個(gè)：炎性假瘤、肺結(jié)合球（肺結(jié)核瘤）、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺動(dòng)靜脈瘺。少見(jiàn)的有3個(gè)：圓形肺不張、支氣管粘液拴、肺梗死。（一）炎性假瘤1.概念炎性假瘤是細(xì)菌、病毒非特異感染的后遺癥。它是非特異性的，是一種像瘤子一樣的病灶，并不是真正的腫瘤，只是一個(gè)瘤樣的病變。2.發(fā)生機(jī)理人體患慢性非特異性的肺部感染，長(zhǎng)期吸收不完全，開(kāi)始變成機(jī)化性肺炎，以后局

16、限化，形成了一個(gè)瘤樣病變。炎性假瘤是細(xì)菌、病毒非特異感染的后遺癥，為什么有的人會(huì)出現(xiàn)了炎性假瘤，有些人并沒(méi)有出現(xiàn)？其主要原因是什么？3.原因大量應(yīng)用抗菌素使機(jī)體免疫力降低，機(jī)體對(duì)病原菌的炎癥反應(yīng)降低，同時(shí)降低了纖維蛋白溶解酶的作用，從而使結(jié)締組織大量增生，最后包裹形成了一個(gè)炎性假瘤。4.病理檢查圓形或橢圓形腫塊，切面呈黃褐色或灰白色，而且是實(shí)性的，質(zhì)地較細(xì)膩而致密。5.組織學(xué)呈多形性，含有多寡不等的肉芽組織。里邊有成纖維細(xì)胞、漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、組織細(xì)胞、上皮細(xì)胞，還有的含有脂肪和膽固醇的泡沫細(xì)胞，或含有假黃瘤細(xì)胞，排列成條索樣。里面有各種各樣類型的細(xì)胞，外部結(jié)締組織包裹。6.根據(jù)腫塊成分分型根

17、據(jù)腫塊的成分不同分成幾種類型：以肺泡上皮增生為主的稱為上皮細(xì)胞增生型，以組織細(xì)胞為主的稱為組織細(xì)胞型，以血管瘤樣病變?yōu)橹鞯姆Q為血管瘤樣型，最后有淋巴細(xì)胞特別多的稱為淋巴細(xì)胞型。7. 臨床特征多出現(xiàn)在中年、青年，多數(shù)沒(méi)有明顯臨床癥狀，當(dāng)追問(wèn)病史后發(fā)現(xiàn)，數(shù)月前曾有呼吸道感染，經(jīng)過(guò)抗感染治療以后“已恢復(fù)正?！绷?，但實(shí)際上有吸收不完全的情況。8.診斷炎性假瘤的最大問(wèn)題是診斷困難。因?yàn)樗牟≡畛史蝺?nèi)孤立性球形病灶或較大腫塊。邊緣銳利，有分葉或毛刺，密度均勻，有時(shí)還有局限性胸膜增厚，或者成為幕狀或線狀的粘連帶。動(dòng)態(tài)觀察較長(zhǎng)時(shí)間病灶沒(méi)變化，纖維支氣管鏡檢查病理活檢，或痰細(xì)胞學(xué)檢查時(shí)找不到瘤細(xì)胞。上圖可以看到

18、右下位后段的、外側(cè)段的一個(gè)小結(jié)節(jié)?？v隔窗上表現(xiàn)為密度不均勻。9.處理原則炎性假瘤屬于肺內(nèi)的良性病變。根據(jù)腫瘤的大小、部位以及對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的影響，進(jìn)行手術(shù)或隨診。但是臨床上大多數(shù)因?yàn)椴荒芘懦伟?，開(kāi)胸探查有時(shí)也難以確定，所以都是在手術(shù)切除后，病理診斷為炎性假瘤。（二）肺結(jié)核球1.定義肺結(jié)核球又稱為肺結(jié)核瘤，它是肺結(jié)核病的一種特殊的表現(xiàn)類型。2.發(fā)生機(jī)理結(jié)核病有三種基本病理變化。第一個(gè)是滲出型。早期或惡化時(shí)，肺組織表現(xiàn)充血、滲出、水腫、炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。第二種類型是增殖型。當(dāng)細(xì)菌性結(jié)核菌少、毒性低，機(jī)體免疫力很強(qiáng)時(shí)，把結(jié)核和結(jié)節(jié)融合在一塊，形成融合性結(jié)節(jié)。彌漫性增殖型結(jié)核可以產(chǎn)生結(jié)核性肉芽腫。第三種是壞

19、死型。結(jié)核菌毒力很強(qiáng)，結(jié)核菌較多，機(jī)體免疫力差，或變態(tài)反應(yīng)很強(qiáng)，就出現(xiàn)發(fā)生壞死，因?yàn)閴乃澜M織含有脂質(zhì)呈黃色，質(zhì)地較均勻細(xì)膩，如奶酪樣，所以稱為干酪樣壞死或干酪樣結(jié)核。3.形成機(jī)制三種類型結(jié)核病的改變，可以同時(shí)存在或以某一種類型更突出，同時(shí)三種類型可以互相轉(zhuǎn)化，表現(xiàn)為一種特殊類型。結(jié)核球的形成機(jī)制是滲出型病變經(jīng)過(guò)抗結(jié)核治療，局限包裹形成干酪性肺炎，最后形成干酪性結(jié)核球。4. 形成方式多個(gè)結(jié)核結(jié)節(jié)相互融合，發(fā)生干酪性壞死，形成干酪壞死性結(jié)核球，切下后里邊可以看見(jiàn)有干酪樣物質(zhì)，叫壞死性結(jié)核。第二種類型是單個(gè)干酪性病變，發(fā)展越來(lái)越大，形成肉芽腫性結(jié)核球。如果結(jié)核空洞內(nèi)支氣管堵塞，支氣管里充滿了干酪樣壞

20、死物質(zhì)，這種物質(zhì)濃縮，并阻塞了空洞，形成了阻塞性空洞性結(jié)核球。第四種形成方式是因?yàn)榉谓Y(jié)核后遺癥，支氣管擴(kuò)張，在擴(kuò)張支氣管里充滿了壞死干酪樣物質(zhì)，形成支氣管擴(kuò)張性結(jié)核球。5.基本結(jié)構(gòu)結(jié)核球的基本結(jié)構(gòu)是肺結(jié)核空洞，里邊存在干酪性壞死物質(zhì)，這些干酪性壞死物質(zhì)逐漸濃縮，吸收空氣，被周圍纖維結(jié)締組織包裹，就形成纖維干酪性的病灶，又稱為結(jié)核球或結(jié)核瘤。6. 轉(zhuǎn)歸如果結(jié)核球瘤體較小，免疫力較強(qiáng)，發(fā)生機(jī)化或鈣化愈合，形成了一個(gè)鈣化灶或骨化灶。第二種是干酪樣物質(zhì)排出，纖維結(jié)締組織發(fā)生增生，瘤體逐漸縮小甚至消失，最后留下條索樣或星狀瘢痕。第三是當(dāng)機(jī)體的抵抗力很低，干酪物質(zhì)排出來(lái)，排出的干酪物質(zhì)經(jīng)過(guò)呼吸道、支氣管播

21、散可以出現(xiàn)干酪樣肺炎。第四種是干酪樣物質(zhì)排出后形成干酪性空洞，這種空洞可以侵蝕血管，可以發(fā)生大咯血。7.臨床表現(xiàn)病變長(zhǎng)期存在，保持穩(wěn)定不變，臨床上無(wú)癥狀，胸片表現(xiàn)為肺內(nèi)有球形結(jié)核影。當(dāng)出現(xiàn)干酪性肺炎時(shí)可以出現(xiàn)結(jié)核中毒癥狀。隨著病灶的演變，可以出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。8. 診斷除有特殊的低熱、盜汗、消瘦的結(jié)核病表現(xiàn)外，主要取決于影像學(xué)的檢查。結(jié)核球最常見(jiàn)的好發(fā)部位是上葉尖后段和下葉背段，一般結(jié)節(jié)的直徑是13cm，如果一旦超過(guò)3cm常有空洞存在。所以在臨床上如有發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)超過(guò)3cm，里邊有空洞，大多為結(jié)核。結(jié)核球多為單發(fā)，偶然也有多發(fā)。上面的胸部平片顯示在右上肺有一個(gè)球形病灶。上面顯示的是普通X光側(cè)位像，病

22、變部位在右上肺。CT上看到下半截邊緣很清楚，上葉的尖段有一個(gè)衛(wèi)星灶存在。病灶是一個(gè)不規(guī)則的形態(tài)，但是邊界很清楚，有一個(gè)扁形空洞，它的上極有一個(gè)衛(wèi)星灶存在。上面顯示的是縱隔窗表現(xiàn)。上圖顯示的是另外一個(gè)層面，可以看到縱隔窗上有空洞。9. 結(jié)節(jié)特點(diǎn)（1）呈圓形或橢圓形、或者不規(guī)則陰影。（2）邊界界限很清楚，密度均勻。（3）少數(shù)有分葉或邊緣不甚清楚。（4）可有鈣化。（5）病灶邊緣刺狀突或舌狀突，球形影邊緣突向周圍的三角形陰影，病理基礎(chǔ)包膜與肺組織間存在結(jié)締組織或肉芽組織，結(jié)核灶向周圍組織侵犯，伴包膜外小葉肺不張。（6）阻塞性空洞性結(jié)核球，自結(jié)核球至肺門引流支氣管。（7）液化形成空洞多在鄰近引流的支氣管

23、處，即近端偏心空洞。（8）周圍常常散在有增殖性或者纖維性病灶，也就是出現(xiàn)一個(gè)衛(wèi)星灶。10.肺結(jié)核球與周邊型肺癌鑒別上面的表格是肺結(jié)核球與周邊型肺癌鑒別的要點(diǎn)。從年齡方面來(lái)看，肺結(jié)核球的發(fā)病年齡較低，周圍型肺癌年齡常超過(guò)45歲。病程：結(jié)核球的病程較長(zhǎng)，周邊型肺癌的病程較短。癥狀：肺結(jié)核球可以出現(xiàn)全身中毒癥狀，有咳嗽、低燒、盜汗等；而周邊型肺癌很少有發(fā)熱，主要表現(xiàn)為咳嗽、咳痰、痰中帶血絲、胸痛。痰細(xì)胞學(xué)觀檢查：肺結(jié)核球的病人偶爾可以查到抗酸菌，但是查不到瘤細(xì)胞；而周邊型肺癌有可以查到瘤細(xì)胞。影像學(xué)：肺結(jié)核球常小于3cm，肺癌可以大于3cm，結(jié)核球周邊可以有舌狀突，有鈣化，有空洞和衛(wèi)星灶；肺癌的表現(xiàn)

24、是有毛刺、有分葉，可以有胸膜皺縮，均勻不等，但是沒(méi)有鈣化，沒(méi)有衛(wèi)星灶。11治療（1）定期檢查，不急于手術(shù)沒(méi)有明顯癥狀，纖維組織很厚，包繞著纖維結(jié)核球，與支氣管不通，所以不產(chǎn)生咳嗽、咳痰等癥狀。病變處于穩(wěn)定狀態(tài)，沒(méi)有發(fā)展。如果進(jìn)行抗癆治療后，病灶可以吸收，變成纖維化和鈣化。（2）手術(shù)切除指征第一，結(jié)核球較大，免疫力低，出現(xiàn)液化壞死，形成空洞，排出結(jié)核菌，可能會(huì)發(fā)生支氣管內(nèi)的播散結(jié)核。第二，切除標(biāo)本內(nèi)曾發(fā)現(xiàn)有結(jié)核菌。第三，厚層纖維結(jié)締組織包裹在結(jié)核球里，缺乏血管，藥物很難達(dá)到病灶。第四，如果一旦有癥狀，結(jié)核病灶活動(dòng)或發(fā)生結(jié)核病灶活躍，可能會(huì)發(fā)生破潰，造成咯血。 （3）臨床推薦第一，球形病灶與周圍型

25、肺癌不能區(qū)分開(kāi)。第二，抗癆治療短期內(nèi)不能完全吸收?？拱A藥物對(duì)于肝臟有一定的損害，試驗(yàn)性抗癆治療用了3個(gè)月甚至9個(gè)月，仍沒(méi)有確切的證據(jù)，有時(shí)胸外科大夫或內(nèi)科大夫?qū)τ谶@樣的病人都建議做手術(shù)探查，主要目的是明確診斷，也達(dá)到有效治療。（4）術(shù)后繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療我們強(qiáng)調(diào)在做手術(shù)后繼續(xù)抗癆治療半年到一年，曾經(jīng)有一個(gè)病人做了結(jié)核球切除術(shù)后很好，但是忘了強(qiáng)調(diào)繼續(xù)抗結(jié)核藥物治療，病人半年后雙肺出現(xiàn)粟粒樣結(jié)核。肺結(jié)核球最常見(jiàn)的好發(fā)部位是（ ）窗體頂端A. 下葉尖后段和中葉背段B. 上葉尖后段和下葉背段C. 上葉尖后段和中葉背段D. 上葉尖前段和下葉前段窗體底端A. 下葉尖后段和中葉背段B. 上葉尖后段和下葉背段

26、C. 上葉尖后段和中葉背段D. 上葉尖前段和下葉前段正確答案：B解析：結(jié)核球最常見(jiàn)的好發(fā)部位是上葉尖后段和下葉背段，一般結(jié)節(jié)的直徑是13cm，如果一旦超過(guò)3cm常有空洞存在。（三）肺錯(cuò)構(gòu)瘤1.定義病灶含有肺內(nèi)所有正常組織成分，但是成分的數(shù)量、排列的方式、分化的程度都發(fā)生了異常，形成了一個(gè)瘤樣畸形。這個(gè)病灶是最常見(jiàn)的，占肺良性腫瘤的3/4。2.發(fā)生來(lái)源與機(jī)理既然肺錯(cuò)構(gòu)瘤是先天性發(fā)育的，為什么肺錯(cuò)構(gòu)瘤常常發(fā)生在成年人，小孩發(fā)現(xiàn)不了？胚胎發(fā)育過(guò)程中一部分肺組織，因?yàn)楦鞣N各樣原因發(fā)生了脫落、倒轉(zhuǎn)等發(fā)育異常。被正常肺組織所包裹，形成了一個(gè)瘤樣結(jié)構(gòu)。這種腫瘤生長(zhǎng)很慢，長(zhǎng)時(shí)間保持穩(wěn)定。因?yàn)槟承﹤€(gè)因素刺激生長(zhǎng)

27、而加快，所以在臨床上通過(guò)X光或CT而發(fā)現(xiàn)。3病理瘤內(nèi)含有多種正常成分，主要是支氣管組織結(jié)構(gòu)，包括黏膜上皮、腺體、肌肉、軟骨病變等。我們常常分為軟骨為主的錯(cuò)構(gòu)瘤和以結(jié)締組織為主的錯(cuò)構(gòu)瘤。4.臨床分類按照腫瘤部位來(lái)分，有分肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤（占80%）和支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤（占20%）。按照腫瘤數(shù)目來(lái)分，90%是單發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤， 10%是多發(fā)性錯(cuò)構(gòu)瘤。按腫瘤成分來(lái)分，90%是以軟骨為主的錯(cuò)構(gòu)瘤，而10%以結(jié)締組織為主的錯(cuò)構(gòu)瘤。5. 臨床特點(diǎn)多見(jiàn)于中年人，男性多于女性。肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤主要位于肺的臟胸膜下，常常沒(méi)有癥狀。但是位于支氣管內(nèi)的錯(cuò)構(gòu)瘤，因?yàn)槭俏挥谥夤軆?nèi)，所以常造成管腔內(nèi)不同程度的堵塞、梗阻，繼發(fā)感染。6.影像

28、學(xué)特點(diǎn)輪廓很清楚，邊緣銳利，有時(shí)有分葉。軟骨型錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為密度不勻，有鈣化影，呈為“爆米花樣”或“核桃仁樣”。軟組織型錯(cuò)構(gòu)瘤表現(xiàn)為密度均勻，沒(méi)有鈣化，胸膜下圓形、類圓形的球形陰影。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，常常引起不同程度的肺膨脹不全或肺不張。上面顯示的是左下肺的錯(cuò)構(gòu)瘤。上面顯示的是一個(gè)肺窗。從縱隔窗可以看到，左圖的CT值是11，是一個(gè)軟組織型的錯(cuò)構(gòu)瘤；右圖的CT值是24，也是軟組織型的錯(cuò)構(gòu)瘤。與肺癌的鑒別有一定的困難。通過(guò)上圖的縱隔窗可以看到，邊緣很清楚，靠近胸膜下有錯(cuò)構(gòu)瘤。上面的胸部平片可以看到左側(cè)心影后有一個(gè)球形陰影。在正位的CT上可以看到心影遮攔了病灶，病灶較大。從上面的縱隔窗上可以看見(jiàn)，第三個(gè)

29、的CT平均值是164，高度鈣化。第四個(gè)的平均值是30，屬于軟組織型，密度不勻，有鈣化影。這是一個(gè)錯(cuò)構(gòu)瘤。7.診斷周圍型的錯(cuò)構(gòu)瘤，因?yàn)殄e(cuò)構(gòu)瘤小，由軟組織構(gòu)成時(shí)常常誤診為肺癌、結(jié)核球或炎性假瘤。支氣管內(nèi)型的錯(cuò)構(gòu)瘤，纖維支氣管鏡可以看到腫瘤，但是因?yàn)楣饣?，活檢鉗咬不住組織，活檢常呈陰性。8. 治療錯(cuò)構(gòu)瘤是一種良性組織，罕見(jiàn)發(fā)生惡變。軟骨型肺內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，因?yàn)樵\斷很明確，所以可以不予處理。但是軟組織型錯(cuò)構(gòu)瘤，如纖維結(jié)締組織為主的錯(cuò)構(gòu)瘤，與周圍型肺癌鑒別非常困難，常常需要開(kāi)胸探查。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤，因?yàn)殚L(zhǎng)在支氣管內(nèi)，可以阻塞支氣管腔，繼發(fā)感染肺不張，所以一般采取手術(shù)切除。9. 手術(shù)方式臟胸膜下的腫瘤可以單純采

30、取剜出術(shù)，如果肺實(shí)質(zhì)內(nèi)深部，可以做楔形或局部切除。支氣管內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤可以做腔內(nèi)腫瘤摘除術(shù)，一旦腔內(nèi)錯(cuò)構(gòu)瘤的遠(yuǎn)側(cè)肺組織發(fā)生不可逆性的損害，需要做肺葉切除，甚至一側(cè)全肺切除。目前胸腔鏡已普遍應(yīng)用，所以對(duì)于錯(cuò)構(gòu)瘤用胸腔鏡去做，是很適合的一個(gè)適應(yīng)證。從結(jié)節(jié)來(lái)說(shuō)，部位、大小、形態(tài)、輪廓、邊緣、空洞、有沒(méi)有衛(wèi)星灶等都屬于非特異性的。良性腫瘤結(jié)節(jié)邊界很清晰，密度均勻，有時(shí)有鈣化。惡性腫瘤一般浸潤(rùn)性生長(zhǎng)、邊界多不清，密度不均，周邊有毛刺、分葉，甚至胸膜皺縮。孤立性肺良性病灶最常見(jiàn)的有6個(gè)：炎性假瘤、肺結(jié)合球（肺結(jié)核瘤）、錯(cuò)構(gòu)瘤、硬化性血管瘤，需霉菌球、肺動(dòng)靜脈瘺。北京協(xié)和醫(yī)院胸外科 張志庸寫(xiě)在課前的話孤立性肺結(jié)節(jié)

31、(solitary pulmonary nodule,SPN)是指直徑30 mm的肺內(nèi)結(jié)節(jié),多于體檢或因其他疾病在醫(yī)院檢查時(shí)發(fā)現(xiàn),患者無(wú)其他肺部病變相對(duì)應(yīng)的癥狀和體征,因而早期很難確定其性質(zhì)。SPN存在一定的惡性概率,早期診斷成為影響預(yù)后的關(guān)鍵,如何鑒別其良惡性是臨床診治的難題之一。僅僅根據(jù)SPN的大小、特征,難以作出準(zhǔn)確的判斷。近年來(lái),隨著新型纖維支氣管鏡、高分辨率CT、胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展,為臨床上鑒別SPN的良惡性提供了幫助。一、肺動(dòng)靜脈瘺（一）定義肺動(dòng)靜脈瘺是肺血管的先天性畸形，即肺內(nèi)的動(dòng)脈和靜脈直接交通，不經(jīng)過(guò)肺內(nèi)的毛細(xì)血管。導(dǎo)致未氧合肺動(dòng)脈血直接進(jìn)入靜脈，發(fā)生了異常的分流。肺動(dòng)靜脈瘺分

32、為彌漫型和孤立型兩種類型。（二）病因及機(jī)理1.中胚葉血管發(fā)育不全，造成血管壁的肌層缺乏或彈性纖維脆弱，所以毛細(xì)血管襻缺如。2.出生后受肺動(dòng)脈壓力的影響，血管逐漸擴(kuò)張呈進(jìn)行性改變。3.遺傳性出血性末梢血管擴(kuò)張癥在肺內(nèi)的一種表現(xiàn)。（三）臨床表現(xiàn)1. 肺動(dòng)靜脈瘺較大活動(dòng)后氣急、心悸、容易疲勞，可以發(fā)生鼻出血、黏膜出血和咯血。如果右向左分流，可以導(dǎo)致晚期的發(fā)紺，出現(xiàn)紅細(xì)胞顯性增強(qiáng)，出現(xiàn)杵狀指。如果病變較大時(shí)，貼近胸壁可以聽(tīng)到血管雜音。2. 肺動(dòng)靜脈瘺較小可以沒(méi)有癥狀，只是在體格檢查發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)陰影。（四）影像學(xué)表現(xiàn)在胸片上可以看見(jiàn)邊界清楚，圓形、橢圓形的結(jié)節(jié)影，絕對(duì)不會(huì)有鈣化。CT可以看到密度均勻，輪廓清

33、楚，有時(shí)在局部看見(jiàn)擴(kuò)大的肺血管影。需要強(qiáng)調(diào)的是如果靜脈打增強(qiáng)劑后，迅速?gòu)?qiáng)化，顯示時(shí)間和肺動(dòng)靜脈顯影時(shí)間是一致的，需要高度懷疑肺動(dòng)靜脈瘺。（五）診斷如果沒(méi)有癥狀也沒(méi)有體征，診斷比較困難。如果到了病程晚期，出現(xiàn)紫紺、杵狀指、紅細(xì)胞帶顯性增多，稱為診斷的三聯(lián)征。診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是肺血管造影（CTPA）。上圖可以看到病人的杵狀指，只是輕度，不是非常明顯。CT上右下肺可以看到一連串的不規(guī)則的卵圓形或橢圓形的陰影，在另外一個(gè)層面可以看到巨大的囊性病變。CT增強(qiáng)和血管增強(qiáng)強(qiáng)化的很明顯。所以他的CT值平均值是28。上面顯示的胸部平片，橫膈肺泡后有一個(gè)球形影。側(cè)位像顯示的不是很清楚。CT上可以看到左下肺貼近胸壁，從

34、胸壁上聽(tīng)到了血管雜音。增強(qiáng)CT顯示的邊緣較清楚。上面顯示的是術(shù)中的情況，病人的下葉靠近邊緣處有一個(gè)囊性病變，使勁按血管可以縮癟，一放松后又充滿，這是一個(gè)肺動(dòng)靜脈瘺。（六）治療對(duì)于孤立型的肺動(dòng)靜脈瘺，通過(guò)手術(shù)來(lái)處理。如果是雙肺廣泛多發(fā)性的病灶，或呈現(xiàn)彌漫性肺小動(dòng)靜脈瘺，禁忌手術(shù)，應(yīng)該進(jìn)行肺移植。肺動(dòng)靜脈瘺的診斷三聯(lián)征，不包括下列哪項(xiàng)（ ）窗體頂端A. 紫紺B. 嘔血C. 杵狀指D. 紅細(xì)胞帶顯性增多窗體底端A. 紫紺B. 嘔血C. 杵狀指D. 紅細(xì)胞帶顯性增多正確答案：B解析：肺動(dòng)靜脈瘺如果到了病程晚期，出現(xiàn)紫紺、杵狀指、紅細(xì)胞帶顯性增多，稱為診斷的三聯(lián)征。 二、硬化性血管瘤（一）病因硬化性血管

35、瘤是一種良性病變，源于II型肺泡上皮細(xì)胞，有時(shí)合并遺傳性毛細(xì)血管擴(kuò)張癥。具有多種名稱，如錯(cuò)構(gòu)瘤、肉芽腫等，1982年WHO定義為“肺瘤樣病變”。對(duì)于它的來(lái)源一直被受爭(zhēng)論，現(xiàn)在大家普遍接受的是原始肺泡上皮增生，它與肺泡II型上皮很相似，但又不是完全相同。硬化性血管瘤是一種良性病變，源于II型肺泡上皮細(xì)胞，其病理有哪些特點(diǎn)？（二）病理特點(diǎn)纖維組織進(jìn)行性硬化增生，代替肺泡結(jié)構(gòu)，同時(shí)毛細(xì)血管嵌入，肺泡內(nèi)有出血，導(dǎo)致所含的鐵血黃素沉著、泡沫樣巨嗜細(xì)胞反應(yīng)，所以肺泡壁硬化完全閉塞，形成一個(gè)瘤樣結(jié)構(gòu)。（三）臨床表現(xiàn)多見(jiàn)于中年患者，女性比男性多見(jiàn)。主要癥狀有胸悶、胸痛、咳嗽、咯血，但是咯血的特點(diǎn)和肺癌的咯血不

36、一樣，病人血是滿口鮮血，很少痰中帶血。有的病人完全沒(méi)有癥狀，胸部X線偶然發(fā)現(xiàn)。（四）診斷圓形、橢圓形的陰影，界限銳利，密度均勻，沒(méi)有鈣化。多靠近葉間裂或肺門附近生長(zhǎng)。硬化性血管瘤很少堵塞支氣管，造成肺不張。但是相當(dāng)數(shù)量的硬化性血管瘤是開(kāi)胸探查以后摘取病理才診斷的。術(shù)前檢查確診為硬性化血管瘤的很少。上圖可以看到左下肺有一個(gè)結(jié)節(jié)。上面顯示的是一個(gè)血管瘤。它的平均值是42，像軟組織的密度。胸部平片看不出異常。CT側(cè)位像看到左側(cè)心緣旁有一個(gè)結(jié)節(jié)影。CT強(qiáng)化后很明顯。上面顯示的是一個(gè)肺門附近的陰影，平均CT值35，像軟組織密度。（五）治療因?yàn)橛不匝芰雠c肺癌很難予以鑒別，大多數(shù)病人需要開(kāi)胸探查，如果診斷明確時(shí)建議手術(shù)切除。硬化性血管瘤屬于良性病變，尚未發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。三、肺曲霉菌球 （一）病因和發(fā)病機(jī)制肺曲霉菌球是肺部曲菌感染的一種類型。霉菌感染后，在肺內(nèi)形成局限孤立性的腫瘤樣的病變。里邊是菌絲、細(xì)胞、孢子和充血塊，這些菌絲、孢子在體內(nèi)繁殖后產(chǎn)生了肉芽腫，和炎癥滲出，形成一個(gè)膿腫。肺曲霉菌球最常見(jiàn)的是繼發(fā)于原有空腔病變，譬如囊性支氣管擴(kuò)張、結(jié)核空洞、肺膿腫、支氣管囊腫等。曲菌在空腔內(nèi)繁殖儲(chǔ)積，與纖維蛋白和黏膜細(xì)胞聚集在一起，形成曲菌球。（二）診斷癥狀常常表現(xiàn)為刺激性咳