重視感染控制遏制細(xì)菌耐藥

1、重視感染控制遏制細(xì)菌耐藥作者: 復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院 胡必杰 來源: 中國醫(yī)學(xué)論壇報近年來，多重耐藥菌感染已成為延長住院時間、增加醫(yī)療費用和導(dǎo)致患者死亡的重要原因。2011年初，我國衛(wèi)生部發(fā)布多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南(試行)，提出了醫(yī)療機構(gòu)控制多重耐藥菌的方法，主要包括，加強醫(yī)院感染管理;強化預(yù)防控制措施;合理使用抗菌藥物;建立和完善監(jiān)測體系。下面，將結(jié)合臨床實踐，闡述感染控制及其在遏制細(xì)菌耐藥中的作用。多重耐藥菌 遠(yuǎn)不止NDM-1細(xì)菌對于多重耐藥菌的定義，目前仍存在爭議。我國衛(wèi)生部發(fā)布的指南對其的定義是，對在臨床上使用的3類及其以上抗菌藥物同時耐藥的細(xì)菌。但是，美國疾病預(yù)防控制中

2、心(CDC)學(xué)者指出，某些僅對1類抗菌藥物耐藥的細(xì)菌也應(yīng)歸屬為多重耐藥菌，如耐青霉素肺炎鏈球菌和耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)。因此，當(dāng)談到多重耐藥菌時，遠(yuǎn)不止表達(dá)金屬-內(nèi)酰胺酶1(NDM-1)的細(xì)菌，還應(yīng)想到MRSA、多重耐藥鮑曼不動桿菌、泛耐藥銅綠假單胞菌、艱難梭菌、萬古霉素耐藥腸球菌(VRE)及多重耐藥結(jié)核分枝桿菌等。尤其對碳青霉烯類耐藥的鮑曼不動桿菌的泛濫，是當(dāng)前很多大型綜合醫(yī)院重癥監(jiān)護病房(ICU)面臨的難題(圖 1)。耐藥菌的增加，應(yīng)歸咎于兩方面，即抗菌藥的不合理使用和耐藥細(xì)菌傳播增加。前者對基因突變和轉(zhuǎn)移的耐藥細(xì)菌進行篩選，其后，經(jīng)篩選的耐藥菌株通過空氣、排泄分泌物、器械及

3、醫(yī)護人員的手等媒介，在患者間交叉?zhèn)鬟f，最終造成耐藥菌在醫(yī)院甚至社區(qū)內(nèi)傳播。改變 從日常行為開始回顧歷史，艾滋病(AIDS)的蔓延，加強了我們對血源傳播感染的重視;嚴(yán)重急性呼吸綜合征(SARS)的出現(xiàn)，以及人禽流感和甲型H1N1流感病毒的流行，提高了我們防控呼吸道傳染病意識和效力。面對不斷增加甚至泛濫的多重耐藥菌問題，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)作哪些改變應(yīng)對?由國外學(xué)者提出的多重耐藥菌綜合預(yù)防措施，對耐藥菌的防控有較高指導(dǎo)價值，可供醫(yī)生在臨床實踐中參考。具體措施包括，手衛(wèi)生和環(huán)境清潔;隔離和減少設(shè)備共用;醫(yī)院感染綜合預(yù)防;主動監(jiān)測培養(yǎng);洗必泰洗浴;抗菌藥物管理。加強手衛(wèi)生管理和環(huán)境清潔近年來，手衛(wèi)生在感染控制中

4、的重要性受到越來越多的重視。對某綜合醫(yī)院ICU進行的環(huán)境微生物監(jiān)測顯示，在醫(yī)護人員手部頻繁接觸的物體表面存在大量多重耐藥鮑曼不動桿菌(圖2)。因此，被手部頻繁接觸的物體表面是更加危險的污染區(qū)域。為了減少經(jīng)醫(yī)護人員手部接觸所致的細(xì)菌傳播，WHO倡導(dǎo)用添加護膚成分的酒精消毒液擦手。與既往的水和清潔劑洗手相比，酒精擦手依從性更高，更有效、快速，對皮膚傷害少，且可減少手套的消耗。在保證手衛(wèi)生的同時，加強對環(huán)境的清潔消毒，亦有助于有效阻斷細(xì)菌的傳播途徑。減少設(shè)備共用 完善隔離制度在做好手衛(wèi)生管理和環(huán)境清潔的基礎(chǔ)上，減少患者之間設(shè)備共用，也可有效減少交叉感染幾率。以聽診器為例，我國很多ICU已開始實施患者

5、聽診器專用。但是，定期回收聽診器并嚴(yán)格消毒，也是不應(yīng)忽略的步驟。此外，歐美一些發(fā)達(dá)國家已經(jīng)對多重耐藥菌感染患者的隔離措施提出了明確的規(guī)定，但我國在這方面的制度尚不完善。由于多重耐藥菌感染危害嚴(yán)重，我們應(yīng)該盡快轉(zhuǎn)變觀念，加強資金和設(shè)備投入，制定相應(yīng)政策，完善隔離制度。開展主動監(jiān)測培養(yǎng)在我國，對耐藥菌進行主動監(jiān)測培養(yǎng)，也是一個亟待更新的理念。目前，我們只被動地對感染及抗菌藥物治療無效的患者進行細(xì)菌培養(yǎng)。但在歐美一些發(fā)達(dá)國家，醫(yī)院已經(jīng)開始對新入院的ICU患者進行主動監(jiān)測篩查。如果患者被檢出攜帶耐藥菌，將被隔離治療。耐藥菌主動監(jiān)測培養(yǎng)有助于早期發(fā)現(xiàn)耐藥菌，以更有效和有針對性地控制其播散，降低感染發(fā)生率

6、。2011年，上海市醫(yī)院感染測控中心已經(jīng)在年度計劃中提出，將在上海市綜合醫(yī)院中推行對ICU患者進行耐藥菌主動監(jiān)測培養(yǎng)，以控制多重耐藥菌的蔓延。采用多重干預(yù)措施 有效降低感染率醫(yī)院感染的綜合預(yù)防措施，主要包括針對呼吸機相關(guān)肺炎(VAP)、導(dǎo)管相關(guān)血流感染(CRBSI)和導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染(UTI)等方面的措施。根據(jù)上海市院內(nèi)感染質(zhì)量控制中心的監(jiān)測結(jié)果，通過上述醫(yī)院感染綜合預(yù)防措施的干預(yù)，上海市VAP和UTI發(fā)病率均降低約40%(圖3和圖4)，但CRBSI發(fā)病率沒有明顯變化(圖5)。雖然不排除該結(jié)果與近年來血培養(yǎng)送檢率提高有關(guān)，但是，由于預(yù)防CRBSI需要更大的資金設(shè)備投入及更復(fù)雜的措施，其發(fā)病率

7、的持續(xù)高水平也反映了我們投入不足和醫(yī)生理念陳舊等問題。相比之下，美國同行對于CRBSI的態(tài)度是，“零容忍，零發(fā)生”。在2008年付費制度改革后，美國兩大醫(yī)療保險機構(gòu)均不再支付CRBSI的醫(yī)療費用，從而帶動了感染控制理念和行為的重大轉(zhuǎn)變，使醫(yī)療機構(gòu)更愿意對新的循證醫(yī)學(xué)證實有效的預(yù)防措施進行投入。通過多重措施干預(yù)，美國醫(yī)院的CRBSI水平已顯著下降。2011年4月，美國多個學(xué)會聯(lián)合發(fā)布新版CRBSI預(yù)防指南，為臨床實踐提供了更多的預(yù)防措施和方法。洗必泰洗浴獲認(rèn)可目前，我國尚未開展患者的洗必泰洗浴工作。在今年美國的感染控制年會上，這項措施獲得了與會學(xué)者的高度認(rèn)可。對ICU中危重患者進行洗必泰全身擦浴，可顯著減少病原菌皮膚定植和交叉感染，降低CRBSI發(fā)生率，減少抗菌藥物使用。結(jié)