糖尿病足分級、潰瘍感染的診斷及抗生素選擇

1、,糖尿病足分級 潰瘍感染的診斷及抗生素選擇,成都軍區(qū)總醫(yī)院內(nèi)分泌科 艾智華,內(nèi) 容,1,糖尿病足潰瘍感染的診斷,2,糖尿病足潰瘍分級,感染的治療及抗生素選擇,3,糖尿病足潰瘍的分級的臨床意義,對潰瘍的演變和結(jié)局進行客觀的判斷,對損傷程度的描述統(tǒng)一，利于交流,便于判斷病情，采取適當?shù)呐R床治療,糖尿病足潰瘍的分級系統(tǒng)參數(shù)的評價,感染 潰瘍合并感染者截肢的危險增加11倍 感染時應考慮有無骨髓炎,周圍神經(jīng)病變 是糖尿病潰瘍和截肢的危險因素之一 Charcot骨關節(jié)病的原因之一,周圍血管病變 缺血截肢危險高5倍,潰瘍深度、面積、部位 潰瘍特征對治療選擇、判斷預后很重要 足跟潰瘍是糖尿病足截肢的重要危險因

2、素,Wagner分級（1981年）,最經(jīng)典的分級方法，根據(jù)潰瘍的深度和組織壞死進展程度分級 優(yōu)點：重點考慮了潰瘍深度和感染 缺點：忽略了缺血等因素,TEXAS分級分期（1996年）,評價傷口深度與缺血和感染聯(lián)系起來，注意到在潰瘍前可出現(xiàn)感染和缺血 Texas2、3級D期患者難以進行保守治療,S(AD)SAD分級（1999年）,S（AD）SAD更適合于統(tǒng)計研究,PEDIS分級（2004年）,國際糖尿病足工作組（IWGD）和美國感染疾病學會（IDSA）推薦糖尿病足病臨床研究使用 沒有對潰瘍大小進行描述 SIRS-全身炎癥反應綜合征： T38或36 ； HR90； R20； WBC1.2萬或0.4萬

3、,內(nèi) 容,2,糖尿病足潰瘍感染的診斷,1,糖尿病足潰瘍分級,感染的治療及抗生素選擇,3,糖尿病足感染定義,糖尿病足:與下肢遠端神經(jīng)異常和不同程度的周圍血管病變相關的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞（WHO） DM足感染:糖尿病足患者足部組織內(nèi)有微生物侵入和或大量繁殖引起一系列病理生理結(jié)果 臨床常見：蜂窩織炎、淺表感染、深部感染、骨髓炎,糖尿病足感染診斷,潰瘍局部膿性分泌物 潰瘍周圍典型的炎癥癥狀，如紅、腫、熱、痛 全身中毒癥狀，如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞計數(shù)增多等,糖尿病足感染必須通過臨床診斷，以局部或全身體征或炎癥癥狀為基礎,糖尿病足感染的臨床特點,50%的患者感染缺乏典型感染的表現(xiàn) 局部與全身

4、的感染癥狀呈分離狀態(tài) 白細胞往往不高 深部組織感染是截肢的首要原因，甚至威脅生命,糖尿病足骨髓炎的診斷標準,1. 伴有足部組織蜂窩織炎 2. 骨組織暴露或探針可觸及到骨組織 3. 深部組織的細菌學培養(yǎng)陽性 4. 放射學和或骨核素掃描征象陽性 5. 骨組織活檢陽性 6. 超過1個月開放性不愈合傷口即使很小也應考慮有骨髓炎的可能,（International Consensus on the DF 1999年）,國際糖尿病足工作組推薦,（IWGD）,評價嚴重性,任何糖尿病足感染的評估都需要獲得重要的體征、血液學檢查及通過切開創(chuàng)面探查和評估感染的深度和廣度，以確定感染嚴重性（有無竇道、膿腫、累及骨質(zhì)

5、）,初步評估時，需要評估動脈灌注，以及是否行血管評估或血管再通手術,國際糖尿病足工作組（IWGD）,糖尿病足感染的嚴重性分類,非威脅肢體的感染: 淺表潰瘍、沒有明顯的缺血、探針不會觸及骨或關節(jié)、感染的蜂窩織炎不應超過潰瘍或傷口邊緣2cm、無全身感染中毒癥狀和體征、預后好,威脅肢體的感染： 蜂窩織炎超過潰瘍或傷口邊緣2cm、存在深部潰瘍、用探針探查可觸及骨及關節(jié)。嚴重缺血，當壞疽、膿腫、骨髓炎、壞死性筋膜炎和感染并存時，對肢體威脅更大，預后差,IDSA、IWGDF推薦,糖尿病足感染PEDIS的分類,IDSA、IWGDF推薦,內(nèi) 容,3,糖尿病足潰瘍感染的診斷,1,糖尿病足潰瘍分級,感染的治療及抗

6、生素選擇,2,糖尿病足感染的外科處理,深部膿腫、腔室筋膜綜合征、幾乎所有壞死性軟組織感染都需要緊急外科干預,骨髓炎伴以下情況，需要外科干預：蔓延的軟組織感染、軟組織包膜毀壞、X-線平片提示進行性骨破壞、或潰瘍中有骨突出,部分中度和所有重度的糖尿病足感染患者要請外科專家會診,抗生素治療,糖尿病足病感染病原菌分布,革蘭陰性菌 大腸埃希菌 ； 奇異變形桿菌； 普通變形桿菌； 假單胞菌； 克雷白桿菌 ； 沙雷氏菌； 陰溝腸桿菌； 不動桿菌；,真菌 念珠菌； 鐮刀菌,革蘭陽性菌（葡萄球菌，鏈球菌）在足部感染中占大多數(shù) 葡萄球菌（甲氧西林耐藥 MRSA）； 表皮葡萄球菌（凝固酶陰性） 葡萄球菌； 腸球菌；

7、 棒狀桿菌,厭氧菌 脆弱擬桿菌； 擬桿菌屬； 產(chǎn)氣莢膜梭菌； 厭氧性葡萄球菌 消化球菌屬 ； 厭氧鏈球菌； 消化球菌屬；,經(jīng)驗性判斷創(chuàng)面微生物的原則,表淺感染、未接受抗生素治療病人感染是一種或兩種細菌，主要是需氧革蘭氏陽性球菌（葡萄球菌、鏈球菌） 深部感染、慢性傷口或者接受過治療的感染主要是革蘭氏陰性桿菌（大腸桿菌、克雷伯桿菌、綠膿桿菌等），常為混合菌感染。 住院期間出現(xiàn)的感染通常由二種以上致病菌所造成，既包括需氧菌又包括厭氧菌，厭氧菌常存在于有壞死、深部組織感染，或者有糞臭味的創(chuàng)口，感染的細菌可能耐藥。 腸球菌常存在接受過頭孢菌素治療的深部感染病人，對頭孢菌素耐藥。 MRSA和綠膿桿菌常在接受過住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療病人中出現(xiàn)。,根據(jù)細菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選藥,進行針對性的、或明確抗生素治療。 經(jīng)驗性藥物有效并能耐受，即使所分離出來的致病菌中部分或者全部耐藥，也不應該調(diào)換抗生素。 如果感染控制不佳，則應該調(diào)整藥物以覆蓋所有分離出來的致病菌。如果感染不斷加重，則需要考慮是否有培養(yǎng)出的細菌不包括已存在的致病菌，或外科治療不