關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)

1、關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)的圍手術(shù)期護理,解剖特點 功能 臨床表現(xiàn) 診斷依據(jù) 治療方式 護理 術(shù)前護理 術(shù)后護理 出院指導,膝關(guān)節(jié)韌帶組成,交叉韌帶 側(cè)副韌帶 腘斜韌帶 弓狀韌帶 髕韌帶,交叉韌帶,前交叉韌帶(ACL)：起于股骨外髁內(nèi)側(cè)面，止于脛骨平臺前方，平均長度31-38mm 后交叉韌帶( PCL)：股骨止點范圍較廣，附于股骨內(nèi)髁，脛骨止點于脛骨平臺關(guān)節(jié)面1cm的凹陷內(nèi),平均長度32mm,前交叉韌帶(ACL),后交叉韌帶(PCL),功能,限制脛骨前移 限制過伸 限制內(nèi)外旋活動 限制內(nèi)外翻活動,臨床表現(xiàn),力外傷時，膝關(guān)節(jié)內(nèi)帛裂聲， 同時伴有撕裂感，隨即膝關(guān)節(jié)軟弱 無力，關(guān)節(jié)疼痛劇烈，迅速腫強脹（

2、 凹陷性），關(guān)節(jié)內(nèi)積血，關(guān)節(jié)功能 障礙。,診斷,ACL:在急性膝關(guān)節(jié)損傷中，ACL的急性破裂可能是最易漏診的損傷。由于疼痛和肌肉痙攣，通過單純的應(yīng)力試驗幾乎不可能作出診斷，因此，若不借助于特殊的輔助診斷手段，如MRI、麻醉下檢查病人或關(guān)節(jié)鏡檢查將無法作出診斷。 PCL:后抽屜試驗、股四頭肌收縮試驗、反軸移試驗、動力后移試驗、后內(nèi)軸移試驗等均有助于診斷。其中以后抽屜 試驗最常用，與對側(cè)對比更有助于診斷。但當關(guān)節(jié)腫脹明顯或伴復合傷時，檢查動作應(yīng)輕柔或暫停檢查，以免加重痛苦。,韌帶損傷的分級,一度：少許韌帶的少許成分斷裂 二度：大部分韌帶的部分結(jié)構(gòu)斷裂，但一些部分仍完整 三度：韌帶的結(jié)構(gòu)完全斷裂,影

3、像學診斷,ACL:X-ray 可顯示脛骨髁間隆 凸撕裂骨折，內(nèi)外翻應(yīng)力檢查時， 可見一側(cè)關(guān)節(jié)間隙加寬。 PCL: X-ray對帶有部分骨質(zhì)從 起點或止點撕脫傷極具診斷價值， 而對其他類型損傷無直接意義。,治療,非手術(shù)治療 手術(shù)治療,非手術(shù)治療(保守治療),單純前十字韌帶斷裂或不全斷裂，可先用長腿石膏固定患膝于屈曲30度位，注意在石膏成型前將患側(cè)脛骨上端向后推，固定6W。,手術(shù)治療,適應(yīng)征： ACL斷裂合并內(nèi)側(cè)韌帶損傷，PCL斷裂或外側(cè)韌帶損傷；膝關(guān)節(jié)前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)明顯不穩(wěn)，或出現(xiàn)內(nèi)外翻異常活動時； 脛骨止點撕脫性骨折者，閉合不能復位亦應(yīng)早期手術(shù)復位； 伴有內(nèi)側(cè)半月板破裂者應(yīng)手術(shù)探查。,禁忌

4、癥 嚴重骨質(zhì)疏松患者 嚴重關(guān)節(jié)周圍骨挫傷患者及隧道周圍骨折 慢性病（嚴重糖尿病、帕金森氏病、肌無力） 關(guān)節(jié)內(nèi)感染或有急性炎性反應(yīng),重建韌帶的選擇,同種異體髕韌帶 自體肌腱，主要是腘繩肌腱 人工韌帶,人工韌帶的優(yōu)點,具有與ACL相似的高機械拉力強度、生物彈性和低疲軟性 良好生物相容，化學性質(zhì)穩(wěn)定，無毒 能恢復膝關(guān)節(jié)正常運動機能 植入可靠。術(shù)后并發(fā)癥少，材料來源不受限制,手術(shù)治療,術(shù)前護理,心理護理，加強與患者交流與溝通，了解患者的身體、心理狀況、個性特征、文化程度及患者學習的迫切程度，希望采取的學習方式等，以便有針對會。性地選擇功能鍛煉的方式。 與患者、家屬共同制定出康復目標計劃。 指導病人床上

5、練習仰臥，以免術(shù)后不能適應(yīng)床上排便而留置尿管以增加泌尿系感染的機,術(shù)后康復護理及目的,心理護理：細心做好解釋工作，不斷溝通和善意解釋手術(shù)的必要性，保證患者不敢活動，擔心切口裂開，重建的韌帶松動或斷裂，責任護士及時解釋、安慰，鼓勵他們鍛煉。 以最佳的身心狀態(tài)接受治療。由于傳統(tǒng)習慣患者術(shù)后,鎮(zhèn)痛護理：術(shù)后可立即給予冰水冷敷，以減少傷口出血與腫脹、疼痛，一般每次15 min，1次/6h，68次。應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵的病人在術(shù)后早期對康復訓練的配合很有幫助，能較早達到屈膝60以上的活動范圍 。,活動護理：術(shù)后第2天起開始做CPM（持續(xù)被動運動)，2次/d，每次30 min，起始角度為0關(guān)節(jié)，終止角度由小到大，到

6、病人疼痛可以忍受的最大角度為止。屈膝速度不宜快，伸膝速度可適當快些，目的是盡快恢復膝關(guān)節(jié)的活動范圍，在術(shù)后2周內(nèi)達到屈膝90。同時指導病人髕骨活動，即用手上下左右推動髕骨，重點是上下滑動，目的是防止髕股關(guān)節(jié)及髕上囊粘連。夜間睡覺時佩帶活動控制支架固定膝關(guān)節(jié)于完全伸直位，以防止術(shù)后伸膝受限?；顒涌刂浦Ъ苁且环N自制的支架，可以限制異常的膝關(guān)節(jié)側(cè)翻運動，但不影響膝關(guān)節(jié)屈伸，病人在重建術(shù)后必須戴3個月，防止術(shù)后早期重建韌帶損傷，特別是在運動時。,肌力恢復護理：術(shù)后3 d內(nèi)因為疼痛反應(yīng)較重，可指導病人做股四頭肌收縮鍛煉（不強求直腿抬高）每次可做30下，次數(shù)愈多愈好。目的是減少術(shù)后膝關(guān)節(jié)肌肉萎縮。有條件時

7、可以應(yīng)用肌電刺激(EMS)，刺激膝關(guān)節(jié)周圍不同的肌肉收縮，可有效增強肌肉力量。術(shù)后3 d起病人疼痛減輕，可指導病人做直腿抬高動作，每次持續(xù)10min，每次間隔1h。目的是盡快恢復股四頭肌肌力。俯臥或站立位腘繩肌收縮，即屈曲膝關(guān)節(jié)，根據(jù)肌力行被動、輔助主動與主動屈膝活動，可以鍛煉腘繩肌并增加屈膝角度。,步態(tài)練習:術(shù)后第2天即可指導病人在佩帶活動控制支架的保護之下早期下床負重、步行。剛開始可以借助拐杖或步行器，可忍受時棄拐負重，活動量由少到多逐漸增加，鼓勵病人不要擔心早期步態(tài)難看或者行走脹痛。目的鍛煉肌力與恢復正常的步態(tài)，恢復病人的自信。,出院要求：,術(shù)后主動屈膝大于90可以出院， 一般在術(shù)后2周內(nèi)。,出院指導,術(shù)后34周： 自行車運動； 練習下蹲、快走； 直腿抬高及俯臥或站立位腘繩肌負重屈膝鍛煉； 單腿1/4下蹲時側(cè)上臺階； 直腿抬高5kg重物時應(yīng)用髖、膝活動機。目標達到棄拐完全負重，步態(tài)正常；膝關(guān)節(jié)活動范圍達0120,術(shù)后58周： 游泳； 膝關(guān)節(jié)逐漸增加至最大屈伸范圍； 前后上下樓梯； 加強膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉，肌力足夠時可抗阻力練習，起始速度要快且持久。,術(shù)后916周： 加強以上訓練； 戴護膝向前、后