慢性支氣管炎急性發(fā)作病例模板

1、. 首次病程記錄2015年1月15日 8：30一、 病例特點(diǎn)： 1.男性患者，病程2天。 2.臨床表現(xiàn)：咳嗽、胸悶2天3.體格檢查：體溫36.5 呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓130/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。4.既往史：體健 二、診斷要點(diǎn)： 急性支氣管炎：患者因受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性咳嗽，無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，體查：呼吸平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱無畸形，語

2、顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，支持以上診斷。 三、鑒別診斷：1）肺結(jié)核：起病可急可緩，有結(jié)核病接觸史，有低熱、盜汗、乏力、納差、消瘦等癥狀，可有咳嗽、咳痰、咯血胸痛狀況胸片、OT、PPD陽性，痰培養(yǎng)可找到結(jié)核桿菌明確診斷。 2）急性心肌梗死：常為胸痛癥狀，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，伴胸悶，可伴有心律失常、心力衰竭或休克，心電圖表現(xiàn)為梗死部位ST段抬高，實(shí)驗(yàn)室檢查示：心肌壞死標(biāo)記物增高。 四、診療計(jì)劃：1.完善入院相關(guān)檢查 2.抗感染、止咳等對(duì)癥支持治療 3.請(qǐng)上級(jí)醫(yī)生查房協(xié)助診治。 張振軍 入 院 記 錄姓名：宋玉強(qiáng) 出生地：山東省棲霞市性別：男 住址：臧家莊鎮(zhèn)大潘家村年齡：41歲

3、名族：漢婚姻：已婚 職業(yè)：工人入院時(shí)間：2016-01-15 8：00 記錄時(shí)間：2016-01-15 09：00病史陳述者：患者本人 入院方式：步行主訴：咳嗽、胸悶2天現(xiàn)病史：患者自訴于2天前受涼后出現(xiàn)咳嗽，呈陣發(fā)性干咳，伴胸悶，無發(fā)熱、畏寒、氣促等癥狀，今晨就診于市人民醫(yī)院，行心電圖檢查，示“左室高電壓”，診斷為“上感”，開服“抗病毒口服液”，現(xiàn)來我院就診，門診以“急性支氣管炎”收住院治療，起病來患者精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。既往史：既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史，無手術(shù)外傷史，無藥物、食物中毒過敏史。個(gè)人史：生于原籍，未到外地，無血吸蟲疫水接觸史，適齡結(jié)婚，其妻體健，育有

4、1女，體健，家族中無傳染病史，無遺傳病史，無冶游史。 體 格 檢 查T36.5 R22次/分 P80次/分 BP130/80mmHg一般病容，發(fā)育正常，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，頭顱無畸形，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏，口唇無發(fā)紺，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，頸軟，器官居中，甲狀腺無腫大，胸廓形態(tài)正常，語顫正常，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音增粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心尖搏動(dòng)點(diǎn)在左側(cè)第五肋間鎖骨中線內(nèi)側(cè)0.5cm處，無震顫，心界無擴(kuò)大，心率80次/分，率齊，無雜音，腹平軟，無胃腸型及蠕動(dòng)波，全腹無壓痛及反跳痛，肝脾未及，腹部移動(dòng)

5、性濁音陰性，腸鳴音正常，脊柱四肢無畸形，四肢肌張力正常，肛門外生殖器正常，雙下肢無水腫。雙膝反射正常，克氏征、布氏征及巴賓斯氏征陰性。 輔助檢查：暫無。 入院診斷：急性支氣管炎 張振軍 日常病程記錄2016-01-16 8：50 上級(jí)醫(yī)生查房 今日張振軍主任查房，患者訴仍稍有咳嗽，胸悶癥狀止，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體溫36.5 呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓130/80mmHg 神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。輔查：胸片：支氣管炎，B超：重度脂肪

6、肝。續(xù)觀。 于紹桐2016-01-18 8：50 今日查房，患者訴咳嗽癥狀明顯緩解，精神可，食納欠佳，大小便正常，睡眠好。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。輔查：胸片：雙肺紋理增粗、增多。治療同前，續(xù)觀。 張振軍2016-01-21 14：50 今日查房，患者訴咳嗽癥狀止。體查：神志清楚，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰性

7、，雙下肢無水腫。囑患者多喝水，續(xù)觀。 張振軍2015-01-25 08：00 患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，后壁可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，心肺可，腹平軟，臍周輕壓痛，無反跳痛，腸鳴音正常，墨菲征陰性，雙下肢無水腫。今病情好轉(zhuǎn)，患者要求出院，囑患者鍛煉身體，增強(qiáng)體質(zhì)，定期復(fù)查肝功能及乙肝全套，予以出院。 張振軍 出院記錄 入院時(shí)間：2016-01-15 08：00 出院時(shí)間：2016-01-25 08：00 住院天數(shù): 10天 入院診斷：急性支氣管炎 入院情況：患者因咳嗽、胸悶2天入院，入院時(shí)體查：體溫36.5 呼吸22次/分 脈搏80次/分 血壓130/80mmHg 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清楚，自動(dòng)體位，檢查合作，咽部充血，雙側(cè)扁桃體I度腫大，后壁可見數(shù)個(gè)淋巴濾泡，皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)無腫大，呼吸平穩(wěn)，胸廓對(duì)稱無畸形，語顫正常，叩診清音，雙肺呼吸音粗，無干濕性啰音及哮鳴音，心率齊，無雜音，腹平軟，無壓痛反跳痛，雙下肢無水腫。 診療經(jīng)過：入院后完善入院相關(guān)檢查，入院后予以抗感染，自體血回輸?shù)葘?duì)癥支持治療后，病情好轉(zhuǎn)，予以出院。 出院情況：患者訴咳嗽、胸悶癥狀止，腹痛、腹瀉癥狀止，無咽部不適，精神可，食納可，大小便正常，睡眠好。體查：咽部稍紅，雙側(cè)扁桃體無腫大，后壁可見數(shù)個(gè)