腎小球腎炎的治療概況ppt課件

1、2020/11/19,1,腎小球腎炎的治療概況,浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院 腎臟病中心 李夏玉,2020/11/19,2,前言,原發(fā)性腎小球疾病病情多樣，臨床及病理表現(xiàn)變化多端，故其治療在學術界一直存在爭議 隨著腎活檢的普及，對病因學越來越深的認識，推動了腎臟病的治療向前發(fā)展 以下就原發(fā)性腎小球腎炎目前的臨床治療概況作簡要介紹,2020/11/19,3,主要內容,一、一般治療 二、免疫抑制劑的使用 三、未來腎小球疾病治療的展望,2020/11/19,4,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2020/11/19,5,飲食原則,低鹽飲食 優(yōu)質低蛋白飲

2、食 低膽固醇低脂肪飲食 避免高糖飲食 低磷飲食 充足熱量 充足維生素 適量微量元素,2020/11/19,6,低鹽飲食,小于6克/日 嚴重浮腫、高血壓患者：3-5克/日,2020/11/19,7,低蛋白飲食的意義,低蛋白飲食可通過降低腎小球內壓和減輕腎小球肥大來抑制組織損傷 低蛋白飲食能使 TGF-表達下降，多胺及膠原合成減少，細胞外基質(ECM)合成受阻，對延緩腎臟疾病的進展有益,2020/11/19,8,蛋白攝入量,腎功能正?；颊撸?.8-1.0 g/kg/日 腎功能不全患者：根據(jù)SCr和CCr調整蛋白攝入量 腎病綜合征患者：每日蛋白攝入量應 1.0g/kg加丟失量 蛋白配比：蛋白動物2/

3、3、植物蛋白1/3,2020/11/19,9,低蛋白飲食治療方案-慢性腎臟病,低蛋白飲食（LPD） 0.60.8g/kg/d 0.6g/Kg/d + -酮酸制劑(0.1/Kg/d) 極低蛋白飲食（VLPD） 0.3g/kg/d + -酮酸制劑 (0.10.2g/kg/d）,2020/11/19,10,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療（自學） 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2020/11/19,11,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2020/11/19,12,腎性高血壓治療目標,MDRD多中心、大樣本(1413例) 前瞻性研

4、究，追蹤2年 尿蛋白1g/d，BP：130/80mmHg 尿蛋白1g/d，BP：125/75mmHg,2020/11/19,13,腎性高血壓的治療原則,1。早期治療 2。達到靶目標 3。一般治療為基礎，特別注意限鹽 - 鈉攝入2g/d 4。降壓藥物由一種多種；小量大量 - 降壓不可過快、過猛損傷腎臟小動脈自身調節(jié)能力 - 一日之中不宜波動太大系統(tǒng)血壓波動直接影響PGC,2020/11/19,14,腎性高血壓藥物的選擇原則,1。具有穩(wěn)定的降壓效果 - 不用短效鈣通道阻滯劑 - 慎用受體阻滯劑 2。兼顧腎臟保護及降尿蛋白作用(如ACEI、ARB) 3。對糖、脂肪、尿酸代謝有益/無害者 - 大劑量利

5、尿劑及受體阻滯劑影響胰島細胞敏感性；可引起高脂血癥 - ACEI及ARB提高胰島細胞敏感性；降低血脂 - 長期大量應用利尿劑可升高尿酸水平,2020/11/19,15,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI),作為首選藥物 血液動力學效應血壓依賴性效應：改善腎小球內“三高”(高內壓、高灌注、高濾過)的效應 非血液動力學效應非血壓依賴性效應：減少腎小球內ECM積蓄而起的效應 緩激肽蓄積效應ACEI通過抑制激肽酶使體內緩激肽增多,2020/11/19,16,血管緊張素受體(AT1)拮抗劑 (ARB),氯沙坦、纈沙坦、伊貝沙坦等 ARB與ACEI比較的優(yōu)點：其療效不受ACE基因多態(tài)性影響，能抑制非ACE化

6、產生的A的各種效應，無ACEI可誘發(fā)的嚴重咳嗽副作用對基礎血壓正常/偏低的患者可安全試用 ARB具有與ACEI相似的降壓、護腎、降尿蛋白、抑制ECM積蓄等作用,2020/11/19,17,其它降壓藥物,在治療腎實質性高血壓的藥物中，鈣通道阻滯劑、利尿藥、受體阻滯劑、受體阻滯劑、血管擴張性藥及中樞降壓藥等，不僅能有效地控制血壓，都具有血壓依賴性腎臟保護作用，但未顯示其非血液動力學的腎臟保護作用,2020/11/19,18,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2020/11/19,19,常用腎性水腫的利尿劑,高效能利尿劑襻利尿劑(呋喃米、依他尼酸、丁

7、尿胺) 中效能利尿劑噻嗪類(氫錄噻嗪、錄噻酮、美托拉宗) 弱效能利尿劑潴鉀利尿劑(螺內酯、氨苯喋啶) 滲透性利尿劑(如低分子右旋糖苷),2020/11/19,20,利尿劑的合理選用,臨床應根據(jù)不同疾病及程度的輕重選擇利尿劑及應用劑量 嚴重的腎性水腫或伴容量依賴性高血壓應選用噻嗪類為多 腎性水腫無腎功能損害時，可選用噻嗪類或襻利尿劑，發(fā)現(xiàn)有低血鉀時，可合并用潴鉀利尿劑 若腎性水腫伴明顯的腎功能損害時，應使用襻利尿劑,2020/11/19,21,利尿劑的合理選用,若腎性水腫合并有明顯的低蛋白血癥(如腎病例綜合征頑固性水腫)時，單用利尿劑往往利尿效果差，可合并應用低分子右旋糖酐、血漿或清蛋白等提高有

8、效容量或膠體滲透壓的藥物，增強利尿劑消腫效果 使用利尿劑時應觀察出入量、體重、血壓、腎功能等，不可盲目加大劑量，注意利尿藥可能導致的水、電解質紊亂、神經(jīng)性耳聾、高尿酸血癥、高血糖、促發(fā)高凝,2020/11/19,22,一般治療,1、飲食治療 2、降脂治療 3、降壓治療 4、利尿劑的使用 5、抗凝治療,2020/11/19,23,抗凝治療的適應癥及必要性,腎小球毛細血管內凝血 腎內微血栓 纖溶障礙 靜脈血栓形成和血栓栓塞 腎病綜合征高凝 膜性腎病 增生性腎炎 新月體腎炎,2020/11/19,24,常用抗凝藥物,肝素：降低血液粘滯度；抗a、a、a、a、a因子；保護腎小球基膜陰電荷屏障作用；抗醛固

9、酮作用；抑制補體活性；抑制血小板和膠原粘附；促進內皮細胞釋放組織纖溶酶原活化因子；抑制系膜細胞增生；防止腎小球硬化和新月體形成 華法令：是維生素K依賴因子(、)抑制物，長期應用可達到溶解纖維蛋白的作用 尿激酶：能直接促進纖溶酶活性，抑制腎小球內纖維蛋白沉積及增殖性變化,2020/11/19,25,其它抗凝方法,泮生丁:增加血小板的環(huán)磷酸腺苷，抑制血小板聚集 抵克力得：抑制血小板膜上纖維蛋白原受體 其他：降纖酶、纖溶酶激活物、補充AT-制劑、中藥等,2020/11/19,26,主要內容,一、一般治療 二、免疫抑制劑的使用 三、未來腎小球疾病治療的展望,2020/11/19,27,常用免疫抑制劑,

10、1。糖皮質激素類：強的松，甲基強的松龍等 2。烷化（抑制細胞分裂）劑：環(huán)磷酰胺、苯丁酸氮芥、鹽酸氮芥 3。嘌呤抑制劑 非選擇性細藥物：硫唑嘌呤 淋巴細胞選擇性：驍悉 4。嘧啶抑制劑：來氟米特 5。鈣調磷酸酶抑制劑：環(huán)孢素(CsA)、FK506 6。中藥制劑：火把花根片、雷公藤制劑,2020/11/19,28,2020/11/19,29,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,30,糖皮質激素的作用,抑制免疫作用表現(xiàn)： 使血循環(huán)內

11、T淋巴細胞和單核巨噬細胞減少 使淋巴單核細胞功能降低 通過對T抑制細胞和T輔助細胞的調節(jié)，影響B(tài)細胞的抗體生成 降低血補體水平和活性 抑制白細胞趨向作用,2020/11/19,31,糖皮質激素的作用,抑制非特殊性炎癥作用表現(xiàn)： 抑制白細胞、單核巨噬細胞在炎癥區(qū)浸潤 減低血管壁通透性和滲出 可抑制炎癥介質合成和釋放，如組胺、5-羥色胺等合成和釋放 抑制炎癥晚期的毛細血管增生，以及成纖維細胞增生，抑制膠原組織和疤痕組織形成,2020/11/19,32,糖皮質激素適應癥,各種病理類型的腎病綜合征 有免疫炎癥活動的腎小球腎炎,2020/11/19,33,藥物及劑型的選擇,口服糖皮質激素：潑尼松、潑尼松

12、龍、阿賽松、可的松、氫化可的松、地塞米松 靜脈糖皮質激素：甲基潑尼松龍琥珀酸鈉、氫化可的松鈉、地塞米松水劑,2020/11/19,34,激素用藥原則,激素治療成功的關鍵 劑量足 1mg/kg/d，一般80mg/d，812周 減藥慢 每1周減去原劑量的510% 維持長 維持劑量：1015mg/d,2020/11/19,35,激素的毒副作用,誘發(fā)和加重感染 庫欣樣綜合征 水、電解質紊亂 糖尿病 類固醇性潰瘍 高血壓 三大物質代謝紊亂 肌病或肌痛 骨質疏松和骨壞死 促發(fā)高凝 精神神經(jīng)癥狀,2020/11/19,36,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌

13、呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,37,CTX的作用和適應癥,作用特點：雙功能烷化劑，作用于免疫系統(tǒng)的定向干細胞S期，阻止其繁殖而抑制免疫反應，主要殺傷B細胞，抑制T細胞，作用緩慢持久 適應癥：激素依賴型、激素無效型及頻繁復發(fā)的腎病綜合征，也用于難治性腎炎,2020/11/19,38,CTX的使用方法,1.2-3mg/kg/日分兩次口服 2.200 mg 滴注隔日 3.沖擊治療：0.5-0.75/m2體表面積，每月1-2次 4.改良沖擊：8-12mg/kg/日2天，每2周重復一次 總量150mg/kg,2

14、020/11/19,39,CTX毒副作用,胃腸反應 出血性膀胱炎 肝損害 骨髓抑制 感染 嚴重脫發(fā) 性腺抑制 致癌、致畸：多見膀胱癌、生殖系統(tǒng)癌、急性白血病等,2020/11/19,40,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,41,苯丁酸氮芥,作用特點：直接破壞DNA鏈，影響DNA的合成 適應癥：難治性腎病 用法：0.2mg/kg/d，分2次服用，累積總劑量 10mg/kg 毒副作用：骨髓抑制、感染、遠期致癌等,2020/11

15、/19,42,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,43,硫唑嘌呤,作用特點： 抗細胞代謝藥，通過抑制鳥嘌呤核甘酸的合成，導致DNA合成障礙，從而抑制T淋細胞 適應癥：腎病綜合癥或慢性腎炎 用法：50-100mg/d 毒副作用：肝損害、骨髓抑制、胃腸反應等,2020/11/19,44,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7

16、.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,45,CsA的作用特點,為11 個氨基酸環(huán)狀多肽，是一種選擇性作用于T淋巴細胞的強效免疫抑制劑 作用于細胞免疫，有效抑制T細胞激活，通過抑制T輔助淋巴細胞產生白介素2及其他細胞因子 增強腎小球基膜電荷屏障，抑制多形核粒細胞介導的抗腎小球基膜損害，并通過影響腎血流動力學，減少蛋白尿漏出 減少免疫球蛋白及補體沉積,2020/11/19,46,CsA的使用,適應癥：難治性腎病綜合征，激素無效、抵抗、依賴或對CTX有禁忌癥者 用法： 3-6mg/kg/d分2次服用，起效在1-2周 3個月后緩慢減藥（無效應停藥），每月減去原劑量的25%，

17、最小維持劑量（1-2mg/kg/d）維持6-12個月 服藥期間應監(jiān)測血濃度，其谷值維持在100-200ng/mL,2020/11/19,47,CsA的使用注意,毒副作用：肝、腎毒性、高血壓、高尿酸血癥、多毛、齒齦增生、感染、震顫、腫瘤等,2020/11/19,48,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,49,FK506的作用特點,通過與其各自的免疫親合素（如環(huán)啡啉和FKBP）的結合并且抑制鈣神經(jīng)蛋白的磷酸化作用而阻斷導致T細胞

18、活化信號傳導通路，籍此抑制IL-2和其它早期T細胞活化基因轉錄, 其免疫力抑制作用強于CsA 10-100倍,2020/11/19,50,FK506的使用和毒副作用,適應癥：難治性腎病綜合征有較好前景，但目前尚無大樣本臨床報道 推薦劑量： 0.05-0.15mg/kg/d 毒副作用：腎毒性、神經(jīng)毒性、糖代謝紊亂、胃腸紊亂和高血壓等,2020/11/19,51,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX） 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,52,MMF的作用特點,通過抑

19、制細胞鳥嘌呤核酸的生物合成來阻斷DNA和RNA合成，進而抑制細胞生長 1.主要作用于活化狀態(tài)的淋巴細胞（高選擇性對增生活躍的其他細胞如肝細胞、骨髓的生長無影響）能抑制細胞毒性T細胞的產生，直接抑制B細胞產生抗體 2.高效地降低細胞表面粘附分子的合成，減少免疫部位的白細胞聚集 3.可抑制血管平滑肌細胞，血管內皮細胞，腎小球系膜細胞、纖維母細胞的生長,2020/11/19,53,MMF的適應癥,難治性腎病綜合征，激素及CTX無效者或有CTX、CSA等使用禁忌（肝腎功能不全） 血尿明顯或伴血管炎表現(xiàn)者更適宜選用 優(yōu)點是肝腎毒性小，已有肝腎功能損害者也可以使用，,2020/11/19,54,MMF的用法和副作用,用法：為1-2g/日，分2次口服，1-2個月起效，3-6個月逐漸減量（3個月無效停藥），維持6-12個月 毒副作用：胃腸道反應，白細胞減少、脫發(fā)、皰疹性口炎、胰腺炎等,2020/11/19,55,免疫抑制劑的使用,1.糖皮質激素 2.環(huán)磷酰胺（CTX) 3.苯丁酸氮芥 4.硫唑嘌呤 5.環(huán)孢霉素A（CsA） 6.他克莫司（FK506） 7.霉酚酸酯（驍悉MMF） 8.雷公藤制劑,2020/11/19,56,雷公藤制劑的作用及適應癥,作用于免疫抑制的多個環(huán)節(jié)： 1.誘導T細胞調亡，抑制T細胞增殖 2.抑制細胞核因子KB，抑制IL