醫(yī)療器械廣告審查表

1、醫(yī)療器械廣告審查表（示范文本）按照注冊證填寫產(chǎn)品的名稱醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱KTZ型遠(yuǎn)紅外治療儀（商品名稱） 廣告類別： 視 聲 文 .按照注冊證填寫產(chǎn)品的商品名稱（如有）按照廣告發(fā)布類別填寫填寫廣告申請單位名稱填寫生產(chǎn)企業(yè)名稱廣 告 主北京醫(yī)療器械廠申請單位（蓋章）北京醫(yī)療器械公司審查機(jī)關(guān)北京市藥品監(jiān)督管理局填 表 說 明1、本表請打印或者用簽字筆填寫。打印不清晰，或者字跡不清楚者，填寫項(xiàng)目不全的，不予受理；2、“廣告發(fā)布內(nèi)容”一欄中，需在廣告發(fā)布內(nèi)容上加蓋審查機(jī)關(guān)騎縫章方為有效。3、本表一式五份。存檔一份，向上級廣告審查機(jī)關(guān)備案一份，送同級工商行政管理部門一份。廣告審查批準(zhǔn)后，經(jīng)審查機(jī)關(guān)同意可相

2、應(yīng)增加份數(shù)。廣 告 主北京醫(yī)療器械廠法 定代表人王地 址北京市區(qū)街號郵政編碼電 話填寫營業(yè)執(zhí)照注冊 地址E - 傳 真申請單位北京醫(yī)療器械公司法 定代表人范地 址（含郵編）北京市區(qū)街號, 經(jīng) 辦 人劉電 話E 傳 真醫(yī)療器械產(chǎn)品名稱與擬發(fā)布廣告的產(chǎn)品注冊證一致KTZ型遠(yuǎn)紅外治療儀醫(yī)療器械商品名稱注冊證號京藥管械（準(zhǔn)）字20*第226*號廣告類別（視、聲、文）文廣告時長（視、聲）秒計劃發(fā)布媒體（列出媒體名稱）：填寫擬發(fā)布的媒介京華時報，北京晚報等報刊序號證明文件目錄（證明文件附后）1. 國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)許可證2. 國產(chǎn)醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本

3、3. 醫(yī)療器械注冊證（含制造認(rèn)可表）4. 醫(yī)療器械產(chǎn)品使用說明書批件5. 醫(yī)療器械產(chǎn)品使用說明書6. 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可證7. 醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本8. 廣告申請單位營業(yè)執(zhí)照副本9. 廣告經(jīng)營許可證10. 醫(yī)療器械生產(chǎn)企業(yè)委托書(非生產(chǎn)企業(yè)提出申請時)11. 醫(yī)療器械產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)12. 商標(biāo)證明文件13. 專利證明文件14. 法律法規(guī)規(guī)定的其它能夠確認(rèn)廣告內(nèi)容真實(shí)性的證明文件(1)根據(jù)廣告擬發(fā)布的內(nèi)容，填寫須提交的有關(guān)資料(2)(3)(4)(5)(6)(7)(8)(9)備注：1、請?jiān)谔峤坏淖C明文件前的方框中打“”；2、在第14項(xiàng)中如提供了相關(guān)證明文件，請?jiān)谄漤?xiàng)下填寫證明文件的名稱；如所留項(xiàng)不夠填寫的，可以自行附頁。3、非生產(chǎn)企業(yè)需提供委托書原件；其它證明文件為加蓋企業(yè)公章的復(fù)印件。廣告發(fā)布內(nèi)容（文字、聲音樣稿和視頻分鏡頭角本粘貼，光盤另附）粘貼擬發(fā)布的廣告內(nèi)容角本審查意見：此欄由藥品監(jiān)督管理部門填寫審查機(jī)關(guān)簽章：日期： 廣告審查批準(zhǔn)文號 醫(yī)械廣審（ ）第 號有效期至 年 月 日異地廣告審查機(jī)關(guān)備案意見此欄由藥品監(jiān)督管理部門填寫（備案用）異地廣告