新生兒低血壓與休克

1、,程國強 復旦大學兒科醫(yī)院,新生兒低血壓和休克,正常血壓: 新生兒仍然沒有公認的正常值 依賴于胎齡和生后日齡 潛在的病理生理可影響血壓 重要器官的灌注壓降低是新生兒最好的定義,新生兒血壓測定,- 心輸出量和血管阻力決定血壓 - VLBW 正常血壓很難確定 Birth Weight (g) 10th centile for mean BP (mm Hg) 500-750 26 750-1000 28 1000-1250 29 1250-1500 30 保持 BP 在胎齡值以上,定義,Mean Blood Pressure (mm Hg),0122436486072 Age (h),27-32 w

2、eeks,33-36 weeks,37-43 weeks,23-26 weeks,Nuntnarumit et al, Clin Perinatol; 1999,* = 90% of neonates will have a mean BP value at or above the lower limit of the confidence interval,Lower Limit of the 80% Confidence Interval of BP in Neonates ( First 3 Postnatal Days)*,胎齡和生后日齡與血壓的關系,需要治療的低血壓隨胎齡降低而增加

3、,低血壓發(fā)生的髙危因素 - 早產(chǎn) - 產(chǎn)前未用激素 - 大的PDA - 高的平均氣道壓 低血容量 感染 不同原因導致的休克,低血壓與不良預后 - 腦室內(nèi)出血的危險性增加 - 腦室周圍白質軟化的危險性增加,- 血壓和心輸出量之間沒有明顯的相關性 - 低血壓正常心輸出量 - 正常血壓低心輸出量 心超對診斷低血壓的原因很有幫助,心臟原因 阻塞性病變 - 左房流出道梗阻 - 二尖瓣狹窄 - supravalvular mitral ring - cor triatrium - 完全性肺靜脈異位引流? - 左室流出道梗阻 - 主動脈狹窄 - 左心發(fā)育不良 - 主動脈弓離斷 - 嚴重的主動脈狹窄,非梗阻性

4、疾病 - PDA 心律失常 - 完全性傳導阻滯 - 室上速 心肌異常 - 異常的冠狀動脈 ( left coronary artery) - 心內(nèi)膜彈力纖維增生 - 糖原累積病 - 心肌缺血 - 心肌炎 - 原發(fā)性心肌病,心包疾病 - 心包填塞 - 心包積氣 - 心包出血 - 心包積液 - 心包炎 窒息導致的心功能不全,非心臟原因 - 低血容量 - 血液丟失 - 液體漏出血管外 - 貧血 - 敗血癥 - 嚴重的神經(jīng)功能不全 (窒息) - 氣胸 - 間質性肺氣腫 - 高平均氣道壓 - 先天性膈疝 cont.,- 腎上腺皮質功能不全 - 代謝性: 低 Ca, Na, Mg, glucose - 酸

5、中毒 - 紅細胞增多癥 - 代謝性疾病 - 創(chuàng)傷,何時干預? - 存在低灌注的臨床體征 - 蒼白 - 代謝性酸中毒 - K+增加 - 尿量減少 0.5 ml/kg/hr - 全身血流量減少的超聲證據(jù) - 平均動脈壓持續(xù)低于胎齡值,措施 補充容量 - 10 ml/kg 生理鹽水 - 10 ml/kg 冰凍新鮮血漿 血管活性藥物 - 多巴酚丁胺 5-20 ug/kg/min - 多巴胺 5-20 ug/kg/min - 腎上腺素 0.05- 0.5ug/kg/min 氫化可的松 0.5-2.5 mg/kg dose,新生兒休克定義,任何原因導致的真毛細血管網(wǎng)廣泛而深刻的灌注衰竭，組織中氧和營養(yǎng)物的

6、供應降低到細胞可以耐受的臨界水平以下，并發(fā)生代謝產(chǎn)物積聚，生命重要臟器的低灌注，是一種以微循環(huán)障礙為特征的危重綜合癥,新生兒休克的特點,病因復雜 臨床病狀不典型，早期癥狀不明顯 等到血壓降低時病情常不可逆 治療效果不理想，病死率高,低血容量休克 循環(huán)血量不足 2. 心源性休克: 心肌功能不全 3. 體液重新分配休克: 血管調(diào)節(jié)功能不全,新生兒休克的病因,低血容量性休克,新生兒休克最主要的原因 全血，血漿，細胞外液的丟失均可導致 胎盤出血：胎盤破裂或前置胎盤 胎母輸血 胎胎輸血 顱內(nèi)出血 腹腔內(nèi)出血 大量肺出血 DIC或其它嚴重的凝血異常性疾病 血漿丟失：毛細血管漏出綜合癥 細胞外液丟失：脫水，

7、不適當利尿,心源性休克,新生兒窒息 心肌收縮 毛細血管功能 三尖瓣返流 心肌功能不全 感染 代謝性異常 心肌病（IDMs） 流出道梗阻： 肺動脈、主動脈狹窄或閉索，主動脈瓣膜下狹窄 主動脈縮窄或離斷，嚴重心律失常 流入道梗阻： 完全性肺靜脈異位引流，三尖瓣閉鎖，三房心 二尖瓣閉鎖， 繼發(fā)性流入道梗阻： 空氣、靜脈栓塞，氣壓傷導致的胸腔內(nèi)壓增加,再分配休克,敗血癥 細菌 病毒 再灌注 腸扭轉 嵌頓性疝 填塞 氣胸 乳糜胸 過渡通氣 心包填塞 (Hydrops, central line),休克的病理生理,低血容量休克 代償期：CVP和尿量降低，心率增加，血管阻力增加 早產(chǎn)兒可以沒有心率增加而表現(xiàn)

8、為低血壓和心率減慢 分布異常性休克： 開始表現(xiàn)為心率增快的高動力性狀態(tài)，尿量和血壓正常，水沖 脈，動靜脈氧分壓差減少 心源性休克： 代償功能很小，血管阻力的增加可以維持重要臟器的功能，但是左心室后負荷和心臟作功顯著增加。腎動脈血流降低導致鈉水潴留，左心室壓力增加，肺水腫。缺氧和酸中毒使心功能惡化 心率增加、低血壓、少尿和 酸中毒是心源性休克的主要癥狀。,新生兒休克分期,完全代償期 HR; 尿量; 血壓無變化; 重要器官血流再分配（腦，心臟和腎上腺) 不完全代償期 HR; 尿量; 血壓; 器官血流量降低 組織低灌注，酸中毒 不可逆期 不可逆細胞損傷,新生兒休克,完全代償期，血壓不是判斷組織灌注不

9、良的最好指標 不完全代償期，血壓是判斷組織灌注最好的方法 重要器官的血流再分配是自主調(diào)節(jié)的結果，生后24小時以內(nèi)，ELBW 血壓正常并不表明腦血流正常,早期診斷 早期治療 是休克治療的關鍵,評估,一般表現(xiàn),呼吸,循環(huán),代償性休克,意識 (清醒, 激惹),呼吸 (增快, 深大),循環(huán) (HR, 涼 蒼白, 外周脈搏減弱),失代償性休克,意識 (存在變化),呼吸 (增加或減少),循環(huán) (心率增快或減慢, 花紋,青紫,外周脈搏消失),循環(huán)功能不全癥狀,蒼白 青紫 花紋 末梢冰涼 毛細血管充盈時間延長 血壓 意識 尿量 竇性心動過速,快速循環(huán)呼吸功能評估,一般情況評估：顏色，精神狀態(tài)，活動和肌張力 A

10、BCs 評估 休克狀態(tài)評估,不同休克的血流動力學變化,臨床表現(xiàn),早期表現(xiàn)： 精神萎靡 皮膚蒼白 肢端發(fā)涼 心率增快 毛細血管再充盈時間延長 主要反應氧的輸送不足和循環(huán)系統(tǒng)的代償反應，不是單純的心輸出量不足，不能以血壓是否降低來衡量休克有無,臨床表現(xiàn)（續(xù)）,皮膚顏色蒼白或青灰， 肢斷發(fā)涼，上肢達肘部，下肢達膝部 再充盈時間延長，足跟部5s,前臂內(nèi)側3s 股動脈博動減弱或消失 心音低鈍，心率160或60次/分 反應低下，嗜睡，激惹， 抑制，肌張力低下等 血壓下降，脈壓差變小 尿量減少,新生兒休克評分,皮膚循環(huán)：正常5s,溫度：發(fā)涼為至肘膝關節(jié)以下；發(fā)冷為至肘膝關節(jié)以上,輕度為5分，中度為6-8分；

11、重度為9-10分,需要考慮的問題,有無休克癥狀？ 測定血壓的方法： 袖帶寬？有創(chuàng)監(jiān)測波形？ 尿量？ 有無窒息病史？ 分娩時母親有無出血？ 臍帶結扎時間？,實驗室檢查,血常規(guī)分類：Hct？WBC？PLT？ 凝血全套：DIC？ 血糖、電解質和鈣：有無代謝性疾病 細菌培養(yǎng) 動脈血氣？有無窒息，酸中毒，缺氧等 Kleihauer-Betke 試驗：,影像學檢查,胸腹x線檢查：心臟？肺？氣漏？ 顱腦超聲：顱內(nèi)出血？ 心電圖：心律失常？ 超聲心動圖：心肌功能？CHD？ 中心靜脈壓測定： 正常值；4-6mmHg,新生兒休克的治療,病因治療 擴容 糾酸 血管活性藥物 呼吸支持 糾正其它影響心肌收縮功能的因素,

12、治療,快速評估休克的原因 病史：窒息？失血（產(chǎn)前或產(chǎn)后）藥物 產(chǎn)傷 體檢 X線：氣漏？心影？縮小：容量減少，增大，CHD 中心靜脈壓：6mmHg,CHD 不能確定病因的： 經(jīng)驗性治療：擴容：10ml/kg, NS 有效，繼續(xù)擴容 無效：血管活性藥物 必要時給予呼吸支持 糾正代謝性酸中毒,第一個小時的治療目標 (I),維持氧合和通氣功能，循環(huán)功能，心率正常 治療目標: 毛細血管充盈時間; 肢體溫暖; 尿量 1 mL/kg/h; 神經(jīng)狀態(tài)正常 監(jiān)測血糖和血鈣,第一個小時的治療目標(II),氣道和呼吸: 插管指征 呼吸功; 呼吸性酸中毒 (pCO2 60 mmHg, pH 7.25); 低氧血癥 (

13、pO2/FiO2 200); 精神狀態(tài). 循環(huán): 兩條外周靜脈通路, 必要時切開. 如果給予血管收縮藥物 建立中心靜脈置管. 液體: 重復給予擴容， 20 mL/kg.有時需要 200 mL/kg ，密切注意肺部羅音，奔馬律，肝臟大小和 呼吸功. 血管活性藥物: 多巴胺為首選. 如果休克不能糾正:冷休克應用腎上腺素 ( 兒茶酚胺抵抗; 中樞神經(jīng)異常). * 腎上腺功能不全 = 總皮質醇 18 mg/dL. 劑量 1-2 mg/kg,穩(wěn)定期治療目標,目的: 維持正常灌注; 正常血壓; SaO2 90%; 心臟指數(shù) 6.0 L/min/m2. 血流動力學支持 ： 可能需要數(shù)天. 影響因素如下: 低

14、心輸出量和高阻力 可以給予硝普鈉 或加用 激素; 也可以應用米力農(nóng) 高輸出量和低阻. 去甲腎上腺素 或加用激素. 低輸出量和低阻 腎上腺素 或加用激素. 難治性休克 氣胸, 心包填塞, 甲狀腺功能低下, 繼續(xù)失血或體液丟失. 考慮 ECMO,擴容,快速輸入階段 20ml/kg, 生理鹽水、1:1等張液、血漿 1小時內(nèi)輸入 繼續(xù)輸液階段 40-60ml/kg, 4-6h,速度10ml/kg/h，1/2張液 維持輸液階段 1/31/4張，6ml/kg/h 通常休克糾正后4h應排尿。如無尿或少尿可給予速尿1mg/kg 最好根據(jù)CVP檢測調(diào)整輸液量。,糾酸,根據(jù)血氣BE值進行糾酸 BEX 體重X 0.

15、6 首劑給予半量 無血氣分析情況下 5% SB 2ml/kg 是比較安全的 維持pH值在7.25以上即可 注意高鈉血癥和高滲透壓,低血容量休克治療,擴容：晶體液或膠體液，保證足夠的組織灌注 可由尿量， 中樞神經(jīng)功能判斷。 最好測定中心靜脈壓：4-6mmHg 失血導致的低血容量先給予膠體液或晶體液 隨后根據(jù)血球壓積決定成分輸血,低血容量休克,Hct50%:血漿，白蛋白，新鮮冰凍血漿，如果存在凝血功能異常新鮮冰凍血漿最好。 Hct：40-50%：濃縮紅細胞或血漿等均可,敗血癥性休克,細菌培養(yǎng)： 血培養(yǎng)，CSF培養(yǎng)，其它分泌物培養(yǎng) 尿培養(yǎng)：生后24小時以后做 經(jīng)驗性抗生素治療 擴容和血管活性藥物的應

16、用 激素應用指征： 難于糾正的低血壓， 納絡酮： 0.1mg/kg,可以5min 重復一次 IV 美藍 ：對擴容，血管活性藥物，激素無效者可以應用 1mg/kg，持續(xù)1h以上，必要時可應用2次,心源性休克,病因治療 氣漏， 心律失常，代謝性原因 窒息等。 提高心輸出量：血管活性藥物的應用 多巴胺為首選，無效時可用多巴酚丁胺 必要時應用腎上腺素或異丙腎上腺素,其它原因導致的休克,神經(jīng)源性休克：擴容，血管活性藥物 藥物導致的休克：去除藥物，擴容 內(nèi)分泌功能紊亂 腎上腺出血：擴容， 輸血，皮質激素 先天性腎上腺增生：皮質激素,其它治療,維持足夠的通氣和換氣功能 凝血功能異常的處理 腎功能衰竭的處理

17、電解質紊亂的處理 維持血糖水平 營養(yǎng),總結,快速識別休克代償期，心率增快是是最早期的癥狀，低血壓是較遲發(fā)生的癥狀，且大多數(shù)是不可逆的 快速建立靜脈通路 快速補足血容量，切記存在繼續(xù)丟失的可能 快速糾正酸中毒 快速糾正電解質紊亂和糖代謝紊亂. 對上述處理沒有反應，考慮不同類型的休克可能 應考慮可能的鑒別診斷,新生兒休克血管活性藥物的 應用,多巴胺 多巴酚丁胺 腎上腺素 去甲腎上腺素 磷酸二酯酶 III 抑制劑 (米力農(nóng), 氨力農(nóng)) 氫化考的松 或地塞米松,低血容量休克,Blood Pressure (mm Hg),Blood Volume (mL/kg),Wright et al, Arch D

18、is Child; 1994,Bauer et al, Arch Dis Child; 1993,Barr et al, J Pediatr; 1977,Mean BP,Mean BP,Systolic BP,Blood Volume (mL/kg),Blood Volume (mL/kg),早產(chǎn)兒血壓和血容量的關系,Mean Blood Pressure (mm Hg),Time (hours),MAP x FiO2 (cm H2O),Time (hours),2 8 24 48,2 8 24 48,5% 白蛋白 (n=32) 59% 需要升高血壓藥物 生理鹽水 (n=31) 58% 需要升

19、高血壓藥物,So et al, Arch Dis Child; 1997,平均血壓 (mm Hg),MAP x FiO2 (cm H2O),低血壓早產(chǎn)兒晶體液和膠體液輸注比較,低血壓新生兒晶體液和膠體液輸注比較,Oca et al, J Perinatol; 23:473; 2003,早產(chǎn)兒 足月兒,*,*,Blood Pressure,血管張力調(diào)節(jié)異常 (伴或不伴心肌功能異常),多巴胺,腎上腺素樣, 多巴胺樣 加壓素樣 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,

20、PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,苯腎上腺素 + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,多巴胺的作用機制,Dopamine Dose (g/kg/min),Maximal Effect (%),DA1 b1 a,DA1 receptor = 增加腎血流量 b1 receptor =

21、 增加心輸出量 a receptor = 升高血壓,DOrio et al, Arch Int Physiol Biochim; 1986,健康人應用多巴胺的效應,Seri et al, Eur J Pediatr; 1984,新生兒休克多巴胺治療后血壓的變化,Heart Rate Dose-response Curve in Hypotensive Preterm Neonates,Systolic and Diastolic Blood Pressure Dose-response Curves in Hypotensive Preterm Neonates,0 2 4 8 (g/kg/m

22、in),0 2 4 8 (g/kg/min),*,Mean Blood Pressure Middle Cerebral Artery (MCA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index),Seri et al, J Pediatr, 1998,(23/23) (23/23),多巴胺 (2.5-15 g/kg/min) 對收縮壓和 MCA 搏動指數(shù)的影響,Control Dopamine Control Dopamine,Seri et al, Pediatr Res; 1993,多巴胺對低血壓新生兒MCA阻力指數(shù)的影響,*,Mean Blood Pressure

23、 Renal Artery (RA) PI (mm Hg) (PI = Pulsatility Index),Seri et al, J Pediatr, 1998,(a),多巴胺 (2.5-15 g/kg/min)對血壓和腎動脈PI的影響,(23/23) (23/23),*,(b),Control Dopamine Control Dopamine, 0.5 g/kg/min,多巴胺受體, 4-8 g/kg/min, 腎、腸、冠狀動脈舒張 腎小球濾過率增加 直接腎小管效應 正性肌力作用 內(nèi)分泌效應, 2-4 g/kg/min,* Without adrenoreceptor down-reg

24、ulation,Alpha 受體, 血管收縮 正性肌力 代謝效應,Beta 受體, 正性肌力 (直接和間接) Positive chronotropy 外周血管擴張 代謝效應,早產(chǎn)兒多巴胺的劑量依賴效應*,多巴胺,-1%,+35%,+2%,+34%,* = P 0.05 vs Dopamine,(Osborn et al J Pediatr 2002 140:183),*,*,* = P 0.05 vs Dopamine,全身血流降低的治療 (多巴胺和多巴酚丁胺),腎上腺素,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1

25、 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0 0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressi

26、n 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,腎上腺素的作用機制,腎上腺素聯(lián)合應用多巴胺/多巴酚丁胺的效應,N=11,*,Mean Blood Pressure,DA/DB,* = P0.05 vs Control,N=11,Urine Output,mm Hg,mL/kg/hour,*,*,DA/DB + EPI (6 h),* = P0.05 vs Control,DA(DB),DA/DB +

27、 EPI (1 h),DA/DB + EPI (6 h),Tan, Evans, Seri; Pediatr Res; 1999,心肌功能異常,多巴酚丁胺,Adrenergic, Dopaminergic and Vasopressin Receptors 1/2 b2 a1 b1/2 DA1/DA2 V1a Vascular Vascular Cardiac Cardiac Vascular/Cardiac Vascular,PDE-III Inhibitors 0 0 0 0 0 0 PDE-V Inhibitors 0 0 0 0 0 0,Phenylephrine + 0 + 0 0

28、0 Norepinephrine + 0/+ + + 0 0 Epinephrine + + + + 0 0 Dopamine+ + + + + + 0 Dobutamine+ +/0 + + + 0 0 Isuprenaline 0 + + + 0 0 Vasopressin 0 0 0 0 0 +,* = DOBs efficacy is independent of affinity for ARs * = DA also has serotoninergic actions on the periphery,多巴酚丁胺作用機制,Mean Blood Pressure (mm Hg),Control Control,(Greenough and Emery, 1993),Dopamine Dobutamine,*,*,* = P0.05 vs Control = P0.05 vs Dobutamine,n = 20,n = 20,5 (5-10) g/kg/min 10 (5-15) g/kg/min,Gestational Age = 27 (23-33) Weeks,治療低血壓 (多巴胺和多巴酚丁胺),Control Dopamine Dob